医疗事故中双方签订的赔偿协议的效力如何

40.医疗事故中双方签订的赔偿协议的效力如何?

——高某诉某卫生院医疗事故侵权赔偿纠纷案

→案情简介

原告:高某

被告:某中心卫生院(简称某卫生院)

2004年11月20日，高某到某卫生院诊治，诊断为:右肾多发结石，左输尿管中段结石，双肾重度积水。次日，某卫生院为高某做左输尿管切开取石、右肾探查术。术中医生认为高某右肾巨大、完全无功能，遂切除右肾，术后16小时高某无尿，某卫生院将高某转入某省人民医院抢救治疗。2004年12月24日，高某、某卫生院就高某的治疗和赔偿问题签订了一份协议书，双方约定:签订协议之日以前高某在某人民医院的全部住院费由某卫生院承担，之后的治疗费由高某承担，某卫生院一次性赔偿高某146 000元;某卫生院付清上述款项后不再承担其他赔偿责任，高某收到款项后不得再要求某卫生院承担其他赔偿责任，高某对某卫生院的其他民事权利自愿放弃。之后，高某一直在某省人民医院门诊进行血液透析治疗，从2005年2月12日开始至2005年6月4日止门诊花费15 898.30元。高某的伤情经四川华西法医学鉴定中心鉴定，其结论为:高某劳动能力完全丧失，需要长期透析治疗维持生命，每年血液透析所需医疗费约60 000元人民币;高某目前存在部分护理依赖，血液透析时需一人护理。2005年4月27日，经某卫生院申请，成都医学会进行了医疗事故鉴定，并出具医鉴［2005］011号医疗事故鉴定书，该鉴定载明:某卫生院在高某术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，导致高某术后肾功能衰竭、尿毒症的后果;某卫生院违反了诊疗常规，医疗行为存在过失，与高某的损害存在因果关系。其鉴定结论为:本次事故属于二级甲等医疗事故，某卫生院承担主要责任。

原告高某诉称:高某因为原发肾病到某卫生院诊疗，某卫生院违反诊疗常规在高某术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，导致高某术后肾功能衰竭、尿毒症的后果，请求:确认双方签订的协议书无效;判令某卫生院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、精神损害抚慰金共计3 915 711.53元;判令案件诉讼费由某卫生院承担。

被告某卫生院辩称:高某的诉讼请求缺乏事实依据，不符合法律规定。双方签订的处理事故的协议书是在平等自愿的基础上签订的，是各自真实的意思表示，协议主体、内容、形式均符合国务院《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，该协议是合法有效的，并且协议内容已经得到全面履行。因此，高某的诉讼请求应当予以驳回。

→审理结果

法院审理认为，双方于2004年12月24日签订的协议书中约定的某卫生院不承担高某继续治疗等费用的条款违反法律规定，应属无效条款。高某因为原发肾病到某卫生院诊疗，某卫生院违反诊疗常规在高某术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，导致高某术后肾功能衰竭、尿毒症的后果，某卫生院的医疗行为与高某的损害结果存在因果关系，其医疗行为存在过失，应该承担损害赔偿的主要责任。

据此，该院判决如下:一、高某与某卫生院签订的协议中某卫生院不承担高某续医费的约定无效;二、本判决生效之日起十日内某卫生院向高某支付医疗事故赔偿费用35 985.69元;三、从2006年起每年的6月上旬之内，某卫生院向高某支付下一年度的续医费42 000元，2005年度的续医费42 000元在本判决生效之日起十日内向高某支付;四、驳回高某其余的诉讼请求。

→法理评析

本案争议的焦点主要有以下几点:(1)医疗事故的双方当事人约定一方一次性给付受害方赔偿费用后就不再承担其他赔偿责任的协议，是否可以产生合同的效力?(2)医疗损害责任的构成要件有哪些?(3)医疗损害责任中的赔偿数额如何确定?现依据我国《合同法》、《侵权责任法》等法律规定予以分析。

1.医疗事故的双方当事人约定一方一次性给付受害方赔偿费用后就不再承担其他赔偿责任的协议，不产生合同的效力

根据我国《合同法》第53条第1款的规定，合同约定造成对方人身伤害的免责条款无效。双方于2004年12月24日签订的协议书中约定有某卫生院不承担高某继续治疗等费用的条款，该条款违反法律规定，应属无效条款。

2.医疗损害责任的构成要件

医疗损害责任，主要是指医疗单位和医务人员违反法律、法规、规章规定，出现诊疗护理过失，侵害患者的生命、健康权利，从而对受害人负损害赔偿的责任。医疗损害责任应当具备如下构成要件:

(1)医疗行为违法。医疗损害责任中所指违法医疗行为是医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中违反医疗管理法律、法规、规章制度和治疗护理规范常规的行为，侵害行为分作为和不作为。作为——指医疗机构及其医务人员有明显违反规章制度、诊疗护理常规的失职行为或技术过失而给病人造成伤害。不作为——相对作为而言，是指行为人有义务实施而且能够实施某种行为，而其以消极态度不去实施自己应当履行的义务的行为。

(2)损害的事实。医疗损害责任中的损害事实，是指由于医疗机构及其医务人员不当的医疗措施，造成患者生命健康等权益明显的损害，即造成患者死亡、伤残、组织器官损伤、导致功能障碍等不良后果的客观事实。表现在:其一，因侵害患者生命权致死者近亲属财产权益的损害。其二，医务人员医疗过失的侵害行为侵害了患者健康权，致使患者治疗时间的不合理延长，从而导致受害人财产利益的损失，受害人因医治伤害，恢复健康需要支出费用，以及因健康受损而导致其他财产损失，如误工费、护理费或需要转院治疗的差旅费、住宿费、营养费等。其三，对患者及其近亲属的精神损害，因医疗过失致使患者伤残或死亡，或者侵犯患者隐私，都可致患者及其近亲属遭受精神损害。

(3)违法行为与损害事实之间有因果关系。医疗机构及其医务人员的违法医疗行为与患者或者其近亲属的损害事实之间有因果关系。由于医疗机构及其医务人员在诊治护理过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，因过失造成患者人身损害，二者之间有法律上的原因与结果的关系。

(4)有主观上的过错。过错是行为人对自己的行为引起的危害结果所抱的心理态度，民法上讲的过错包括故意和过失，但医疗损害责任中的过错主要是指过失。这里需要特别注意的是，依据现行《侵权责任法》的规定，对于医疗机构的过错，原则上应当由受害人承担举证责任;但根据《侵权责任法》第58条的规定，在下列三种情形，对于医疗机构的过错实行过错推定规则:①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;③伪造、篡改或者销毁病历资料。《侵权责任法》的上述规定改变了该法实行前在医疗损害责任中全部实行过错推定的规定。

本案例中，某卫生院在高某术前存在双侧肾损害以及临床检查资料不完整的情况下，行右肾切除术，该行为违反了诊疗常规，属于典型的以积极的作为方式导致的医疗损害责任。此外，某卫生院违反了诊疗常规的医疗过失行为，导致高某术后肾功能衰竭、尿毒症等后果，经四川华西法医学鉴定中心鉴定，结论为:高某劳动能力完全丧失，需要长期透析治疗维持生命。该医疗损害对原告高某及其家人所造成的损失显而易见。因此，被告某卫生院已经构成医疗损害侵权责任，应当对病人高某承担损害赔偿责任。

3.医疗损害责任中赔偿数额的确定

对于医疗损害赔偿责任，在《侵权责任法》颁布实行前，因区分为医疗事故责任和医疗过错责任而分别适用《医疗事故处理条例》和《民法通则》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》两个方面的规定，因此形成了二元化的医疗损害赔偿责任制度，而医疗过错责任的赔偿标准明显高于医疗事故责任的赔偿标准，从而导致医疗损害赔偿责任制度的混乱。而《侵权责任法》的颁布实施，结束了上述制度的混乱状况，不再区分医疗事故责任与医疗过错责任，而是统一为医疗损害责任。这样，医疗损害责任的赔偿不应当单独制定标准，而应当实行统一的人身损害赔偿标准。

此外，患者通常认为，只要构成医疗损害，医疗机构就应当对医疗损害后果承担全部责任。实际情况并非如此。在医疗损害赔偿案件中，还是以医疗机构承担主要责任、次要责任或者轻微责任的居多。出现这种情况的原因，是因为医疗活动本身具有复杂性，造成患者人身损害的因果关系既有一因一果的简单情形，也有一因多果、多因一果，甚至是多因多果的复杂情形。患者在医疗活动中受到人身损害并非只是因医疗过错行为直接造成，还会受到医疗风险、患者原有疾病、医疗技术手段以及环境等相关因素的影响。因此，在具体确定医疗机构的赔偿份额时，应区分医疗过错行为与其他因素对医疗损害后果所起的作用。科学合理地界定医疗过错行为在医疗事故损害后果中的责任程度，有利于保护医患双方的合法权益。

本案中，经申请，成都医学会的鉴定结论为:本次事故属于二级甲等医疗事故，某卫生院承担主要责任。因此，法院判决某卫生院承担高某损害70%的赔偿责任，高某由于存在原发疾病应自行承担损害30%的责任合法合理。

→法条点击

《中华人民共和国侵权责任法》(2009年12月26日)

第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第六十条　患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任:

(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;

(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。