十二指肠疾病病人的护理

第二节　胃、十二指肠疾病病人的护理

一、胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理

胃、十二指肠溃疡是指发生于胃、十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。包括胃溃疡、十二指肠溃疡和复合性溃疡。因溃疡的形成与胃酸－蛋白酶的消化作用有关，故又称消化性溃疡，也称溃疡病。大部分病人经内科治疗而痊愈，仅少部分病人需外科治疗。

外科治疗简介

1．外科手术适应证

（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔。

（2）胃、十二指肠溃疡大出血。

（3）胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。

（4）胃溃疡恶变。

（5）内科治疗无效的顽固性溃疡。

2．外科手术治疗胃、十二指肠溃疡的目的　治愈溃疡、消除症状和防止复发。由于导致溃疡的胃酸和胃蛋白酶分别由壁细胞和主细胞分泌，其分泌活动主要受神经系统（通过迷走神经头相）和体液因素（胃窦黏膜分泌的胃泌素胃相）所调节的。因此，手术切除胃的大部或切断迷走神经，都能减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，使溃疡得到痊愈。

3．外科手术方法简介　目前，手术方法主要有以下两类：

（1）胃大部切除术：是我国治疗胃、十二指肠溃疡最常用的手术方法。

①切除范围：胃远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、整个胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分（图15－2）。

②理论基础：切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少；切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及好发部位。

图15－2　胃大部切除范围（示意图）

图15－3　比尔罗特Ⅰ式胃大部切除术

③胃大部切除术后胃肠道重建的手术方式可分为三类。

a．比尔罗特Ⅰ式胃大部切除术：即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠残端吻合（图15－3），多用于胃溃疡。优点是：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少；缺点是：有时为避免残胃与十二指肠吻合口的张力过大，致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。

b．比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术：即胃大部切除后，关闭十二指肠残端，将残胃与空肠吻合（图15－4）。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。优点是：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不至于张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是：这种吻合方式改变了正常的解剖生理关系，胆汁胰液流经胃空肠吻合口，术后发生胃肠道功能紊乱及其他并发症的可能性较毕Ⅰ式多。

图15－4　比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术示意图

c．胃大部切除后胃空肠Roux－en－Y吻合术：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带（又称Treitz韧带）10～15cm处切断空肠，将残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60cm处，将空肠与空肠近侧断端吻合（图15－5）。此法临床使用较少，但有防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。

（2）胃迷走神经切断术：曾用于治疗十二指肠溃疡，目前临床已较少应用。其原理是既阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。胃迷走神切断术可分为三种类型：

①迷走神经干切断术。

②选择性迷走神经切断术。

③高选择性迷走神经切断术。

图15－5　胃空肠Roux－en－Y吻合术

病理评估

1．健康史　主要是了解病人溃疡病史，了解有无暴饮暴食、进刺激性食物、过度劳累、饮食不规律等并发症发生的诱发因素等。

2．身体状况　胃十二指肠溃疡病人的身体状况在《内科护理》中介绍，本书主要介绍胃十二指肠溃疡常见的并发症。

（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：大多数病人有较长时间的溃疡病史，溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜层后造成穿孔。穿孔前，病人溃疡症状往往加重，穿孔后因胃、肠内容物流入腹膜腔，常表现为：

①腹痛，其特点是：突然发生的上腹部持续性刀割样剧痛，胃肠消化液沿升（右）结肠旁沟流向右下腹，疼痛很快波及右下腹，乃至全腹。

②病人可出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等休克症状。

③常伴有恶心呕吐。

④病人表情痛苦，屈膝仰卧，不愿移动。

⑤有明显的腹部体征。视诊，腹式呼吸减弱或消失。触诊，有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直。叩诊，肝浊音界缩小或消失。X线、立位透视见膈下游离气体，即气腹征。听诊，肠鸣音减弱或消失。6～8小时后，由于腹膜大量渗出，酸性胃液或碱性十二指肠液被稀释，腹痛稍减轻，但当致病菌大量生长繁殖、化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎，腹痛及全身症状又会加重。

（2）胃十二指肠溃疡急性大出血：主要表现为呕血和解柏油样黑便。多数病人只有黑便而无呕血。迅猛的出血，则为大量呕血与排紫黑血便。呕血前，常有恶心；便血前，突感便意；出血后，软弱无力、头晕、眼前发黑，甚至晕厥或休克。短期内失血量超过800ml时，可出现明显休克征象。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。以呕血、黑便的数量，来估计出血量常不准确，因有一定数量的血液积存在消化道内。大出血通常指的是每分钟出血量超过1ml速度较快的出血，病人可出现贫血貌、面色苍白、脉搏增快等急性失血表现。

（3）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。病人有长期的溃疡病史，突出的症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，带有酸臭味的宿食、不含胆汁。呕吐后，自觉腹胀减轻；体检时，可见病人营养不良、消瘦、上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音；反复呕吐，可出现低氯、低钾性碱中毒表现。

3．心理－社会状况　由于腹部疼痛、呕血及便血等，病人常表现出极度紧张、焦虑不安，甚至出现恐惧心理。

4．辅助检查

（1）实验室检查

①血常规检查，胃十二指肠溃疡急性大出血病人红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容呈进行性下降。

②血电解质检查，胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病人可出现低氯、低钾性碱中毒。

（2）X线钡剂造影检查

①X线立位透视，胃十二指肠溃疡急性穿孔病人可见膈下游离气体。

②X线钡剂检查，胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病人，可见胃高度扩张，24小时后仍有钡剂存留。胃十二指肠溃疡急性穿孔、上消化道大出血病人，不宜行钡剂检查。

（3）内镜检查：对胃十二指肠溃疡急性大出血可明确出血部位，并可在直视下做止血治疗。

（4）腹腔穿刺：胃十二指肠溃疡急性穿孔病人可抽出胃肠内容物。

护理诊断及合作性问题

1．急性疼痛　与胃十二指肠黏膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关。

2．体液不足　与胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻呕吐后消化液的大量丢失、胃十二指肠溃疡急性大出血致血容量降低等有关。

3．焦虑　与溃疡迁延不愈合、发生并发症及对手术担忧有关。

4．如潜在并发症　如腹膜炎、休克。

护理措施

1．非手术治疗及手术前病人的护理

（1）心理护理：安慰病人，缓解或减轻病人紧张、焦虑和不安的情绪。医护人员态度要和蔼，对病人表示同情和理解，讲解手术的大致过程，解答病人的疑惑，树立病人治愈疾病的信心。

（2）择期手术病人的护理：术前有充裕的时间，来调整病人的身心状态，可改善病人的营养状况，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化和无刺激性的食物。消化道及其他准备，同腹部外科术前的一般护理。

（3）急性穿孔病人的护理：基本原则和方法同急性腹膜炎病人的护理。非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔；手术疗法适用于经非手术治疗6～8小时后不见好转者，或入院时病情较重者。手术前可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗菌药物治疗，严密观察病情变化。一旦病情加重，在向医师反映的同时，做好术前准备。

（4）急性大出血病人的护理：绝大多数急性大出血病人，可用非手术疗法止血；但对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，多需手术止血。具体措施包括镇静、卧床休息、暂禁食，留置胃管，并注入冷等渗盐水灌洗，可加适量去甲肾上腺素，以助止血。配合医师在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾黏合剂进行止血，多数能取得满意疗效。遵医嘱输血、输液，开始时滴速宜快，待休克纠正后就应减慢速度。血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，每半小时测血压、脉搏1次，记录呕血量、便血量和每小时尿量。经短期（6～8小时）输血（600～900ml），而血压、脉搏及一般情况仍未好转，或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1　000ml才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，即应及早做好术前准备。

（5）瘢痕性幽门梗阻病人的护理：瘢痕性幽门梗阻需手术治疗，经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。术前应积极纠正缺水、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补充营养，以改善营养状况。术前2～3天行胃肠减压，并每晚用温的高渗盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃黏膜水肿。

2．术后护理

（1）一般护理：血压平稳后取半卧位。保持胃管引流通畅，原则上不作负压吸引，可用手挤压胃管。胃管必须在胃肠功能恢复、肛门排气后，方可拔除。

（2）饮食护理：拔管后当天，可给少量饮水；若无异常，次日可给少量流质饮食，并逐渐加量；拔管后第4天，可改半流质饮食；第10～14天可进易消化的软食；应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物，少食产气食物。

（3）病情观察：观察神志、生命体征、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时配合医师处理。

（4）治疗配合

①补液与营养：手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液，维持水、电解质及营养代谢的平衡。

②其他：手术早期及体弱者，遵医嘱应用抗菌药物预防感染；术后疼痛的病人遵医嘱给予止痛剂。

（5）发生术后并发症病人的护理

①胃肠吻合口出血：胃大部切除术后，可以从胃管内流出少量暗红色或咖啡色胃液，一般24小时内不超300ml，而且量逐渐减少、颜色逐渐变谈。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。应及时报告医师，并配合处理，常采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，多需再次手术止血，应及时做好术前准备。

②十二指肠残端破裂（瘘）：是比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术后最严重的并发症，多发生在术后3～6天，表现为突然发生的右上腹剧烈疼痛和腹膜刺激征，腹腔穿刺可抽出含有胆汁的液体，需立即进行手术。由于局部炎症极难修补缝合，应经十二指肠残端破裂处置管造口作连续引流，并行腹腔引流。术后注意做好引流管的护理，并遵医嘱积极纠正水、电解质紊乱，补充营养。遵医嘱应用抗菌药物抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施。

③吻合口梗阻：可因吻合口水肿、粘连、过小、内翻过多等所致，表现为上腹饱胀，伴有恶心、呕吐，呕吐物多不含胆汁。先禁食、胃肠减压、高渗盐水洗胃、补液等处理，水肿性梗阻可缓解。若经上述处理2周以上无效，可经内镜或手术处理。

④空肠输入袢梗阻：多见于比尔罗特Ⅱ式吻合术后，可分为急、慢性两类。常见的是慢性不全性输入袢梗阻，多因输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉，在吻合口处形成锐角所致。表现为餐后不久（多为半小时左右）即发生上腹饱胀和疼痛，餐后不定期突发喷射状呕吐。呕吐量大，呕吐物主要为胆汁，几乎不含食物。呕吐后，病人自我感觉症状减轻，甚至消失。多数可经禁食、胃肠减压、全胃肠外营养支持等非手术疗法，使症状改善和消失。若无缓解，则需再次手术。

⑤空肠输出袢梗阻：表现为上腹饱胀不适，伴恶心呕吐。呕吐物中既有食物，也有胆汁，处理同空肠输入袢梗阻。

⑥倾倒综合征：是由于胃大部切除术后，原有控制胃排空的解剖结构已不存在，新的胃肠结构失去对胃排空的控制，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过快，从而引发倾倒综合征。根据进食后出现症状的时间，可分为早期和晚期两种类型。①早期倾倒综合征发生在进食后半小时内。与餐后高渗性食物快速进入肠道，引起肠源性血管活性物质大量分泌有关，加上渗透作用，使细胞外液大量移入肠腔内，病人可出现上腹胀痛不适、乏力、出冷汗、恶心、呕吐、腹泻，以致头晕、心悸、虚脱，甚至跌倒。平卧几至几十分钟后可缓解，如果病人平卧进食往往不发生倾倒综合征。②晚期倾倒综合征在餐后2～4小时出现症状，主要表现为头昏、出冷汗、面色苍白、脉搏细速，甚至发生晕厥、跌倒等。是因胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继之发生反应性低血糖表现，故也称低血糖综合征。

一旦出现倾倒综合征，应指导病人调整饮食，如少食多餐，使胃肠逐渐适应；避免进过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时，限制饮水喝汤；进餐后平卧20～30分钟，多数病人1年内能逐渐自愈。若经饮食调整未能改善症状者，用生长抑素治疗，常可奏效。但手术治疗应慎重，吻合口过大者可经内镜下处理。

3．健康指导

（1）保持良好的心理状态，生活规律化，注意劳逸结合，适当运动，3个月内需避免重体力劳动。

（2）调节饮食，少量多餐。术后早期，避免进过甜食物，餐后平卧片刻，多进富含营养素、易消化的饮食，忌食生、冷、硬、煎炸、酸、辣等刺激性及易胀气的食物，戒烟、酒。

（3）发现异常情况及时到医院就诊。

二、胃癌病人的护理

在我国，胃癌发病率居各种恶性肿瘤之首，好发年龄在50岁以上。胃癌好发部位以胃窦部为主，其次是胃底、贲门部，胃体较少见。按大体形态将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指仅限于黏膜或黏膜下层的胃癌，而不论其病灶大小和有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下者，称小胃癌，5mm以下，称微小胃癌。癌灶更小，仅在胃镜下黏膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本，虽系全黏膜取材，未见癌组织，称“一点癌”。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层，为中期胃癌。癌组织达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近器官或远处转移者，为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。恶性肿瘤的转移方式，胃癌均具备，但淋巴转移是胃癌最主要的转移途径。

护理评估

1．健康史　了解病人的生活环境史，有无不良饮食、生活习惯史；了解病人家族史；病人既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及幽门螺杆菌（HP）感染等病史。

2．身体状况　早期胃癌多数病人无明显症状，少数病人有时出现上腹隐痛不适、恶心、呕吐和食欲减退等非特异性消化道症状，容易被忽视。进展期胃癌病人最常见的状况是上腹部疼痛和体重减轻；其他表现有进食后饱胀、食欲降低、乏力、消瘦及贫血等。根据肿瘤所在的部位不同有其特殊表现，如胃窦部癌可因幽门梗阻逐渐加重，而使呕吐呈进行性加重；贲门胃底癌，可出现胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；溃疡型胃癌可发生急性胃穿孔；肿瘤破坏血管可出现呕血、黑便等上消化道大出血体征；晚期病人可出现腹部肿块、腹水、黄疸、恶病质和转移的其他相应表现。

3．心理－社会状况　病人在已知患有癌症的情况下，往往有恐惧、绝望等心理变化。有些病人对治疗缺乏信心，甚至有放弃治疗的念头。对具体的个体病人要评估其具体病人的心理反应；评估家庭、社会及亲属对病人的关心和支持程度，以及家庭经济承受能力；评估病人和亲属对本病及其治疗、疾病发展和预后的了解和期望程度等。

4．辅助检查

（1）实验室检查

①血常规检查：了解红细胞计数及血红蛋白值变化情况，中、晚期病人红细胞计数及血红蛋白值均下降。

②粪便隐血试验：常呈持续阳性。

③胃液游离酸测定：显示胃酸缺乏或减少。

（2）影像学检查

①X线钡剂造影检查：早期胃癌即可见黏膜异常，胃壁僵硬；进展期胃癌可见不规则充盈缺损，胃壁内龛影，黏膜中断、紊乱；X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变。

②螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

（3）内镜检查：胃镜检查是诊断早期胃癌最重要的方法，可直接观察病变的部位和范围，并可取病变组织作病理学检查。采用带超声探头的电子胃镜，有助于了解肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况。

护理诊断及合作性问题

1．营养失调：低于机体需要量　与食物摄入不足、消化吸收不良、肿瘤生长所致的消耗增加、围手术期禁食、化疗时消化道不良反应等有关。

2．焦虑、恐惧　与病人对癌症预后的担忧有关。

3．潜在并发症　如胃癌出血、穿孔、幽门梗阻和手术后的并发症等。

护理措施

目前，胃癌的治疗原则仍是以手术为主的综合治疗，对进展期胃癌，辅以化疗、放疗和免疫治疗等，以提高疗效。

外科治疗的护理与胃十二指肠溃疡病人的护理基本相同；一般护理、心理护理和放、化疗病人的护理等，原则上与肿瘤病人的护理相同。

（田　彪）