什么是昏迷

第5章　常见致命性急症

第一节　胸　　痛

1.什么是胸痛

胸痛一般是由于胸部疾病引起，能引起胸痛的疾病非常多，大多数都属于非常危急的病种，例如气胸、急性心肌梗死、主动脉夹层等，需要立即得到医生的救治，延迟将会危及生命。

2.胸痛的常见病因有哪些

（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。

（2）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。306医院急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性，其余均为男性，90%病人有高血压病。

（3）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。

（4）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜等都可以引起胸痛。

（5）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中反流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。

（6）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。

（7）胸壁组织的疾病：在构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨及分布在胸廓的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛；反之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。

（8）膈下脏器的疾病：膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃、十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。

（9）功能性胸痛：在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。

3.肺部疾患引起胸痛的有哪些

（1）肺炎：肺炎除胸痛症状外，还表现为发热、咳嗽、咳痰。胸痛在深吸气和咳嗽时加重。

（2）胸腔积液：少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧。随胸腔积液增多，胸闷气急加剧，大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。患者肺部听诊患侧呼吸音低或消失、叩诊呈浊音，结合胸部X线片、B超可明确诊断。

（3）肺栓塞：肺栓塞危及生命，栓子常来源于盆腔或下肢，如血栓破裂，沿血液循环进入肺动脉或其分支使该血管供血的部分肺脏供血中断，肺梗死引起胸膜刺激症状，造成的胸痛类似胸膜炎，肺栓塞可造成骤然胸痛和气短。

（4）气胸：常突然发生胸痛，多局限于患侧，呈针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部放射，可伴不同程度胸闷、呼吸困难，其程度与患者发生气胸前后的肺基础疾病及肺储备功能状况、发生速度、肺压缩程度和气胸类型有关。胸痛在吸气时加重。结合胸部X线片可鉴别。

（5）纵隔肿瘤：肿瘤良性、瘤体不大时多无症状，胸部X线片检查可发现，瘤体增大时压迫邻近器官可出现胸痛、胸闷、气短等。侵及肺时可有咳嗽咳痰，喉返神经受累可有声音嘶哑，气管受压可有吸气困难为主的喘鸣，食管受压可有下咽困难。胸部X线片、MRI、血管造影、超声可辅助诊断。

4.消化道疾病引起胸痛的有哪些

（1）反流性食管炎：典型症状为胃灼热、反流。胃酸反流到食管，会引起上腹部或者胸骨周围不适，并在饭后或卧位时出现疼痛，这种疼痛可被抗酸剂所缓解。

（2）食管失弛缓综合征：本病表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。若再经食管吞钡X线检查，发现具有本病的典型征象，就可作出诊断。本病的胸痛为吞咽所诱发。鉴别不难。

（3）食管裂孔疝：可完全无症状，部分患者有胸骨后痛和反胃等表现，应根据上腹部或胸骨疼痛发作的时间、与进食及体位的关系、有无放射等判断。主要靠X线检查确诊，常规胸部透视及胸部X线片注意心脏后方或心影两侧有无含气的囊腔及气液平面，吞钡检查时注意有无膈上疝囊和疝囊内出现胃黏膜影，并观察膈上食管胃环的出现。

（4）消化性溃疡：溃疡可由大量饮酒、长期使用NSAIDs、止痛药如布洛芬和萘普生引起。服用阿司匹林时要提醒患者是否出现疼痛。溃疡有时无明确病因，但一般由于进食而诱发，并常被抗酸药所缓解。

5.神经肌肉疾病引起胸痛的有哪些

（1）肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

（2）神经病变：神经病变包括病毒感染（尤以带状疱疹）、外伤或神经受压迫，通常源于神经病变的胸痛发生会相当急速，局限于肋间部位，呈现烧灼、刀割或针刺的感觉，而且常会因遇冷、咳嗽以及深呼吸而加重。体格检查时可沿着发炎神经发现压痛感，在带状疱疹时，皮肤表面可能出现疱疹。

（3）肌肉病变：肌肉病变包括拉伤、外伤、血肿、肌肉发炎等，通常源于肌肉病变的胸痛会因咳嗽、胸廓或者上臂的运动诱发痛感或使疼痛加剧，体格检查时可压触到疼痛的部位。

（4）骨骼病变：包括骨折、外伤、骨髓炎或肿瘤等，通常源于骨骼病变的胸痛会极为严重持久，且会局限于病处。

6.精神性疾病引起胸痛的有哪些

此种胸痛多发生在较年轻的病人，尤其是中年女性。患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛经常与运动无关（非运动当时）、休息也无法使疼痛减轻，胸痛可能会继续数小时或整天都在胸痛，而且病人除了胸痛之外还经常会感到心悸、呼吸不畅感、胸口沉闷、胸口压迫感、眩晕及四肢异常感等不舒服的症状。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不是疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。此类病人多呈焦虑、抑郁或紧张状，就诊时极力要求医师相信其胸部疼痛是源于心脏。

7.发生胸痛，如何紧急处理

对急性胸痛病人，应尽快到医院急诊室就诊，以快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；如果一时不能确诊，应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。

如果既往有冠心病史，特别是疼痛伴有出汗，应该立即服用速效救心丸或硝酸甘油，静卧，不要搬动，拨打120急救电话。

第二节　心　　慌

1.什么是心慌

心慌就是心悸，就是患者自觉心跳或伴心前区不适感，是由心动过速、过慢、心律不齐引起的。心悸是一个常见的症状，一般认为与心脏活动过度有关。健康人在情绪波动、精神紧张、受到惊吓、体育锻炼、重体力劳动、大量吸烟、过量饮酒、喝浓茶等常可发生心悸。引起病理性心悸的原因有心脏病、甲状腺功能亢进、发热、严重贫血、急性出血等。另外，神经衰弱和心脏神经官能症患者也经常出现心悸。

2.引起心慌的心律失常都有哪些

（1）期前收缩：又称早搏，分为房性、交界性和室性期前收缩三种，是临床上引起心悸最常见的原因。正常人中有相当一部分存在期前收缩，常在情绪激动、劳累、消化不良、过度吸烟、饮酒及饮用大量刺激性饮料后诱发，常以心悸而就诊，心电图检查有时不易发现，动态心电图检查有助于诊断。器质性心脏病患者较易出现期前收缩，多发生于运动后，且较多表现为频发期前收缩，如频发室性期前收缩形成二联律、三联律，或出现多源性及多形性期前收缩。

（2）心动过速：心动过速中常见的为阵发性心动过速，其特点为突然发作、突然中止，可持续数秒至数天不等，心律一般为规则的、快速的，心率常在16～22/min。发作可由情绪激动、饱餐、疲劳等因素引起，亦可无明显诱因。其症状轻重与发作时心室率的快慢及持续时间的长短、原发病的严重程度有关，轻者仅表现为心悸，重者还可出现烦躁、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。

阵发性心动过速包括室上性和室性两种。前者常见于无器质性心脏病者，用压迫眼球或颈动脉窦的方法可使其中止发作；而后者多见于器质性心脏病患者，且上述方法无效，但明确的诊断有赖于心电图检查。

另外，快速型心房颤动也较为常见，多发生于器质性心脏病的基础上。患者主要表现为明显的心悸，可发生心力衰竭，听诊心律极不规则，第一心音强弱不一，脉搏短绌。心电图表现为窦性P波消失，代之以形态不一、频率不等的细小的锯齿波，心室率极不规则。

（3）心动过缓：当心率过慢时也可以出现心悸，如病态窦房综合征和高度房室传导阻滞，诊断主要依靠心电图检查。

3.还有哪些可以引起心慌的疾病

（1）发热：当患者体内存在某种致病菌感染时，随着体温的升高，心率往往也相应增快，此时患者可出现心悸乏力等症状，但随着感染的控制及体温的回落，心悸可慢慢消失。这类心悸的出现并不代表心脏的异常，心电图检查除心率较快外，并无其他异常。

（2）贫血：各种原因所致的贫血，若红细胞数目＜3×109/L、血红蛋白在7g/L以下时，均可出现心悸。查体可见患者面色苍白，呈贫血貌，心率增快，心音增强，心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，亦可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。实验室检查示红细胞、血红蛋白明显降低。

（3）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进的患者由于基础代谢率增高和交感神经功能亢进，常常出现心率加快、心搏增强，且期前收缩和心房颤动也易出现，因而患者常感心悸，许多患者往往以心悸而就诊。体格检查可发现患者有突眼征、甲状腺肿大，有震颤和杂音，第一心音亢进及心动过速等，本病诊断即可成立。另外，临床上还有一部分患者甲状腺功能亢进的症状和体征均不明显，而仅表现为反复发作的心动过速和心房颤动，此时应进一步测定患者血清甲状腺素或基础代谢率，以免漏诊。

（4）低血糖症：低血糖症中大多数为功能性，女性多见，少部分为糖尿病患者应用大量胰岛素后。患者表现为面色苍白、心悸、多汗、烦躁等，查体发现心率增快、血压偏低，此时抽血测定血糖低于正常，进食后很快症状消失。本病常反复发作，每次持续15～20min，多发生于餐后2～4h。诊断根据典型的症状，结合血糖测定及进食或静脉注射葡萄糖后很快恢复而确诊。

（5）嗜铬细胞瘤：本病主要临床表现为阵发性或持续性血压升高，收缩压往往很高，常达26.6～4kPa（2～3mmHg），发作时突然出现头痛、心悸、恶心、呕吐、大汗、四肢冰冷等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外。表现为阵发性高血压者，一般能早期想到本病的可能，如为持续性血压升高者，须注意和原发性高血压相鉴别。若有恶寒、多汗、心悸、心动过速、烦躁、消瘦、直立性低血压等表现时，尤其是发生于儿童和青年人时，更应考虑到本病，可进一步测定血、尿儿茶酚胺，必要时可进行肾上腺CT扫描以协助诊断。

（6）器质性心脏病：各种器质性心脏病，如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病及某些先天性心脏病等疾病的患者，在出现心脏扩大、心力衰竭之后，均可出现心悸。

（7）心脏神经官能症：心脏神经官能症也叫做心血管神经官能症、神经性血循环衰弱症、焦虑性神经官能症等，是以心血管、呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征。患者无论从临床上还是病理上均无器质性病变，属于功能性病变，但往往临床症状较多。本病多发生于青年女性，年龄在20～40岁，常有心悸、胸闷、呼吸困难、心前区针刺样疼痛，以及头疼、失眠、注意力不集中、紧张、四肢麻木等多种表现。体格检查可见心率增快、呼吸加快、心音有力，有时可有脉压增大、水冲脉、枪击音等表现。心电图检查可见窦性心动过速、过早搏动或非特异性ST段及T波的变化。X线检查无异常发现。

本病是临床上引起心悸的常见原因之一，由于心电图上有时可出现类似心肌缺血的变化，易误诊为病毒性心肌炎和冠状动脉粥样硬化性心脏病。简单的鉴别诊断方法为普萘洛尔试验，阳性者支持本病的诊断。另外，病毒性心肌炎患者发病前2～4周有一个明显的上呼吸道感染病史，发病4周内血清病毒抗体滴度往往增高4倍以上，心内膜活检可发现心肌的炎性改变；而冠状动脉粥样硬化性心脏病患者一般年龄较大，多在5岁以上，心前区疼痛呈压榨样，或为压迫感，持续时间多在15min之内，合服硝酸甘油可缓解。

4.有心悸的表现是不是都需要急诊就医

不是所有的心悸都需要就医，它可以是正常的生理变化，如运动时，情绪激动时，吸烟，过度劳累，饮酒后，冷热刺激等都可以导致心悸，但可以在较短的时间内恢复，可以不需急诊治疗。

5.哪种情况下的心悸必须急诊就医治疗

短时间内心悸不能改善和（或）反复发作的心悸，尤其有高血压，糖尿病，冠心病等慢性基础性疾病的患者，如出现心悸症状，最好及早就医治疗。

6.出现心悸后家庭应如何面对

首先卧床休息，稳定情绪，家中有氧气的可以予吸氧治疗，同时检测自己的血压，脉搏等，如症状不缓解，应及时呼叫急救系统尽早转到医院治疗。

第三节　昏　　迷

1.什么是昏迷

昏迷是最严重的意识障碍，即意识完全丧失，系由于弥漫性大脑皮质或脑干网状结构的损害或功能抑制所致。临床表现为意识丧失，运动、感觉和反射障碍，各种刺激不能唤醒。意识障碍依其程度分为意识模糊、嗜睡、昏睡及昏迷。病人脑功能全部丧失而处于自主神经状态时称不可逆昏迷（植物状态）。

2.昏迷产生的常见病因

昏迷产生的原因多种多样，可归纳为颅内和颅外（感染与非感染）两大类，弥漫性和局限性两个类型，并有急性、慢性之分。

（1）颅内感染性疾患

①弥漫性：各种病毒性脑炎、细菌性脑膜炎。

②局限性：幕上、幕下脑脓肿，脑结核球，脑寄生虫囊肿，肉芽肿等占位病变晚期。

（2）颅内非感染性疾患

①弥漫性：脑水肿、癫痫持续状态。

②局限性：颅内肿瘤、产伤、颅内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成。

（3）颅外感染性疾患：全身性感染（如败血症、中毒性菌痢）所致中毒性脑病。

（4）颅外非感染性疾患：食物、药物、农药、毒鼠药或酒精中毒，休克，心肺骤停，心力衰竭，心源性脑缺血综合征，窒息，溺水，溺粪，一氧化碳中毒，肺性脑病，水、电解质紊乱，如水中毒，血管升压素不适当分泌综合征（ISADH），低钠血症，高钠血症，酸中毒，代谢性脑病，日射病，高血压脑病，中枢神经白血病，癌肿脑转移等。

3.引起昏迷的疾病

（1）感染中毒性脑病：在严重急性传染病（如百日咳、白喉、伤寒、菌痢、疟疾等）和感染性疾病（如肺炎、败血症等）的极期和恢复早期。

（2）肝性脑病：重型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝坏死、药物性肝损害以及肝脂肪变性等所致肝衰竭，经常出现肝性脑病。

（3）肾性脑病：急性肾衰竭和尿毒症时，由于代谢障碍，易发生氮质血症，钠水潴留，低钠血症，低氯血症，低钙血症，高钾、镁、磷血症，代谢性酸中毒以及肾性高血压。临床有脑水肿、脑病表现，呼吸呈氨臭味。

（4）肺性脑病：肺部疾患肺心病时可因缺氧、二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，致出现脑水肿、颅内高压表现，晚期发生昏迷、肌阵挛、扑翼样震颤。

（5）低血糖昏迷：脑组织内仅储有2g葡萄糖，葡萄糖是脑组织获能的主要来源，主要来自血糖。当血糖降至2.8mmol/L（50mg/dl）以下时，开始出现意识障碍，当低至1mmol/L（18mg/dl）以下时，脑功能完全丧失，甚至造成不可逆脑损害。

（6）高血压脑病：当血压迅速升至160～180mmHg以上，脑血管自动调节失控，不能维持内稳态，致脑血流量和颅内压增加，继发脑水肿，形成高血压脑病。病人出现视力障碍（如视力模糊、暂时失明）、惊厥、昏迷及其他颅内高压表现。

（7）急性酒精中毒：早期常有言语增多、喜怒无常、行为异常等兴奋症状，但亦可无。小脑受累可有步态蹒跚、共济失调。后期病人进入昏睡期，呼吸变慢，面色由红转白，皮肤冷湿，口唇发绀，呕吐，瞳孔扩大。严重者体温和血压下降，大小便失禁，并可出现肺水肿和深昏迷，最后可因延髓麻痹，中枢性呼吸循环衰竭致死或遗留后遗症。

（8）颅脑损伤：颅脑创伤可使颅内出血、形成血肿，并常于2～3d引起继发性脑水肿，因而引起急性颅内占位表现和颅内高压，易脑疝致死。有的病人可以显示为脑震荡症状，脑震荡为暂时性广泛性脑组织的功能性障碍，而无明显器质性病变。受伤后迅速出现短暂（＜30min）轻度意识障碍，甚至昏迷，同时还可有面色苍白，冷汗、肌肉松弛、生理反射暂时消失等“脑性休克”表现；但无神经定位体征，脑脊液正常，不含红细胞。伤后神志逐渐清醒，上述症状也随之消失，但有近事逆行性遗忘。少数年长儿可有一段时间的头晕、头痛、心悸、耳鸣、多汗、失眠、记忆力减退、情绪不稳等自主神经功能紊乱症状，一般称为头伤后综合征或头伤后神经症。

（9）脑出血：原发性高血压，脑创伤、产伤、窒息、出血凝血性疾病等，均可发生脑实质内出血。有资料显示：相当一部分的高血压患者死于脑出血。

（10）心源性昏迷：多见于急性心肌梗死、恶性心律失常、心脏破裂、心包填塞等。

4.发生昏迷后的紧急处理

立即在通风环境中放平患者，迅速拨打120急救电话，等待期间注意观察病人呼吸频率、节律，注意有无脉搏、大汗，肢体是否抽搐，是否有便失禁。注意搜集第一手资料，以便提供给到达现场的医生，便于快速诊断清楚发病原因。如果没有呼吸，应立即开始心肺复苏，直到医生到达。

第四节　黑晕厥

1.什么是黑矇晕厥

没有任何原因而突然发生的眼前发黑，或短暂的意识丧失，摔倒在地，称为黑矇晕厥。这种情况多数是心源性所致，且多数是恶性心律失常，当然，也不能除外其他原因，如脑源性。

2.黑矇晕厥的原因

心源性和脑源性较为常见，亦可见于颈动脉窦敏感，颈椎病。

3.心源性黑矇晕厥的情况有哪些

突然发生的心律失常，较常见的原因有室性心动过速、室性纤维颤动、心率过缓。

4.神经系统性的晕厥黑矇的情况

如短暂性脑缺血发作（因为脑血管突然发生短暂的闭塞，导致了脑血供停止）。

第五节　眩　　晕

1.什么是眩晕

眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感，称为旋转性眩晕或真性眩晕；若病人只有头晕、头重脚轻，摇晃浮沉感，而无旋转感，则称为假性眩晕。正常人体经常处于运动之中，保持身体的平衡需要健全的神经调控。处界的感觉刺激传入小脑和皮质下中枢，产生不自主的协调反射；感觉刺激还可由皮层下中枢上传至大脑皮质，使人体能有意识地保持平衡。视觉感受系统、肌肉关节的本体感受系统和前庭感受系统是人体平衡调控反射的三个主要传入路径，合称为“平衡三联”。无论是平衡三联的反射路径障碍，还是小脑及皮层下中枢病变，以及大脑皮质的功能紊乱，都可引起人体平衡失调及产生眩晕，而内耳前庭系统病变则是产生眩晕的主要原因。由于平衡三联还通过网状结构与脑干中的内脏运动中枢有联系，因而在眩晕时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、心动过缓和血压降低等一系列内脏神经反应的症状。

2.引起眩晕的常见病因

由于内耳前庭系统疾病是产生眩晕的主要原因，所以眩晕在分类上分为前庭系统眩晕和非前庭系统眩晕两大类；前者进一步分为周围性前庭眩晕和中枢性前庭眩晕。常见的各种眩晕特点如下：

（1）耳源性眩晕：系指前庭迷路感受异常引起的眩晕。当发生迷路积水（梅尼埃综合征）、晕动病（晕舟车病）、迷路炎、迷路出血或中毒、前庭神经炎或损害，中耳感染等都可引起体位平衡障碍，发生眩晕。由于前庭核通过内侧束与动眼神经核之间有密切联系，因此，当前庭器受到病理性刺激时，常发生眼球震颤。耳源性眩晕的主要表现为发作性眩晕、听力减退及耳鸣，重症常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激现象，可发生水平性或水平兼旋转性眼球震颤。一次发作的时间较短，病人常感物体旋转或自身旋转，行走中可出现偏斜或倾倒，发作中神志清醒。

（2）中毒性眩晕：常见耳毒性药物有链霉素、卡那霉素、新霉素、异烟肼、奎宁、水杨酸类药、有机磷、汞、铝、乙醇、烟草等中毒。主要损害内耳听神经末梢，前庭器官中毒引起眩晕，如耳蜗神经亦受损则发生双侧感音性耳鸣。

（3）颈性眩晕（椎动脉压迫综合征）：大多由于颈椎肥大性骨质增生引起，造成脑基底动脉供血不足。眩晕发作常与头颈转动有关。固定患者头部，使其身体左、右转动，可立即诱发眩晕，常伴有复视、火花或暂时性视野短缺。如进行X线检查，则显示颈椎有骨质增生。

（4）小脑疾病：可见于蚓部下端及小叶小结部肿瘤和小脑后下动脉血栓形成。多表现为平衡失调，轻度眩晕、醉酒样步态，眼球震颤常不明显。小脑后下动脉血栓形成常骤然发生严重的眩晕，上、下肢共济失调，多无神志不清，可有眼球震颤、言语不清及吞咽困难。

（5）大脑疾病：如癫痫发作的眩晕先兆、偏头痛发作、脑血管硬化和脑瘤的颅内高压等。此类眩晕常根据其原发病进行诊断。

（6）眼源性眩晕：如眼肌麻痹产生复视，注意快速行驶的车辆或站立于悬崖等，引起头晕眼花及眩晕。

（7）自主神经官能症：头晕、眼花、耳鸣、恶心、心慌、失眠、多梦等各式各样的神经衰弱症状，头晕不是真正的眩晕。

3.有哪些常见疾病可以引起眩晕

（1）原发性高血压：高血压所致的眩晕多数是由于情绪变化、精神紧张或受精神刺激等因素的影响，使血压产生波动而引起的。也有的是滥用降压药，使血压突然大幅下降，发生眩晕。

（2）低血压症：低血压眩晕也是非常多见的，特别是年轻人，容易反复发作。姿势性低血压眩晕则多见于中老年人，在起立或起床时突然眩晕，旋即消失，再做同样动作时又觉眩晕。

（3）动脉硬化症：动脉硬化造成脑血栓附着可诱发脑缺血发作。这种脑缺血如果来自颈内动脉，就可出现浮动性眩晕和眼前发黑。

（4）脑瘤：发生在中枢前庭系的小脑、脑干易发生旋转性眩晕。脑瘤引起的眩晕一方面是由于颅内压增高，另一方面则是由于脑瘤的压迫而致血液循环障碍，使前庭神经核区及其通路直接或间接受损而造成眩晕。

（5）脑血栓：轻度的脑血栓可引起眩晕。这是因为动脉硬化造成动脉管腔内膜病变出现狭窄后，其远端部分仍可通过自动调节，使血管阻力减低，并建立侧支循环而维持“正常”的血流量，暂时不使脑血栓形成。但是患者仍可出现头晕或眩晕，一侧肢体麻木或无力等症状。

（6）贫血：贫血容易引起脑缺氧而出现眩晕，恶性贫血眩晕尤为明显，患者可因中枢神经系统缺氧，导致神经系统的器质性变化。因此，患者的运动或位置感及下肢震动感均可丧失，眩晕加重。

（7）甲状腺功能减退：本病患者血压低、心脏输出血量减少、血流迟缓而致前庭系缺氧出现眩晕。此外，新陈代谢较低，血中乳酸聚集波及内耳，也可引起眩晕。

（8）运动不足：有些人平时缺乏锻炼、心肺功能较弱，如果突然剧烈运动，可出现头晕。运动时间过长，体内营养物质耗损过多，血糖浓度降低，或者剧烈运动时，呼吸加快体内氧气供应不足也易产生眩晕。

（9）内耳疾病：耳源性眩晕常见者有梅尼埃综合征，迷路炎、前庭神经炎等。

4.发生眩晕时的紧急处理

（1）对于梅尼埃病，急性发作期应卧床休息。东莨菪碱0.6mg口服或肌注，4～6h/次，可以减轻胃肠道症状；倍他司汀4～8mg，每日3次，能改善内耳血液循环，对解除迷路积水有作用；美克洛嗪25mg，每日3～4次，可抑制前庭系统，减轻症状，地西泮2～5mg口服，6～8h/次，以解除焦虑。发作次数频繁，症状严重，药物治疗无效者可考虑手术破坏迷路或切断前庭神经。

（2）对于其他类型的眩晕，在医生指导下进行病因治疗以及对症治疗。同时，患者应保持心情舒畅；消除患者紧张情绪及顾虑。发作时应卧床休息，室内宜安静，空气要通畅，光线尽量暗些。避免刺激性食物及烟酒，饮食宜少盐。发作间歇期不宜单独外出，以防事故发生。

5.出现眩晕后家庭成员的应对

家庭成员应帮助患者卧床休息，防止患者摔倒，避免呕吐后窒息的发生，必要时呼叫120或999急救系统。

第六节　咯　　血

1.咯血的定义

咯血是指喉部和喉部以下的呼吸道，包括气管、支气管和肺脏的出血，血可与痰混在一起或仅血液，经口腔咯出。咯血要与鼻出血、口腔出血及呕血等相鉴别。

2.引起咯血的常见疾病

主要有：支气管疾病，常见的有支气管扩张、肺癌；肺部疾病，如肺结核、肺炎等；心血管病，如左心衰竭、肺水肿、肺梗死等；血液病，如白血病、血小板减少症等；间质性肺疾病。

（1）支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。

（2）肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲缺乏，痰中带血，肺尖可闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。

（3）支气管肺癌：多见于45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指（趾）。

（4）慢性支气管炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血，咯血常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行停止。

（5）支气管内膜结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，少量咯血，伴低热、盗汗、消瘦。

（6）肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。

（7）肺梗死除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难，咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。

（8）肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指（趾），X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。

（9）支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。

（10）肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。

（11）肺出血-肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。

（12）月经性咯血：常于月经前2～3d咯血，月经期过后停止，并反复发生。

（13）免疫系统疾病引起肺损伤、咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时，需考虑免疫系统疾病可能。

3.发生咯血时的紧急处理

除了应该尽快送患者到医院以外，当医生未到达现场时，患者要安静休息，避免紧张，并适当予止血等对症治疗。咯血量较多时，有条件的应定时测量血压、脉搏、呼吸，尽可能取患侧卧位；鼓励患者轻微咳嗽，将血液及时咯出，以免滞留于呼吸道；须注意患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失等早期窒息症状的发现，做好抢救的准备。大咯血窒息时，应立即足高头低位、拍背做体位引流保持呼吸道畅通；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，尽量倒出积血。

第七节　呕　　血

1.什么是呕血

呕血是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。

2.引起呕血的常见病因

呕血的病因虽多，但主要的三大病因是：①消化性溃疡；②食管或胃底静脉曲张破裂出血；③急性胃黏膜出血。

（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等。食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物（如鱼骨）刺穿主动脉可引起致命的出血。

（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂症、胃动脉硬化等。出血常以十二指肠球部溃疡较重，应激性溃疡、胃癌与胃动脉硬化的出血也较严重。

（3）肝胆道疾病：肝硬化、食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。

（4）胰腺疾病：胰腺癌。

3.发生呕血该怎么紧急处理

（1）绝对卧床休息，取平卧位，或将双下肢抬高30°。

（2）如有剧烈恶心、呕吐时，应进流质饮食；频繁呕吐或食管静脉曲张破裂出血者，可暂禁食。

（3）病人烦躁不安、情绪紧张时，可给予镇静药，如地西泮5～10mg肌内注射或口服，对止血有效。

（4）保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入气管内发生窒息。

（5）口服止血药物，如云南白药0.3～0.6g，每日3次，口服。

第八节　腹　　痛

1.什么是腹痛

急性腹痛病医学上称为急腹症，是一种常见病。它是以急性腹痛为突出表现的需要紧急处理的腹部疾病的总称。腹痛是人体受到环境中有关物理、化学、生物、机械或上述混合因素刺激作用后，所引起的保护性和具有防御反应的信号。腹痛虽可引起病人不同程度的痛苦，但如果没有腹痛这个发生疾病的信号来提醒病人的注意，就不能获得及时和应有的合理的治疗，任凭疾病发展，其后果是不堪设想的。

总的来说，急腹症可分成内科急腹症和外科急腹症两大类，前者一般不需手术处理，而后者大多要用手术来进行治疗。

2.引起腹痛的常见疾病

（1）外科急腹症

①腹腔内器官局限性炎症性疾病：病变首先发生在器官内部，常见的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎和急性输卵管炎等。其临床特点为逐渐起病，由轻到重，由局部向周围扩大。疼痛常开始在上、中腹部，最后固定在病变所在部位，即所谓的转移性腹痛。腹痛固定后，局部具有压痛和肌紧张。病变局限化后，可形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由局限性腹膜炎发展成弥漫性腹膜炎。全身感染症状由轻到重。

②腹腔内器官突然破裂：腹痛突然发生在病变部位，以后可逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局限性或弥漫性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾炎或憩室炎穿孔、肝脓肿穿孔、肠伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外伤性或病理性肝、脾破裂等。感染症状出现早。

③腹内大出血的疾病：常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流产等。发病突然，疼痛开始于病变部位，可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的全身症状不明显。常出现急性出血的全身症状，严重者可发展为出血性休克。

④腹腔内空腔器官的单纯性梗阻：常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛，全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治愈。

⑤腹内器官急性血循环障碍性疾病：本类疾病发病突然或渐进性，呈持续性疼痛，也可伴有阵发性疼痛。常见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血管栓塞或血栓形成所导致的缺血性肠梗阻。患病器官坏死后可出现腹膜刺激征和血便等临床表现。

（2）内科急腹症

①临床特点：腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位。腹痛一般不超过3～6h，或＞6h渐趋好转，或＞72h未见病情恶化。全腹痛、病程长而全身情况无明显恶化。先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛。腹痛喜按，腹部无明显阳性体征。

②腹腔外病变器官的临床表现：呼吸急促，有心、肺等器质性病变体征。腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。

③辅助检查的发现：X线检查发现胸膜、肺、心或心包征象。心电图有明显的改变。B超、CT等可发现有关病变器官的征象。

（3）妇科急腹症

腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会阴部放射，可发展至全腹。腹痛常与月经、阴道出血或分娩等有密切关系。

（4）儿科急腹症

①年龄特征：新生儿或婴儿先天性畸形多见，2岁以内的幼儿肠套叠多见，幼儿、儿童及少年肠道或胆道蛔虫症多见。

②轻的局部病变可引起明显的全身反应。

③顽固性腹胀，反复呕吐，阵发性哭闹。

④有下列情况之一者：出生后2～3d无胎粪排出，新生儿持续性或进行性呕吐，新生儿呕吐伴上腹部或全腹膨胀，婴幼儿阵发性哭闹伴有腹部肿块及血粪。

3.发生腹痛该怎么紧急处理

腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急腹症：腹痛为首发和重要症状，伴消化系统反应和明显的腹部体征者。持续数小时以上的局限性腹痛无缓解征象者。出现持续性腹痛阵发性加重者。腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增高或无下降倾向者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出现异常肠鸣音或停止排粪排气者。伴有血粪或粪性呕吐物者。腹膜刺激明显，有扩大倾向。腹部外伤有下列情况之一者开放性腹部外伤。闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血尿，胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克，胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能，伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤。具有外科急腹症情况的病人，绝大多数需要外科手术处理。当病人在诊断未明确前也忌用强效止痛药。