直肠肛管疾病病人的护理

任务五　直肠肛管疾病病人的护理

【护理评估】

（一）肛裂

1．健康史　了解病人是否有长期便秘史。由于肛管与直肠成角相连接，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大；而粪便干结使肛管后壁压力增大，可造成肛管皮肤撕裂伤。

2．身体状况　肛裂的主要表现为便痛、便秘、便血和溃疡裂隙，故应根据其表现来评估其身体状况。

3．心理、社会状况　由于便痛和便血，给病人带来痛苦和不适，使其产生焦虑和恐惧心理。

（二）直肠肛管周围脓肿

1．健康史　询问病人是否有肛周瘙痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、肛腺感染的临床表现，了解病人有无肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等病史。

2．身体状况　直肠肛管周围脓肿所在部位的不同，病情程度有差异，身体状况改变也轻重不同。

3．心理、社会状况　肛周疼痛使病人产生焦虑的心理，甚至精神萎靡。

（三）肛瘘

1．健康史　多与直肠肛管周围脓肿的发病和治疗过程有关，要仔细询问其相关的病史。了解病人有无结核分枝杆菌感染或肛门及周围组织损伤的情况。

2．身体状况　肛瘘的主要表现为疼痛、瘘管排脓、发热、肛周瘙痒等，故应根据其表现来评估其身体状况。

3．心理、社会状况　由于粪便流出，臭味增大，病人不愿意走进人群，担心个人形象受损。病情反复，使病人灰心失望。

（四）痔

1．健康史　了解病人是否有肛门瘙痒、疼痛、分泌物等表现；了解是否有肛窦、肛腺慢性感染的病史，肛窦、肛腺慢性感染易导致直肠下部黏膜下静脉丛周围炎，静脉失去弹性而扩张；了解是否有长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史，这些食物可导致直肠下部黏膜下静脉丛扩张充血；了解是否有长期使腹内压增高的病史或职业因素，如长期的坐与立或便秘、前列腺增生、腹腔积液、妊娠和盆腔肿瘤等，导致直肠静脉丛血液回流障碍。

2．身体状况　痔所在部位不同，病情程度不同，身体状况改变也轻重不同，故应根据痔的分期来评估病人的身体状况。

3．心理、社会状况　病程迁延时间长，反复发作，给病人生活和工作带来痛苦和不适而产生焦虑和恐惧心理。

【护理诊断】

（1）不舒适（如疼痛、肛周瘙痒等）：与内痔嵌顿、血栓性外痔形成、肛裂、肛瘘或手术创伤等因素有关。

（2）排便异常（如便秘）：与肛裂、痔等发作后惧怕排便疼痛、出血，饮水或纤维素摄入量不足等不良生活习惯，身体活动少及排便习惯等因素有关。

（3）排尿异常（如尿潴留）：与麻醉方式、直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。

（4）知识缺乏：缺乏有关直肠肛管疾病的保健与治疗知识。

（5）潜在并发症：贫血、肛门狭窄、手术后出血、伤口感染、大便失禁、败血症等。

【护理目标】

疼痛与不适消除或减轻；肛门部保持清洁；排便保持通畅；并发症能及时发现或治疗；能说出直肠肛管疾病的相关预防知识。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理

1．预防便秘　指导病人多饮水，注意饮食清淡，多食富含纤维素的蔬菜、水果，忌食辛辣刺激性食物；养成每日定时排便的习惯，告知习惯性便秘者，轻症可每日服用适量的香蕉或蜂蜜，重症可用缓泻剂，如液体石蜡、酚酞等药物。粪便过于干燥有排便困难时，应及时灌肠通便。

2．肛门坐浴　肛门坐浴是直肠肛管疾病常用的辅助治疗手段，能增进血液循环以促进炎症吸收，同时可缓解肛门括约肌痉挛以减轻疼痛，也可清除分泌物而起到良好的清洁消炎作用。坐浴时用一只较深、较大的盆具，清洗后盛3000mL冷却到43～46℃的温水，嘱病人下蹲并使整个肛门会阴部浸泡在热水中，水温下降后可再加入热水，坐浴时间为20～30 min，每日2～3次。如肛门或其周围有暴露的伤口、Ⅲ期内痔继发感染或肛窦发炎者，可用0．02%高锰酸钾溶液或0．1%苯扎溴铵溶液坐浴。对于年老体弱病人要搀扶其坐下或起身，以免跌倒。

3．指导病人坚持保健活动　对长期站立或坐着工作的人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌的舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和强化肛门括约肌功能。具体锻炼方法是取站、卧、坐、躺等任意姿势，有规律地做肛门括约肌舒缩活动，以产生盆底肌上提的感觉为佳。在收缩肛门括约肌时，大腿及腹部肌肉放松，每次肛门括约肌收缩时，持续缩紧肛门3s以上，然后放松，连续锻炼10～15min，每日锻炼3～4次，坚持数日便有疗效。

4．缓解疼痛　对有剧烈疼痛的病人，可于肛管内注入有消炎止痛作用的药膏或栓剂，或在肛门周围进行冷敷。对于肛裂病人可在溃疡面上涂消炎止痛的药膏（如苯唑卡因、依沙吖啶软膏等），以缓解疼痛，促进溃疡愈合。

5．预防并发症　长期出血会导致贫血，指导病人正确使用肛门栓剂，遵医嘱用止血药；严重贫血时应输血，平时注意饮食营养；注意防止病人在排便或坐浴时因晕倒而受伤，必要时应有专人陪伴。

（二）围手术期护理

1．手术前护理

（1）饮食：手术前3d进少渣饮食，并口服缓泻剂或肠道杀菌剂，手术前1d进流质饮食，手术当日早晨禁食。

（2）肠道准备：手术前排空大便，手术前晚清洁灌肠，以减少肠道内粪便。患痔的病人行灌肠时，应轻轻插入肛管，以防损伤黏膜，引起出血。

（3）皮肤准备：做好手术区皮肤准备，保持肛门皮肤清洁，已婚女性病人术前冲洗阴道。

2．手术后护理

（1）病情观察：应注意敷料染血情况，以及血压、脉搏变化。术后出血是最常见的并发症。有时出血积聚在直肠内可达数百毫升，病人有面色苍白、出冷汗、头昏、心慌、脉搏细速等内出血的表现，并有肛门坠胀痛和急迫排便感。大便时可排出大量鲜血和血块，严重者有可能发生失血性休克。对门诊术后病人最好留院观察一段时间，对住院病人应加强巡视，观察伤口敷料有无渗血，定时监测血压、脉搏。如有内出血的表现，应立即静脉快速输液，同时报告医生做出处理。此外，还应注意观察有无肛门失禁、切口感染等其他并发症。

（2）一般护理：①饮食护理：直肠肛管疾病病人手术后一般不严格限制饮食，手术后第1天进流质饮食，2～3d内进少渣饮食。②体位：病人取平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。③保持大便通畅：直肠肛管手术后一般不控制排便，但要保持大便通畅，并告诉病人有便意时尽快排便。痔手术后2～3d可服阿片酊，以适当减少肠蠕动，还有控制排便的作用，手术后3d内通过饮食管理等使病人尽量不解大便，以保证手术切口愈合良好。直肠肛管手术后一般在7～10d内不进行灌肠。

（3）疼痛护理：肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后病人常感疼痛，可按医嘱给予止痛剂。

（4）换药与坐浴：直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每日换药。因排便时伤口易被粪便污染，故便后应立即用温水坐浴，指导病人用0．02%高锰酸钾溶液3000mL坐浴，温度为40～43℃，每日2～3次，每次20min。坐浴后再更换新的敷料。行肛瘘挂线疗法时每隔3～5d应再次将橡皮筋拉紧、结扎，以免失效，一般10～14d橡皮筋脱落。

（5）并发症的护理：①尿潴留：手术后24h内应注意有无尿潴留的发生，若发生急性尿潴留，常可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血的情况下，可做局部热敷，起床后排尿或拔除肛内填塞的敷料，都可缓解肛门括约肌痉挛而有利于排尿，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。②局部皮肤糜烂：肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，使病人无法控制排便，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采用坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥。为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。

（三）心理护理

直肠肛管疾病的病程迁延时间长，反复发作的疼痛和便血或身体上散发出的异味，给病人生活和工作带来痛苦和不适而使其产生焦虑和恐惧心理，甚至精神萎靡。因而应给病人结合健康指导讲解疾病治疗的方法，及时消除其焦虑和恐惧心理。

（四）直肠肛管检查的配合与护理

直肠肛管检查方法包括直肠指诊和内镜检查，应在专门的检查室中进行，必要时用屏风围起。检查前向病人说明检查的目的和注意事项，嘱病人排空大便或行灌肠；根据病人的年龄、体质和检查要求，选择适当的体位；准备好检查用品，包括指检手套、肛门镜、直肠镜、液体石蜡、照明光源及手纸等；检查时嘱病人放松肌肉，慢慢做深呼吸；协助检查者传递器械物品，对好光源；检查结束后将各种用物整理归位。肛门狭窄、肛周急性感染、肛裂及妇女月经期禁忌内镜检查。

直肠肛管检查的基本体位有4种。①侧卧位：向左侧卧，左下肢髋关节、膝关节微屈，右下肢髋关节、膝关节屈曲各约90°，此体位适用于年老体弱的病人。②膝胸位：病人呈屈膝伏卧跪于检查床上，两肘关节屈曲，头部伏于枕头上，此体位适用于较短时间的检查。截石位：此体位常用于手术治疗。④蹲位：病人下蹲，用力增强腹压，此体位适用于检查内痔脱出或直肠脱垂。此外，还有弯腰前俯位（图7－21）。

图7－21　直肠肛管检查体位

图7－22　直肠肛管检查时钟定位法（截石位）

直肠肛管检查的记录：在发现直肠肛管内的病变时，先写明何种体位，再用时钟定位法记录病变的部位（图7－22）。如检查时取膝胸位，则以肛门后正中点处为12点，前方为6点；截石位时定位点与此相反。

【护理评价】

了解病人的疼痛与不适是否减轻，排便是否保持通畅，尿潴留有无缓解，是否发生感染等。

【健康教育】

1．保持大便通畅　直肠肛管疾病常与排便不畅有关，应保持大便通畅。养成每日定时排便的习惯；在排便时避免读书看报，避免延长蹲坐的时间，否则易造成肛管持续下坠，加剧局部静脉的扩张与淤血；鼓励病人多饮水，多吃蔬菜、水果等含粗纤维的食物，避免辛辣、刺激性食物；不宜饮烈性酒；告知习惯性便秘者，轻症可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂，如液体石蜡、酚酞等药物；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。

2．适当活动　鼓励年老体弱的病人进行适当的活动，对长期站立或坐着工作的人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌的舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和肛门括约肌功能。具体锻炼方法：可取站、卧、坐、躺等任意姿势；做肛门括约肌舒缩活动，以产生盆底肌上提的感觉为佳；在收缩肛门括约肌时，大腿及腹部肌肉放松。每次肛门括约肌收缩时，持续缩紧肛门3s以上，然后放松，连续活动10～15min，每日锻炼3～4次，坚持数日便有疗效。

3．保持肛周皮肤的清洁　常采用肛门坐浴，有利于直肠肛管疾病的彻底治疗和保持肛周皮肤的清洁，预防疾病的发生。

4．坚持治疗与随诊　直肠肛管疾病多为慢性过程，应及时治疗，并耐心坚持治疗直至治愈为止，定期复查或有不适时随诊。

能力检测

1．名词解释

痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿。

2．简答题

（1）试述直肠肛管疾病非手术治疗的护理要点。

3．病例分析

某病人，女，55岁，便秘、肛门疼痛伴出血4个月。病人从4个月前开始，每次在大便干燥时及排便后肛门部都有剧痛，同时在手纸上有线状血迹。病人每3d大便1次，发病后，不敢排便，近1周来便秘、疼痛症状加重。体格检查：发育、营养良好，心肺功能未见异常，血红蛋白150g/L。直肠肛管检查：截石位6点处可见纵形小裂口，长约0．7cm，轻扩后呈椭圆形小溃疡，基底肉芽呈淡红色，其上方可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。因病人疼痛未做直肠指诊。作为一名护士，你认为该病人存在哪些护理问题？应如何进行护理？

（张维杰）