社区卫生信息系统的功能

13.5　社区卫生信息系统的功能

13.5.1　居民健康档案

1）概念

健康档案是居民一生疾病防治、健康保健的连续、完整、规范、科学的记录。它是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，覆盖各种卫生专业机构，满足居民自身需要和健康管理的健康记录。

健康档案不同于电子病历，电子病历是医疗机构在特定时间（主要是患病期间）对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。但健康档案与电子病历又有联系，电子病历是健康档案的信息来源和重要组成部分，并非全部，而是具有高度目的性的抽取和整合。

2）内容

居民健康档案的内容大致分为四部分。

（1）个人基本信息。①人口信息:包括姓名、性别、出生年月、婚姻、民族、学历、宗教信仰、经济状况等。②健康行为信息:包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、心理特点、就医行为等。

（2）健康问题和诊断治疗信息。这是指对个体的身心健康产生影响的异常信息。这种异常信息可以是疾病诊断，也可以是亚健康症状，甚至是未能合理解释的社会心理、行为方面的问题。

问题按照SOAP方式描述。S（subjective），代表居民的主观信息，如主诉、症状、病史等。O（objective）代表医护人员在治疗过程中获得的居民客观信息，包括体征、实验检查结果等。A（appraise）代表评估，是全科医生对居民疾病或健康问题的评估，包括诊断、预后等。P（project）代表计划，代表全科医生为居民健康问题作的诊断、治疗计划、健康教育等。

（3）身体健康检查信息:是指根据不同对象、不同时期，有计划地对居民个体的健康检查的记录。这些记录不仅是对相应健康状况描述，还有评估小结、处理意见。这类记录最常见的是个人每年的“体检”，还有孕产妇记录、儿童健康记录，儿童计划免疫记录……我们将在下面分别描述。

（4）家庭健康档案是针对社区每一家庭健康状况的记录。包括:①家庭基本信息；②家庭健康评估信息（家庭结构、成员相互关系、生活习惯等）；③家庭主要健康问题信息，特别是家族性遗传性疾病。例如一个具有家族性高血压的家族记录:祖父死于“脑卒中”，父亲死于“脑出血”，姑妈患有高血压，年轻的子女担心患上高血压。

家庭健康档案是个人健康档案在家庭这个横断面上的体现，是个人档案的补充和完善，所以核心仍是个人健康档案。

3）建立与维护

（1）建立:健康档案的建立可以通过两条途径。第一是通过出生证明，主要是针对本社区出生的新生儿；第二是通过入户调查，主要是针对既往出生人口和外来人口及流动人口。

（2）维护

①以社区医院为支点，及时录入和更新居民在本社区发生的健康信息，及时转录、更新社区外的信息。

②结合家庭病床、出诊、随访等，维护较为完善的社区居民健康档案的动态更新。

我国目前的居民健康档案以个人为单位，大都采用二维的形式，即以时间为纵轴，以健康状况或疾病时间为横轴的记录。我国卫生部推荐的三维健康档案（参见第14章）将是更加完善的形式。

13.5.2　社区医疗管理子系统

社区医院医疗管理子系统主要是在社区医院或保健站为居民提供便捷、有效、价格适宜的一线医疗。它的功能与HIS的基本功能相似，是其“简化版”，可参见第6章HIS。当然，它也有自己的特色，例如建立家庭病床、家庭出诊。

13.5.3　社区保健管理子系统

社区保健管理子系统包括许多内容，我们将以儿童保健和妇女保健为代表，予以说明。

1）儿童保健

根据我国2006年发布的《妇幼保健信息系统基本功能规范》，可划分如图13－4的功能模块。图13－5流程图显示了社区医护人员执行这些功能的工作程序。

图13－4　儿童保健子系统功能模块

儿童保健信息系统是以儿童个体为对象，以儿童健康信息为核心，进行信息化的处理。

（1）儿童基本信息采集，建立“儿保档案”，并支持进一步查询、统计、交换。

（2）儿童体检或治疗信息的录入，并可根据相关信息对儿童发育作出评价。如图13－6所示。

图13－5　儿童保健信息系统功能流程图

图13－6　儿童体检信息录入

（3）对社区儿童各方面信息进行综合统计分析，包括母乳喂养、听力、视力、体弱儿人数等各方面的统计分析。图13－7是对一个居民组婴儿（0—6月）母乳喂养、人工喂养和混合喂养的统计分析图，其目的是推行“母乳喂养好”的保健方针。

图13－7　母乳喂养情况示意图

2）妇女保健

根据我国2006年发布的《妇幼保健信息系统基本功能模范》，可划分为如图13－8所示的功能模块。

图13－8　妇女保健子系统功能模块

妇女保健信息系统是以妇女个体为对象，以妇女各阶段的健康、孕产、疾病信息为核心进行的信息化处理。处理流程与儿童相似，但内容更广泛。如建立“孕产妇登记卡”，录入怀孕期信息、产前产后历次检查信息及评价等。

13.5.4　社区预防管理子系统

1）儿童计划免疫

我国儿童自出生接种卡介疫苗起，一直到6岁左右，将要进行“乙肝”、“脊髓灰质炎”、“麻疹”等几十种疫苗的接种。这是一个庞大而细致的预防系统，包括:

（1）由儿童保健模块调用转录儿童一般信息，建立免疫接种记录。

（2）根据每个儿童的出生日期，各种疫苗接种规律和间隔时间，系统可以智能型地自动产生个性化的“全程免疫计划表”，此表以图形化的方式，为儿童各个时间段接种哪一种疫苗作了科学的安排（如图13－9）。

图13－9　儿童全程免疫计划表

（3）根据儿童的接种计划和实际接种情况，记录在案，自动提示儿童漏种情况，并打印下一次疫苗接种通知单，并可进行查询（如图13－10）。

2）传染病、慢性病的预防和管理

这是针对指定的若干种传染病（如肺结核）、慢性病（如高血压），对社区范围内患病个体以及易感染人群进行管理（如图13－11），主要包括:

（1）为慢性病人建卡登记，录入慢性病人的基本情况，记录每次随访结果，并可做综合统计与查询。

（2）及时为传染病人登记建卡，记录诊断治疗情况，立即上报卫生主管部门，并进行综合统计与查询。

（3）登记社区居民易感人群慢性病、传染病普查情况及结果，记录预防治疗情况。

图13－10　儿童计划免疫接种登记

图13－11　慢性病预防及管理

13.5.5　社区康复管理子系统

该系统是以社区内肢体残疾、精神病患者为主要对象，以对他们长期、持续的康复指导、治疗以及效果等系列信息记录、评价的信息系统。包括录入个人及患病信息建立专项档案，全科医生每次康复指导、治疗信息记录及阶段性的评估意见。

13.5.6　社区健康教育子系统

该系统包括健康教育知识库，健康教育处方，对特定个体或群体进行健康教育的记录以及效果评估。

13.5.7　计划生育

建立育龄妇女情况档案，对育龄男女青壮年避孕措施进行登记及统计。对社区内常住及流动人口进行避孕指导，对避孕药品、用具实现发放、领取全面规范化管理。

13.5.8　其他

社区卫生信息系统还承担了卫生监督、疾病控制等多项卫生服务功能。典型例子就是2003年SARS突发公共卫生事件中，社区卫生信息系统起了主要作用。

13.5.9　社区卫生综合管理分系统

它包括社区卫生背景、社区卫生资源、社区卫生信息综合统计分析三个模块，是其他信息管理模块的基础和汇总。例如它不仅包含了对社区医院内部的信息统计功能，还承担了来自各个卫生主管部门要求的统计信息。例如常见慢性病高血压、冠心病，主要肿瘤的发病率、患病率、死亡率……统计信息。

综上所述，居民健康档案是社区卫生信息系统的核心和基础，由它延伸出“六位一体”的健康服务体系都是围绕每一个居民展开的，而这六个系统的信息最后都归结到个人健康档案。另外，对社区全部个人健康档案信息的统计分析则可以得出全社区健康问题——“社区诊断”，并可以制定对全体人群的“社区处方”，这种关系的表达见图13－12。

图13－12　社区卫生信息系统各功能关系图