头皮血肿一般多久消除

第二节　颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独发生或合并存在。其发生率在全身各部位损伤中占第二位，仅次于四肢损伤。常见于交通、工矿事故和爆炸、跌倒、钝器、锐器对头颅的伤害。对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理结果。一、头皮损伤

头皮损伤可分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤，而头皮血肿根据头皮结构层次（图10－2）又可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三类。

图10－2　头皮结构层次示意图

护理评估

1．健康史　头皮损伤多由直接外力所致。应了解病人受伤的过程和致伤物的类型，因可能合并的颅内损伤，应询问病人受伤后的意识情况以及有无其他不适。

2．身体状况

（1）头皮血肿：多因钝器伤所致。

①皮下血肿：血肿位于皮下与帽状腱膜之间，因受皮下纤维间隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。有时，周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易被误认为凹陷性颅骨骨折。

②帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，该处组织疏松，出血易于扩散，范围大，触诊有波动感。严重者，血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，如戴了一顶波动的帽子。

③骨膜下血肿：多由局部骨折引起，血肿多以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内，血肿张力较高。

三种头皮血肿的特点比较如表10－2所示。

表10－2　三种头皮血肿的临床特点比较

（2）头皮裂伤：多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤。因头皮血管丰富，损伤后出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维的牵拉，断端不能收缩，出血量反较裂伤多，往往超过帽状腱膜层的深层裂伤者。由于出血多，常引起病人紧张，使血压升高，出血加重。

（3）头皮撕脱伤：多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱。剧烈疼痛及大量出血，极易引发休克。

护理诊断及合作性问题

1．组织完整性受损　与损伤类型有关。

2．急性疼痛　与头皮损伤有关。

3．潜在并发症　如感染、休克。

护理措施

较小的头皮血肿，一般在1～2周可自行吸收，早期可予以加压冷敷；血肿较大时，可在无菌操作下穿刺抽吸后，行加压包扎。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。

1．病情观察　要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。

2．伤口护理　要注意创面有无渗血，敷料要保持干燥清洁以及引流通畅。

3．预防感染　按医嘱给予抗菌药物和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染征象。

二、颅骨骨折病人的护理

颅骨骨折是指颅骨受暴力作用后所致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通，分为开放性骨折和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。

病理评估

1．健康史　询问病人的受伤过程，如暴力的方式、部位、大小和方向，当时有无意识障碍及口鼻耳流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其他损伤。

2．身体状况

（1）颅盖骨折：常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内，则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。

（2）颅底骨折：常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位，可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，主要表现为皮下和黏膜下淤血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面（表10－3）。

表10－3　三种颅底骨折的临床特征

3．辅助检查　作X线和CT检查，可了解骨折的情况、有无并发脑及血管损伤等。

护理诊断及合作性问题

1．知识缺乏　缺乏脑脊液外漏的认知知识。

2．潜在并发症　如颅内出血，颅内感染。

护理措施

1．病情观察　密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。

2．治疗配合　颅盖线性骨折一般无需特殊处理；凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径＞5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1个月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应给予抗菌药物和破伤风抗毒素，预防感染。

3．脑脊液外漏病人的护理　重点是：防止因脑脊液的逆流而导致颅内感染。具体措施有：

（1）绝对卧床休息，可取半卧位或平卧位，将头部抬高15°～20°，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连以封闭漏口。

（2）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每天2～3次清洁消毒。

（3）严禁堵塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻内滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；禁忌做腰椎穿刺。劝告病人勿抠挖鼻、耳。

（4）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕和用力排便，以防止脑脊液逆流。

（5）观察和记录脑脊液漏出量，可在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，浸湿即换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏的量。注意棉球不可过湿，不可填塞，以免液体逆流入颅内。

4．心理护理　如向病人介绍病情、治疗方法和注意事项，以取得配合，消除其紧张情绪。

三、脑损伤病人的护理

脑损伤是指因暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

病因及分类

根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性两类，前者指暴力作用后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。

护理评估

1．健康史及相关因素　重点是受伤史及现场情况，应详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向和速度；病人当时有无意识障碍、程度和持续时间，有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏的发生，有无逆行性遗忘，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康状况。

2．身体状况

（1）脑震荡：为头部外伤后出现的一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低和各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐和失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。

（2）脑挫裂伤：为脑实质的损伤，包括脑挫伤（软脑膜完整、较轻）和脑裂伤。二者常同时存在，合称脑挫裂伤。因受伤部位不同，临床表现差异较大。

①意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，昏迷常达30分钟以上。严重者可长期昏迷。

②局灶性症状与体征：受伤时，立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧肢体瘫痪等。

③生命体征改变：由于脑水肿和颅内高压，早期可出现血压升高、脉搏缓慢和呼吸深慢，严重者引发呼吸、循环功能衰竭。

④脑膜刺激征：并发有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。

（3）颅内血肿：是颅脑损伤中最常见、最危险的、却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引发局部脑功能障碍的占位性症状和体征，以及颅内压增高的病理生理改变。若不及时处理，可危及病人的生命。早期发现和及时处理，可在很大程度上改善预后。根据血肿的来源和部位，分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿（图10－3）。根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。

图10－3　颅内血肿类型示意图

①硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。其典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重。两次意识障碍的原因不同，前者是原发性脑损伤引起，后者为继发性血肿及其颅内压增高所致。由于原发损伤程度不同、继发血肿治疗及时与否各异，临床上中间清醒期仅在部分病人中出现。病变发展可有其他颅内压增高表现以及血肿压迫所致的神经局灶症状和体征，甚至引发脑疝表现。

②硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜和蛛网膜之间，是最常见的颅内血肿，多为急性和亚急性。因多数与脑挫裂伤、脑水肿同时存在，故表现为伤后持续性昏迷，且进行性加重，少有中间清醒期，较早出现颅内压增高和脑疝表现。慢性硬脑膜下血肿较少见，主要为慢性颅内压增高的表现。

③脑内血肿：出血积聚在脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。身体状况与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相类似，以进行性加重的意识障碍为主；常常缺乏定位体征。若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语和癫等症状。

3．心理－社会状况　因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故清醒病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复，有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍，使家属有同样表现。此外，家庭对病人的支持程度和经济能力，也影响着病人的心理状态。

4．辅助检查　X线平片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

护理诊断及合作性问题

1．意识障碍　与脑损伤、颅内压增高有关。

2．呼吸道清理无效　与意识障碍和不能有效排痰有关。

3．体温过高　与体温调节中枢受损有关。

4．营养失调　低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。

5．潜在并发症　如颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫、压疮及肌肉萎缩等。

护理措施

1．急救护理

（1）妥善处理伤口：单纯头皮裂伤，清创后加压包扎即可。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压；有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎。应遵医嘱尽早应用抗菌药物和破伤风抗毒素。

（2）防治休克：有休克征象者，要查明有无其他部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。

（3）做好护理记录：记录受伤经过，如初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。

2．一般护理

（1）体位：取头高斜坡卧位，床头抬高15°～30°，以利于脑静脉血回流，减轻脑水肿。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排出和防止呕吐物、分泌物误吸。

（2）保持呼吸道通畅：颅脑损伤病人有意识障碍，往往丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排出和舌后坠等，可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰。痰液黏稠时，要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时，置口咽通气管，或行气管切开术和人工辅助呼吸。

（3）营养支持：无法进食的病人，应及早采用胃肠外营养支持，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂和维生素等。尽早恢复肠内营养支持，有利于病人的康复。待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。

（4）其他基础护理：要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮；保持四肢关节功能位，每天做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止便秘，可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。

3．病情观察　是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。

（1）意识状态：意识是大脑皮质和脑干功能的反映。意识障碍的程度，可反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损伤的重要依据。

（2）生命体征：为避免病人躁动而影响生命体征测量准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝。另外，下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。

（3）瞳孔：其变化可因动眼神经、视神经、脑干损伤引起。观察瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情况，注意两侧对比。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。

（4）其他：有无脑脊液漏、呕吐、剧烈头痛和烦躁不安等症状，积极查明原因。

4．治疗配合　治疗配合的具体措施：

小贴士

脑损伤的治疗原则　脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1～2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时，应做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿确诊后，根据血肿大小，应采取手术或者临床观察、保守治疗。

（1）遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素、冬眠低温法等措施，降低颅内压。（2）应用抗菌药物防治颅内感染。

（3）其他护理措施

①对癫病人应掌握其先兆，做好预防措施。如采用护栏、床头放枕头，遵医嘱按时给予抗癫药，以预防发生；发作时，应有专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时吸出气管内分泌物，保持呼吸通畅。

②昏迷者按昏迷常规护理：眼睑不能闭合者，涂眼药膏，预防角膜炎或角膜溃疡。

③高热病人注意降温：常用方法有物理降温，如头部置冰帽，大血管处置冰袋等；如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。

④做好手术病人术前常规准备：术后脑室引流者，注意妥善固定、无菌操作、保持通畅，定时观察和记录。

5．心理护理　对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励指导病人树立正确的人生观，建立重新生活的能力及战胜疾病的信心和勇气。

6．健康指导　认识康复训练的重要意义。对于脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，要鼓励病人尽早开始康复训练，进行有关功能锻炼；协助制订康复计划，耐心指导，并以改善生活自理的能力和社会适应能力。

（田　彪）