双边援助计划的实施

尽管在2003年1月小布什总统就宣布了PEPFAR计划，但直到2004 年1月23日，美国国会才拨出了第一笔总数为3.5亿美元的款项。到6月，第二笔5.15亿美元的款项也宣布到位，标志着这一计划的全面展开。^[106]从提出这一计划到真正实施，经过了一年多的筹备阶段。为此，包括美国国内媒体在内，有许多人质疑美国政府的行动过于缓慢。但这一计划的总负责人，全球艾滋病问题协调员托拜厄斯则认为，项目进展已经相当迅速了，“真正的拦路石是这些国家中缺乏必要的公共卫生体系：没有足够的基础设施，没有足够的医护人员，我们做的第一件事是要在启动项目前让这些资源到位。”^[107]

尽管从广义上说，PEPFAR计划包括了美国这一时期所有的艾滋病议题上的对外援助计划，但其最重要的组成部分仍然是针对15个“重点关注国家”的合作项目。第一批宣布的14个国家内，艾滋病病毒的感染人数就接近全世界感染人数的一半，而为了“增强这一计划的代表性”，国会要求政府在非洲与加勒比海地区之外增加一个“重点关注国家”。2004年6月，小布什政府宣布越南成为第十五个PEPFAR计划的重点援助对象。

在PEPFAR计划开展的头两年内，在该项目名下申请资金、开展项目的机构主要有三个：隶属于美国对外援助署的儿童生存与健康基金（Child Survival and Health Grant Program）、隶属于美国国务院的全球艾滋病问题倡议（Global AIDS Initiative）以及隶属于卫生与人类服务部的疾病控制中心开展的全球艾滋病项目（Global AIDS Program）。^[108]全球艾滋病问题倡议是PEPFAR计划的主体，其项目主要集中于上面提及的15个“重点关注国家”，而其他两个项目则基本用于维持原有的双边援助以及海外研究计划。但是，自2006财政年度开始，儿童生存与健康基金的预算份额也一并划入了全球艾滋病问题倡议，这使得PEPFAR计划的政策制定与执行集中由国务院负责，因为疾病控制中心的计划本来占据的份额就很小。^[109]

总体上看，PEPFAR计划的实施始终围绕着服务美国国家安全的目标展开。首先，其援助重点仍然是非洲国家，这与美国在这一阶段根据艾滋病问题造成安全威胁的分布状况而确定的焦点关注地区是一致的。从2004年到2008年，所有非洲国家的受援金额都有显著的提升，而加勒比海地区国家的金额则增长缓慢，而且在圭亚那出现了下降的趋势。越南尽管是唯一被选中的亚洲国家，但其国内艾滋病毒感染者的绝对人数仍然相对较少，分配到的援助金额也仅占总数的很小一部分。（见图4.2）

图4．2　PEPFAR计划若干重点关注国家受援金额

资料来源：PEPFAR：“PEPFAR Country Profile，”http://www.pepfar.gov/press/countries/profiles/index.htm。

其次，美国将所谓的“伙伴关系”（partnership）作为这一时期开展援助项目的基础，并根据这一原则挑选具体的合作对象。在PEPFAR计划的实施中，美国认为非政府组织，而非当地政府能够更好地帮助美国实现这一“转型外交”的目标。根据托拜厄斯在国会的作证，美国选择“伙伴”的标准并不在于组织的性质，而是基于它们实际的效能。美国选择的援助接受组织“已经开始运作，拥有可以得到证实的项目运行记录，有能力迅速扩展它们的行动并在短期内出现效果”。^[110]而且，根据法案的规定，用于援助孤儿与弱势儿童群体的资金中，必须有50%通过非政府组织提供。根据这种标准分配资金的结果是，美国75%的援助都是通过非政府组织实施的，直接交付政府的援助物资，反而只占很小的一部分。^[111]以美国与博茨瓦纳的合作为例，直接从美国政府机构接受资金、与其具有直接契约关系的“主要伙伴”就多达37个，其中大多数是博茨瓦纳当地的非政府组织，包括宗教团体、企业以及大学的研究机构等等。

再次，对美国而言，通过援助计划的实施，为这些国家的人民带去希望，并培育他们对美国的好感乃重要的国家安全利益，因而也是PEPFAR计划的目标之一。项目执行者特别注意将PEPFAR计划与其他国家与国际组织正在进行的类似计划区分开来。在受援国当地的诊所中，美国援助的药物与其他援助者提供的药物分开放置，甚至连病人使用的病历颜色也与众不同。^[112]这些象征性的做法都是为了突出美国的特殊地位，让受援者将接受到的好处与美国及其所代表的价值理念联系起来。

作为一个全面的、综合性的艾滋病防治项目，PEPFAR计划得到了国会切实的拨款支持，在计划实施的五年中，拨款额度逐年上升，由最初的23亿美元增加到2008年的45亿美元。尽管最初的设想是5年中投入150亿美元，但到2008年时，累计投入已达188亿美元。^[113]由于拥有较为充沛的资源投入，从为遏制发展中国家艾滋病流行而采取的具体措施来看，PEPFAR计划可谓成绩斐然。

第一，这一项目改变了美国过去重预防而轻治疗的政策倾向，并证明了在发展中国家为艾滋病毒感染者提供药物、监督服用是完全可能的。在美国援助计划启动之前，非洲地区仅仅有5万人在接受抗逆转录病毒药物疗法。而在PEPFAR计划下，到2008年，这一地区接收药物治疗的艾滋病毒感染者人数增加了210万。并且，用于这部分计划的资金达到了全部拨款的48.4%。^[114]当然，美国的治疗项目并非简单地追求规模的扩大。为了提供高质量的治疗服务、保证效果，美国还培训了大量的医护人员，并援建病毒检测实验室，以便及时地检测病毒的发展趋势，有的放矢地制定治疗计划，保证疗效。^[115]美国的这一措施改变了过去接受治疗的艾滋病毒感染者大多集中在发达国家的局面，使得发展中国家的艾滋病流行可能成为对社会的负面影响相对缓和的“慢性疾病”。而对于接受药物治疗的个人而言，也是意义重大的。他们得到了维持生命所必需的药物，有些人因此恢复了工作能力，并能够为所在的社区提供一定的艾滋病预防咨询与宣传服务。^[116]但是，与此同时必须注意到，210万的数字与当地艾滋病毒感染者的总数仍然是相去甚远的。

第二，美国继续强调预防的重要性，将其视作PEPFAR计划的根基（bedrock），因为唯有防止艾滋病毒感染率的继续攀升，人类社会才有可能战胜这一疾病。在预防项目中，美国兼顾了艾滋病毒传播的三种途径：母婴、性以及血液。母婴途径是发展中国家儿童感染艾滋病的主要途径，据联合国艾滋病规划署估计，14岁以下的儿童有90%是通过这一途径感染上病毒的。PEPFAR计划推行了产前预诊与发放阻断传播的药物相结合的预防战略。到2008年，PEPFAR总计为1 600万妇女提供了相关服务，为其中120万人提供了预防药物，据估计防止了237 000例新增感染。^[117]而在预防性行为传播艾滋病方面，除了宣传所谓的“ABC战略”外，PEPFAR计划还注重改变非洲一些地区的观念与行为方式，特别是加强女性在社会与文化中的地位。马克·戴布尔（Mark R.Dybul）在国会作证时举例道，非洲一些部落中有“马萨战士”（Massai warriors）的传统，男孩子在十三四岁的时候成为“战士”，然后集中在一起并被教唆出去欺辱妇女。美国进行的干预项目就是要告诉他们，真正的男子汉与真正的战士，是应该节欲并尊重妇女的，而且，这种观念实际上是存在于他们的部族文化之中的。^[118]与此同时，美国也帮助当地医院加强保证血液安全的措施与程序，降低在医疗过程中因为输血而感染艾滋病毒的可能性。此外，由于越南是唯一以毒品注射为艾滋病毒主要传播途径的重点关注国家，美国第一次派出了隶属于卫生部的“药物滥用与精神健康服务局”（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，SAMHSA）的专家，针对越南的具体情况制定了以海洛因注射者为主要目标群体的艾滋病预防计划。^[119]

第三，PEPFAR计划还包括了为艾滋病毒感染者以及受到艾滋病传播影响的人提供人道主义关怀。出于对艾滋病所造成的孤儿问题的忧虑，美国将保障这部分人的基本生活需求，并将为他们进行教育和职业培训放在了关怀项目的首位。具体的项目类别涵盖面相当广泛，包括提供食物、住所、医疗保健等。此外，美国还为这些儿童提供社会交往技巧的培训，进行心理辅导，力求为他们营造一个健康的、充满希望的环境。在美国的支持下，南非的电视节目“芝麻街”特意创造了一个新的人物角色——5岁的艾滋孤儿卡米（Kami），他同时也是一个艾滋病毒的感染者。卡米经常造访医院与关怀中心，鼓励那里的孩子们“从此以后快乐地生活”。^[120]2008年，美国关怀项目的覆盖人数已经达到了570万。这一计划还注重关怀项目与预防、治疗项目之间的关联。例如，美国认为，有效的关怀项目能够鼓励更多的人进行艾滋病毒的自愿检测，而通过为当地提供清洁的饮用水，则能够防止其他常见传染病对艾滋病毒感染者的侵袭，从而让他们保持健康的状态以延缓必须服用药物的阶段的到来。^[121]

应当看到，美国的针对15个重点关注国家的艾滋病防治计划对于遏制这些国家的艾滋病传播起到了一定的作用。尤其是在海地与科特迪瓦这样面临着国内政治动荡的国家，美国的PEPFAR计划可以说是当地为数不多的关注艾滋病问题的国际援助项目中最重要的一个。通过为这些国家培训医护人员、建设公共卫生基础设施，美国增强了它们应对艾滋病传播的能力，从长期来看将有助于发展中国家遏制艾滋病传播。如表4.1显示的那样，在PEPFAR计划实施的5年中，绝大多数重点关注国家的艾滋病传播率均未继续攀升，在一些非洲国家中，还出现了下降的趋势。

表4．1　PEPFAR计划重点关注国家中成年人艾滋病毒流行率趋势（2004—2007）　（单位：%）

资料来源：UNAIDS，“Adult HIV Prevalence percent by country，1990—2007，”http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2008/20080813＿gr08＿prev1549＿1990＿2007＿en.xls。

小布什政府对于PEPFAR计划可以说是相当自豪的。2008年，在联合国大会关于艾滋病问题的高级别会议上，继托拜厄斯之后担任美国全球艾滋病问题协调员的马克·戴布尔称这一计划开启了发展援助的新时代，其作出的承诺是“自马歇尔计划以来所未见的”。^[122]小布什总统本人也将这一计划与马歇尔计划、柏林空投、和平队计划相提并论，认为它们均体现了美国为自由奉献、为人类服务的悠久传统。^[123]他还赞誉这一计划实施五年后的结果是“令人振奋”的，是“有史以来为了对抗一种疾病、由一个国家所作出的最大规模的承诺”，并为此“感谢美国人民的慷慨”。^[124]

2007年5月，小布什恳请国会对PEPFAR计划重新授权，再延长5年，并将总计的预算金额翻一倍，使其达到300亿美元。2008年，在总统任期的最后一年，小布什再次提出了这一要求。他说，“有些人称它（PEPFAR计划）是了不起的成功，但我认为这仅仅是一个好的开始”。^[125]2月15日开始，小布什进行了总统任期内第二次对非洲国家的出访，艾滋病仍然是他关注的重点议题之一。在卢旺达与坦桑尼亚，小布什访问了PEPFAR计划中援建的医院，并讨论了这一项目如何为非洲人民带去希望。可以说，这是一次对国会重新授权PEPFAR计划的“远距离游说”。3月7日，国会开始就新的法案进行讨论。参议院外交委员会成员约瑟夫·拜登（Joseph Biden）在介绍新法案的声明中，充分肯定了PEPFAR计划已经取得的成绩，称“即便是我们之中最乐观的人也未曾预想到如此引人注目的结果”。但与此同时，他又强调美国必需作出更大的努力，因为，在与艾滋病的战争中，“疾病仍处于上风”。^[126]国会最终讨论的结果超出了政府的预期。通过批准《2008年美国领导抗击艾滋病、疟疾与肺结核重新授权法案》（United States Global Leadership against HIV/AIDS，Tuberculosis，and Malaria Reauthorization Act of 2008），国会将PEPFAR计划延长至2013年，并将总预算提高到了480亿美元。

通过以上叙述可以看到，美国的双边计划开展得是比较顺利的。从2004年到2008年，美国援助的规模不断扩大，并形成了包括预防、治疗、关怀在内的系统的艾滋病应对战略。而且，通过国会的重新授权，这一双边战略得到了延续，力度也进一步增强了。