腰椎退行性疾病病人的护理

第五节　颈、腰椎退行性疾病病人的护理

一、颈椎病病人的护理

颈椎病是指椎间盘退行性变及继发椎间关节退行性变所引发的脊椎、神经、血管损害的相应症状和体征。主要分为神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感型四型，以神经根型最常见。

病因就发病机制

1．颈椎间盘退行性变　是颈椎病发生和发展中最基本的原因。退变使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引发椎体、关节突关节、钩椎关节、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生、钙化，最后发生脊髓、脊神经、血管受到刺激或压迫的表现。

2．损伤　急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重，而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程，而提前出现症状。

3．颈椎先天性椎管狭窄　在此基础上，即使退行性变比较轻，也会出现压迫症状而发病。

病理评估

1．健康史　了解病人的性别、年龄、职业等；有无颈肩部急、慢性损伤史和肩部长期固定史；询问病人此次发病的诱因和情况；了解以往的治疗方法和效果。

2．身体状况

（1）神经根型：是由于颈椎间盘向侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根的结果。开始多表现为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢，即可出现剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌群痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者，上肢肌可有萎缩，并出现压痛。上肢牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕外展，双手反向牵引，使臂丛神经受牵拉。若病人感到放射痛或疼痛加重，即阳性。压颈试验阳性病人，头后仰及偏向患侧，检查者用手压迫头部，出现颈痛，并向患手放射，即阳性。

（2）脊髓型：因颈椎退变结构压迫脊髓，此型最严重，可表现为手部发麻、活动不灵活，特别是精细活动失调，握力减退，下肢无力、发麻，步态不稳，有踩棉花感觉，躯干有紧束感觉。随病情加重出现自下而上的上运动神经元性瘫痪。

（3）交感型：本病的发病机制尚不清楚，有交感神经兴奋症状，如头痛或偏头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊、心搏加快、心律不齐、血压升高，耳鸣、听力下降等。也可出现交感神经抑制症状，如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降，以及胃肠胀气等。

（4）椎动脉型：眩晕、头痛、视物障碍、耳鸣、耳聋、恶心呕吐、猝倒等一过性脑缺血或脊髓缺血的表现；头部活动时，可诱发或加重；随着体位改变，血供恢复后症状缓解。

颈椎病若有两种或多种类型的症状同时出现，称“复合”型颈椎病。

3．心理－社会状况　因疼痛长时间反复发作和肢体功能障碍，影响病人正常的生活和工作，病人常产生焦虑或烦躁。需手术治疗的病人，则担心手术及术后能否康复，从而产生一些不良的情绪。

4．辅助检查

（1）影像学检查

①X线检查：神经根型颈椎病者和脊髓型颈椎病者，X线正侧位片可见颈椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生；左右斜位片可见椎间孔变形、缩小；过伸过屈位片可见颈椎不稳等征象。

②脊髓造影、CT、MRI：可显示脊髓受压情况。

（2）脑脊液动力学试验：脊髓型颈椎病者显示椎管有梗阻现象。

护理诊断及合作性问题

1．有受伤的危险　与椎动脉供血不足引起的眩晕及下肢乏力有关。

2．慢性疼痛　与神经根受刺激或压迫、交感神经兴奋、椎动脉供血不足等有关。

3．焦虑　与担心治疗效果不佳、手术风险较大有关。

4．躯体活动障碍　与脊髓受压或术后活动受限有关。

5．潜在并发症　如喉上、喉返神经损伤，以及压疮、肺部感染或泌尿系感染等。

护理措施

1．一般护理

（1）体位：非手术治疗应避免长久坐位；术后采取平卧位或半卧位，并在颈部两侧置沙袋或佩带颈围，搬动病人或翻身时，切勿旋转颈部。

（2）饮食：高热量、高蛋白、富含维生素与粗纤维食物，多饮水，以预防便秘。

2．病情观察　非手术治疗应注重观察牵引效果，头颈痛的变化、肢体运动和感觉改变；术后观察生命体征、切口出血、肢体感觉运动功能及引流液的情况，发现不良反应，应及时报告医师并协助处理。

3．治疗配合

（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。坐位或卧位均可进行牵引，头前屈15°左右，牵引重量2～6kg，每天数次，每次1小时。若无不适者，可行持续牵引，每天6～8小时，2周为一个疗程。

（2）颈托和颈领：主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。

（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病，有减轻肌痉挛，改善局部血液循环的作用。

（4）物理治疗：有加速炎症水肿消退和松弛肌肉的作用。

（5）遵医嘱用药：目前，无治疗颈椎病的特效药物，所用药物如非类固醇抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等，均属对症治疗药物，但长期使用可产生一定不良反应，故宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时，可短期交替使用。

4．心理护理　向病人及其亲属解释有关颈椎病的知识，使其了解颈椎病的治疗是一个长期缓慢的过程，作好长时间治疗和康复锻炼的思想准备；同时向其说明手术的必要性及注意事项。

5．健康指导

（1）注意纠正日常生活、工作、休息时的头颈部不良姿势。

（2）选择正确睡眠姿势和适当的枕头。睡眠时，应保持颈、胸、腰部自然屈曲。枕头宜选用透气性好、松软适宜的材料，中间低两头高，长度以超过肩宽10～16cm，高度以头颈部枕后10cm高为宜。

（3）学会自我保健，加强功能锻炼。长期伏案者应定期远视，缓解颈部肌肉慢性劳损。工作之余，应坚持功能锻炼，作颈部及上肢活动。

二、腰椎间盘突出症病人的护理

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂和髓核突出，刺激或压迫马尾神经或神经根所引发的一种综合征。好发于腰4、腰5和腰5、骶1椎间隙。可分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。常见病因为腰椎间盘退变和损伤所致。

护理评估

1．健康史　了解病人的年龄、身高、职业及病人对运动的喜好，了解病人受伤时的情况，治疗经过及疗效；排除结核病史；了解有无其他部位的肿瘤，治疗经过及疗效。

2．身体状况

（1）腰痛：是大多数本症病人最先出现的症状，常为腰部急性剧痛或慢性隐痛，有时也影响到臀部。

（2）坐骨神经痛：绝大多数病人是腰4、腰5及腰5、骶1椎间盘突出，所以约95%的病人会出现坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背或足外侧放射，并可伴有麻木感。咳嗽、排便、打喷嚏等增加腹内压的行为，都可使疼痛加重。

（3）马尾神经受压综合征：中央型突出的髓核或脱垂游离型的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大小便和性功能障碍。

（4）脊柱变形和活动受限：脊柱正常生理弯曲消失，呈现腰椎侧凸、前凸或后凸，腰部各方向活动受限。

（5）直腿抬高试验和加强试验：两者均阳性（图19－11）。

图19－11　直腿抬高试验和加强试验

（6）神经系统检查：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分病人表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。

3．心理－社会状况　病人病程较长，时轻时重，给生活和工作带来极大不便，病人常出现焦虑或抑郁。

4．辅助检查

（1）影像学检查

①X线检查：能直接反映腰部有无侧突、椎体退行性变和椎间隙有无狭窄等。

②CT：可用于鉴别有无椎间盘突出或突出方向。

③MRI：可显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况，对本病有较大诊断价值。

④脊髓造影：可间接显示有无椎间盘突出及其程度。该检查有一定的并发症，应慎重。

（2）电生理检查：如肌电图可协助确定神经受损范围及程度，对本病诊断意义不大。

护理诊断及合作性问题

1．慢性疼痛　与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。

2．躯体移动障碍　与椎间盘突出、牵引或手术有关。

3．潜在并发症　如脑脊液漏、尿潴留或感染等。

护理措施

1．术前护理

（1）一般护理：初次发作时，应绝对卧硬床休息。卧床3周后，可考虑戴腰围下床活动。3个月内不作弯腰持物动作。卧床期间给予易消化、吸收食物，同时注意皮肤、呼吸道、大小便的护理。

（2）病情观察：牵引期间，观察牵引是否有效，牵引带有无松动，疼痛时是否减轻。手术后观察生命体征，切口出血情况，引流液的性质和引流量的大小。

（3）治疗配合

①采用骨盆持续牵引，可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在7～15kg，也可抬高床足作反牵引，共2周。孕妇、高血压和心脏病病人禁用。

②理疗和推拿、按摩，可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。对某些早期病例有较好的效果。

（4）心理护理：多与病人及亲属交流，鼓励说出对疾病及康复治疗的意见及建议；介绍减少疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担和躯体不适。

2．术后护理

（1）一般护理：术后24小时内平卧，不翻身，以压迫伤口，以利于止血。一般持续卧床1～4周。同时注意皮肤、呼吸道等生活护理。

（2）病情观察：注意观察病人下肢皮肤的颜色、温度和感觉、运动功能的恢复情况，引流液的颜色、性质和量，手术切口和敷料的情况。

（3）治疗配合：术后第七天即可开始行腰背肌训练，先用飞燕式、五点支撑法（图19－12），1～2周后改为三点支撑法。循序渐进，逐渐增加次数。但腰椎有破坏性改变、内固定物植入、感染性疾患、年老体弱及心肺功能不佳者，不宜进行腰背肌锻炼。

图19－12　腰背肌锻炼仰卧法和俯卧位示意图

3．健康指导　向病人及其亲属介绍有关腰腿痛防治知识，遵医嘱用药，同时应戴腰围或石膏背心固定3～6个月。指导病人及亲属采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急、慢性损伤发生的机会。积极参加适当的体育锻炼。