医疗事故的构成要件

二、医疗事故的构成要件

医疗事故的构成要件是指构成医疗事故所应当具备的条件。作为行政法规的《条例》规定医疗事故的行政处理与民事赔偿两方面的内容，因此，讨论医疗事故的构成要件，实际上就是对医疗事故行政责任与民事责任构成要件的界定，二者的构成要件方式存在差异。

行政责任构成要件:首先要判断某项具体行政行为是否合法妥当。

其判断标准是，主体、内容及程序是否合法，是否超越职权或滥用职权等方面的内容。不符合上述标准，即使没有造成损害结果，只要是行政行为程序不合法或内容欠妥或超越滥用职权等一项发生，该具体行政行为就是违法的，可依法被撤销，或被宣布无效，而相关行为人或机关将依法承担行政责任。

民事责任构成要件:学界主要有三种观点，即“三要件说”、“四要件说”和“五要件说”。三要件说认为，民事责任构成要件包括行为主体、侵害事实、因果关系。四要件说认为，其构成要件包括违法行为、损害后果、违法行为与损害后果之间有因果关系、行为人的主观过失。五要件说认为，其构成要件有:严重的不良后果、有违法行为、违法行为与不良结果之间有因果关系、主观上有过失、责任主体为医疗单位。

为准确认定事故，并考虑医疗事故的行政责任及民事责任构成要

件，我们将医疗事故的构成要件概括为五个，分述如下:

(一)主体要件:医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员

1.医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员

主体是指行为的实施者、责任的承担者，故医疗事故的主体可分行为主体与责任主体，医疗事故的责任主体又可分为行政责任主体与民事责任主体。

由于医务人员的诊疗护理行为是医院交付的职务行为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第42条规定:“法人或者其他组织的工作人员因职务行为或者授权行为发生的诉讼，该法人或其他组织为当事人。”第45条规定:“个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的，其雇主是当事人。”《条例》第52条规定:“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”由上可见，医疗事故的民事行为主体和责任主体都是医疗机构。

分析《条例》第55条:“医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门……给予警告……责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员……依法给予行政处分或者纪律处分。……责令暂停6个月以上1年以下执业活动……吊销其执业证书。”第56条:“医疗机构违反本条例的规定……由卫生行政部门责令改正……对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分……”第58条:“医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定……由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书……”可以看出，医疗事故的行政行为主体和责任主体是医疗机构与医务人员。

2.医疗事故主体是取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构及取得国家认定资格的医疗专业技术人员

所谓医疗机构，是指按照国务院1994年2月26日发布的《医疗机构管理条例》规定，经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的机构。

所谓医务人员，是指完成卫生领域的课程，经过考核和卫生行政部门批准或承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。在我国，根据国家卫生部的有关规定，医务人员按其业务性质可分为四类:第一，医疗防疫人员(包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员);第二，药剂人员(包括中药、西药技术人员);第三，护理人员(包括护师、护士、护理员);第四，其他技术人员(包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员)⁽⁷⁾。另外还应包括与医疗单位形成实际雇佣关系的人员，这一点已为行政立法确认，卫生部1988年5月10日《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中指出:“……因医疗护理工作是群体性活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。”

属于上述范围的医务人员，在正常工作时间、医疗机构规定的工作场所、本人工作职责范围内，从事诊疗护理工作时造成患者人身损害的事故，才能构成医疗事故。⁽⁸⁾也正如《条例》中所说:“医疗事故发生在医疗活动中”，即依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。

非医疗机构及未取得执业资格的医务人员，在诊疗护理患者过程中造成患者损害的不良后果的，则不属于《条例》规定的事故，不能依《条例》规定处理。

例如吴××非法施行分娩术案。湖南省茶陵县某卫生院退休医生吴××，在未取得《医疗机构执业许可证》和《执业医师证书》的情况下，从事非法行医活动，利用自家房屋非法接生20余起。2005年4月24日在自己家里为产妇颜××施行分娩术中，滥用缩宫素导致产妇产后大出血，母子双亡。茶陵县公安局已对其实行刑事拘留。⁽⁹⁾

(二)行为的违法性要件:医疗机构及其医务人员有违法行为

“违法性”主要是指在诊疗护理过程中，违反国家法律法规的规定。在这里，法律应当作广义的理解，即既包括宪法、法律、法规，也包括卫生行政管理部门和医疗机构制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程，如医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。在实践中，这些制度或者规程可以是成文的，也可以是约定俗成并得以普遍遵循的习惯。

违法行为的表现形式多种多样，从违背法律的特征上加以概括，可分为作为和不作为两种基本形式。

所谓作为是指行为人以积极的外部动作去实施法律禁止的对社会具有危害性的行为。

不作为是指法律要求人们在某种情况下必须做某种行为，而负有这种义务的人不履行义务的行为。就医疗事故而言，是指医务人员应该按规章制度的规定实施某种治疗、护理职责而消极地不去实施的行为。例如，某医院接诊一胸部刺伤的病人，按常规应给予包扎、止血，甚至采取输血、抢救生命等急救措施，但医务人员却未给予任何处理，以本院无胸外科为由，强令危重的病人转至很远的医院，结果病人死于转院途中。这种对病人不诊治、不尽职责的行为就是不作为的违反规章制度的行为，即不作为形式的违法行为。应该指出的是，法律所要求的具体义务不包括一般的道德义务。例如医生甲在旅游度假时，遇一心脏病突发病人，甲能够进行心脏按摩等徒手复苏而未予抢救，这仅属于道德上未尽义务，不构成法律上的不作为的违法行为。再假如，甲系旅游团的随团保健医生，病人是旅游团人员，在病人心脏病突发时，甲能救而不救，就是不作为的违法行为，因为甲此时负有特定的法律义务。

医疗机构及其医务人员违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗护理规范与常规的行为既可以是作为，也可以是不作为。

医疗机构及其医务人员在医疗活动中因不作为而造成患者人身损害的，有下列情形:

(1)凡属临床各科诊治范围的急、危、重患者，业经确诊或可以确诊，医务人员借故推诿、拒收拒治;或虽因某种条件所限，接诊医生对患者未做任何检查和处理，便不负责任的转科、转院，以致延误、丧失有效抢救时机而造成患者人身损害的。

(2)值班医生擅离职守;或因工作粗心大意，不仔细检查患者，病史了解不清，草率从事;或因患者病情急剧恶化，医生接到通知后无故不诊治或处理，延误抢救时机，造成患者人身损害的。

(3)属于急、危、重患者，虽非本科急诊范围，按当时条件及医师的技术水平，可以也应该积极进行抢救，可及时请其他科室进行会诊或治疗，本来可以避免造成不良后果的，却因推诿、不负责任延误、丧失有效抢救时机而造成患者人身损害的。

(三)损害后果要件:造成了患者人身损害

《条例》第4条规定:“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。”按照《条例》的规定，违反法律、行政法规、规章、规范、常规，就构成过失，因此造成患者明显人身损害，就构成医疗事故。这个“医疗事故”定义，将原来《办法》规定的“损害后果的严重性”取消了。有明显损害结果，有过失，有因果关系，就构成医疗事故。这就把民法侵权责任的构成要件全部包括在内，与民法通则关于侵权责任构成要件的规定统一起来。

人身损害，既包括对患者肉体的损害也包括对患者精神的损害。但是，无论是原来的《办法》和《医疗事故分级标准(试行草案)》，还是新的《条例》和《医疗事故分级标准(试行)》，医疗事故造成患者的“人身损害后果”，至今一直被限定在患者的生命健康权的损害上，不涉及对其他权利的侵害，这使得实践中侵犯患者知情权、隐私权等精神性人身权的损害，难以被纳入医疗事故的范畴。

在实践中，认定“损害后果”时应注意以下两个方面:一是该损害结果必须客观存在，而非主观臆断的、虚构的;二是在评定损害程度时，必须坚持实事求是的科学态度，对于损害事实进行具体分析和研究。

(四)医疗过失要件:医疗机构及其医务人员主观上具有过失

1.医疗过失行为的判定

过失，是行为人实施某种行为时的一种主观心理状态，即行为人应当预见自己的行为可能发生一定危害结果，因疏忽大意而没有预见，或已经预见而轻信能够避免的一种心理态度。过失表现了医疗机构及其医务人员对患者应负注意义务的疏忽和懈怠。⁽¹⁰⁾医疗机构和医护人员承担的职责是为患者解除病痛治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务。这是一种最高的注意义务，要求行为人在行为的时候极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。违反之，就构成过失。与其并列，另一种心理状态是故意。但在医疗事故中是排斥故意的，如果医生在实施诊疗行为时故意造成患者的死亡、残疾等不良后果，那么就已构成故意杀人或故意伤害，而非医疗事故了。⁽¹¹⁾

如何判定医疗过失，学术界对此存在三种观点:第一，个人标准说(主观说):主张应以行为人实际认识能力大小为标准来判断有无过失。第二，客观说:应该以社会普通人员通常的平均的认识能力来确定行为人的认识能力，能否预见和避免不良后果应看行为人是否发挥了普通人的注意能力和注意水平。第三，结合说:认为应贯彻主客观相结合的原则，把人的主观能力与外在的认识条件结合起来综合分析，只有两者兼备，才可以认为有注意义务。

我们认为，医务人员是专业技术人员，都评定了相应的职称，在承认医务人员由其技术职务所决定的认识能力水平大致相同，而相同职务者认识能力又难以整齐划一的前提下，应遵循发展的、动态的思路来最终确定医务人员的认识能力，因此把第二种观点即客观说作为判断标准更具合理性。但这里所说的“以社会普通人员通常的认识能力”为标准，是依照技术职称评定标准、临床医学水平、医院级别，结合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，来确定一个客观标准，以此判定是否有过失。

由此，构成医疗过失行为必须同时具备以下几项条件:

第一，行为人有法定(或约定)的注意义务，源于行为人的技术职务与岗位责任制。

第二，行为人具有履行相应的技术职称并就职于特定的医疗岗位，从事医疗活动就可以推定其具有履行注意义务的能力，不论其是否实际具有此种能力，这是对行为人能力的内在要求。

第三，行为人在客观上能够履行注意义务——这是对医疗过失行为的外在限制，因为在许多情况下，如果患者不配合医疗，急诊医疗时客观条件所限或不可抗拒力等因素存在时，必然影响行为人能力的发挥和注意义务的实现，此时医疗活动出了问题就不应属于医疗过失行为。以急诊医疗为例，由于医疗的判断时间急促，对患者的病情及病状无法做详细的询问、检查、诊断，故不能要求医生与平常时期的注意能力一样;但这并非有意减轻医疗的注意义务，而是以相同的注意程度作为判断标准，不过在因紧急情况而无法注意时免除一方责任的承担。

第四，行为人没有履行注意义务——表现为疏忽大意或过于自信，而未能履行其应履行的注意义务。

2.医疗过失行为的表现形式

在医疗事故中，医疗机构及医务人员的过失包括以下两种情况:

(1)疏忽大意的过失

指在诊疗护理工作中，根据职务和岗位责任要求，医疗机构及医务人员应当预见到和可以预见自己的行为可能造成对患者的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到;或对于危害患者生命、健康的不当行为，应当做到有效防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生的心理态度。

(2)过于自信的过失

指医疗机构及医务人员已经预见到自己的诊疗护理行为可能使患者产生不良后果，但轻信凭借自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断和行为上的失误，以致发生这种不良后果的心理态度。构成这种过失也需要具备两个条件:(1)医务人员对于不良后果的产生有预见，即已经预见到这种不良后果产生的可能性;(2)医务人员轻信能够避免不良后果的产生，以致产生这种后果。

3.医疗过失行为的实践表现

第一，医疗机构的过失主要表现为下列一些情形:

(1)医疗机构管理混乱、规章制度不健全;医疗设备陈旧、缺乏维护;(2)基本医疗护理条件差;(3)对疑难病症未认真组织会诊、草率结论等。

第二，医务人员的过失主要表现为下列一些情形:

(1)误诊，可能由于疏忽大意或过于自信所致，有时，医务人员技术水平不高也是导致误诊的因素。(2)不负责任，违反规程。(3)对病史采集、患者检查处理漫不经心，草率马虎。(4)擅离职守，延误诊治或抢救。(5)遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干。(6)擅自做无指征或有禁忌症的手术和检查等。(7)不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重患者推诿、拒治。

(五)因果关系要件:即医疗机构及其医务人员的过失行为与患者遭受的损害之间具有因果关系

根据《条例》第2条的规定，患者发生的人身损害必须是失误的医疗行为作用的结果，但不要求一定是直接因果关系。

在医疗过程中，医疗机构及其医务人员是否对所发生的患者明显人身损害后果负责，必须查明人身损害是否由其过失行为所致，只有查明人身损害与其过失行为之间有因果关系，医疗机构及其医务人员才承担相应的法律责任。这种因果关系之所以成为确定医疗事故的必要条件之一，是因为过失行为不一定引起人身损害的发生。同时，人身损害的发生也不是由医疗机构及其医务人员的过失行为一种原因引起，既有一因一果，也有多因一果和一因多果。在后一种情况下，尤其是多因一果情况下，确定因果关系的具体情况就显得极为重要。因此，对几个原因造成一个结果的，就需要正确把握几个原因对人身损害的发生所起的作用，哪个原因起了主要作用，哪个原因起了次要作用，只有对这种因果关系判断正确，才能保证正确认定医疗事故，进而保证法律责任的正确确定。

通常而言，在医疗事故中，对于医方行为与病人的明显不良后果之间是否存在因果关系并且该医疗行为是否违法行为，结合法律理论与医疗事故实践中的因果关系，我们将医疗事故因果关系的表现形式归纳如下:

1.一因一果，即一个损害事实是由一个违法行为所造成。

2.一因多果，一个违法行为导致两个以上的损害结果。这里的两个以上的损害结果，可以是两个以上受害者同时受到损害，也可以是一个受害者受到两个以上损害。

3.多因一果，即一个损害事实是由多个违法行为所造成。如多个医方的行为共同导致一个损害结果的发生;医方的行为与患者及家属的行为共同导致一个损害结果的发生;第三人的行为与医方行为共同导致一个损害结果的发生;客观原因与医方违法行为结合导致损害结果的发生，这里的客观原因包括患者病情自然转归的情形;复合型的多因一果，上述各种情况结合在一起导致一个损害结果的发生。

4.多因多果，即多个违法行为共同造成多个损害结果发生。⁽¹²⁾

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这一司法解释的规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。实行因果关系推定和过错推定，意味着受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系，同时也不必证明医院一方的过错。

上述五项要件，必须同时具备，才能构成医疗事故，缺少其中任何一项条件，均不属于医疗事故。