陈马环医案

余某，男，58岁。

患者因右第一跖趾关节及手指多个关节反复疼痛8年，于1989年6月13日就诊。1984年曾因多个关节疼痛发作，在广州某医院确诊为痛风性关节炎（当时血尿酸880μmol／L），曾服别嘌呤醇、秋水仙碱等治疗，因胃肠道反应明显和转氨酶升高而自动停药。现症见指趾关节疼痛，且右侧第一拇指关节稍外翻变畸，局部轻压痛，无灼热感，困倦疲乏，胃纳可，二便正常，舌淡、苔白腻，脉滑。查血尿酸694μmol／L，血沉30mm／1h，肝功能及转氨酶均正常。证属脾虚挟湿、痰浊阻滞，流注关节。治以益气健脾，泄浊化瘀，方选防己黄芪汤加味。处方：防己、白术、赤芍、泽兰各15g，黄芪25g，炙甘草10g，土茯苓50g，川萆薢、蚕砂各30g，全蝎7g。每天1剂，连服5剂，自觉精神好转，守方进服2月，复查血尿酸310μmol／L，血沉8mm／1h，随后每月间歇服前方10剂，调治3个月以巩固疗效。患者经3年追踪，不定期复查血尿酸、血沉均正常，并间断服前方调理，病情稳定，未再发作。

解析：《金匮要略·痉湿暍病》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”。原文所论述为风湿兼气虚的证治。防己黄芪汤能益气健脾，化湿和营，用于风湿兼表虚者。本案脉证属脾虚挟湿，病位在关节，而其治与《金匮》防己黄芪汤证相类，故以此方加味。加赤芍、泽兰等诸般利湿活血之品，一则祛除湿邪，一则“治风先治血”，待血行顺畅，风湿之邪亦随之自灭也。

【总评】

痛风在中医学类似“痹证”、“历节”、“痛风”等病证。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”。《金匮翼》说：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。《丹溪心法》谓：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”。故痛风的发生主要由于两个方面：外因为感受风寒水湿，寒湿之邪侵入皮肉筋骨和关节，或郁久而化热；内因为平素过食肥甘厚味，或饮酒无制，脾胃运化失常，湿热内生。痛风常见以下证型：湿热蕴结型；瘀热阻滞型；痰浊阻滞型；肝肾阴虚型和脾肾阳虚型。痛风辨治必须遵循其病因病机和病变规律，认清标本缓急，分期辨治，方可奏效。发作期，往往湿浊瘀滞较甚，以标急为主，治当利湿化瘀泄浊，通络止痛治其标；痛风缓解期当从脾主运化，肾主气化入手，以调理脾肾功能为主，佐以化瘀泄浊，“盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也”。

以上病案中，案1与案2属于湿热之邪阻络，前者湿热互结，治宜清热利湿，活血通络；后者湿浊毒邪内郁化热，宜通经活血，疏散邪滞，降火清热。案3与案4属于虚证，前者肝脾两虚，湿热痹阻，痰瘀互结，治宜清热通络，祛风除湿兼顾调补肝脾；后者为肾气亏虚，温化功能失司，从肾论治，宜先补肾化气为主，湿去肿消，则疼痛自除。案5乃脾虚挟湿，流注关节，治宜健脾化湿，佐以和营。

以上经方都能治疗痛风，白虎加桂枝汤和桂枝芍药知母汤均可袪风除湿清热，治疗热痹，前者兼散表寒，适于风湿郁久化热，复感风寒湿邪，寒从热化，内外合邪，热多寒少者；后者适用于热痹初起或风寒湿侵入日久化热伤阴者。当归芍药散调肝脾，行气血，祛湿浊，适于肝脾两虚、湿浊痹阻，痰瘀互结者。肾气丸温阳散寒，化气利水，适于肾阳气虚，水气不化，湿浊下注，关节肿痛者。防己黄芪汤益气健脾，化湿和营，用于风湿在表而兼表虚者，凡脾虚挟湿之证亦可随证变化应用。