电子病历的临床决策支持功能

8.7　电子病历的临床决策支持功能

Wyatt和Spiegelhalter对临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）提出了精辟的定义:根据两项或两项以上病人数据，主动生成针对具体病例的建议的知识系统。这个定义说明了CDSS至少包含了三个主要元素:医学知识、病人数据和具体诊疗意见。关于决策支持的原理、方法、设计、开发与应用，在本书的第12章将做详细的介绍。本节重点介绍它与电子病历的关系及应用。

1）电子病历与CDSS的内在关系

临床医生在对患者的治疗过程中必须不断地做出决策:需要进行哪种检查？诊断何种疾病？应用什么药物？是否选择手术？治疗效果怎么样……这些决策常以医嘱、病历分析、鉴别诊断等形式在病历上表达，并记录在案。这种内在关联决定了电子病历应含有CDSS，二者应整合在一起。

2）电子病历为CDSS的实现提供可能性

前面介绍了CDSS的三要素，其中医学知识和患者资料是诊疗建议的基础和前提，惟有电子病历完全具备了这二者。病历知识库中的事实库涵盖了医学知识和专家经验，而规则库则汇总了电子病历中各数据间、事件间的关系规则。电子病历中的患者数据库汇集和整合了患者的全面而详细信息:一般信息、症状、体征、实验室检查结果、诊断、治疗方案……只有这两类数据都是全面的、完整的、深入的、特别是结构化的，CDSS的决策才可能产生，并且是正确的。

3）电子病历中的CDSS功能作用

CDSS在电子病历中的功能与作用是多方面的。下面介绍最基础的几种。

（1）CDSS将各种疾病的诊疗指南融入电子病历中，提高了医务人员对正确诊疗方式的依从性，规范了他们的医疗护理行为，提高了医疗质量和安全性。“临床路径”和“临床指南”是两种基本的CDSS。

临床路径（clinical pathway）概念是:首先根据病种、病情进行分类，然后对每一类制定出规范的诊疗方案，形成规范化的医疗路径。

临床指南（clinical guideline）是指根据各专科、各病种特点，给予具体的指导意见，制定具体的治疗方案。例如建议用何种药物、多大剂量、使用频率和时间。

（2）提醒与警示。CDSS另两项重要工具是提醒（reminder）和警示（alert）。它是将电子病历中患者的资料，与一系列预先设定的诊断、治疗规则进行比对，发现匹配的，则自动在屏幕上显示出提醒和警示。例如，长期服用“双氢克脲噻”的某病人本次血清钾的检查结果为3.0mmol/L，因为电子病历系统内已设定规则:血清钾的正常值为4.1—5.6mmol/L，“双氢克脲噻”为排钾利尿剂，低钾慎用。此时在该患者的医嘱栏将弹出对话框“患者血清钾降低，建议停用双氢克脲噻！”

提醒和警示的最大作用是它出现在医护人员诊疗的过程中，甚至在诊疗的初始阶段，能及时纠正错误的医嘱，依从正确的诊疗建议，防范了医疗差错与事故，这与纸质病历只能在事后发现问题和总结教训相比，将诊疗质量和安全的终末环节管理前移到中间环节管理。

（3）医学专家系统。医学专家系统是基于医学知识库的知识利用系统，是一种求解问题的计算机程序系统。它可以像具有某一医学领域知识、能力、经验的专家一样分析和判断复杂的临床问题，并利用专家推理方法来求解这些问题。早在1999年哈佛医学院Dreiseitl于AMIA撰文，他选择了43个变量，使用了Logostoc回归、逆传播神经网、贝叶斯神经网等多种方法，利用临床信息可以评价心肌梗塞的诊断。

图8－13是我们设计的专家系统，针对两份不同患者的电子病历中的各自关键信息（图中圆圈表示处），自动做出不同的诊断提示。左图病历显示重度、持续心绞痛症状，心电图呈现心肌梗塞的S－T段和Q波表现，心肌酶升高，提示急性心肌梗塞。右图病历显示劳力诱发的短暂心绞痛症状，心电图呈现心肌缺血表现，心肌酶正常，提示劳力型心绞痛。

图8－13　电子病历中的决策支持功能