任务一 急性阑尾炎
急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，是最多见的急腹症之一，多发生于青壮年，男性患病率高于女性。
【病因】
1．阑尾管腔阻塞 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。引起阻塞最常见的原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于青壮年。粪石也是阻塞的原因之一，约占35%。较少见的是由异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等引起的。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，导致阑尾管腔内压力进一步上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
2．细菌入侵 由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，黏膜上皮受损并形成溃疡，细菌穿透溃疡进入肌层。阑尾壁间质压力升高，动脉血流受阻，导致阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
【病理生理】
1．急性单纯性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎为轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于黏膜和黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。临床症状和体征均较轻。
2．急性化脓性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
3．坏疽性阑尾炎和穿孔性阑尾炎 坏疽性阑尾炎和穿孔性阑尾炎是重型阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁出现血液循环障碍。多在阑尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。
4．阑尾周围脓肿 如果急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔的过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹、粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的转归有：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散。
知识链接
阑尾的解剖生理
阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长5～8cm，直径0．5～0．8cm，其基底部在盲肠内后侧、回盲瓣下方约2．5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，也称“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体部及尖部则较游离，可指向各个方向。
一般临床上所谓的“阑尾异位”包括八种情况：左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；②高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；③低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；④疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；⑤腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；⑥壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；⑦腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；⑧错位阑尾，阑尾根部在盲肠下结肠带汇集点以外任一肠襻位置。
【临床表现】
1．症状
（1）腹痛：腹痛常始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8h）后转移并局限于右下腹。70%～80%的病人具有这种典型的转移性右下腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛的性质和程度依阑尾炎的不同类型而有差异：单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也略有区别。
【课堂互动】
大家日常见到的阑尾炎病人都有哪些不适？
（2）胃肠道症状：发病早期可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻。有的病例可发生腹泻。病情发展致弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。
（3）全身表现：病变早期病人常乏力，炎症重时可出现中毒症状，心率加快，发热，体温达38℃左右。阑尾穿孔时体温可高达39℃。若发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2．体征 急性阑尾炎病人进行腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。
（1）右下腹压痛：右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点常位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处（即麦氏点），也可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点始终在一个固定位置上。
（2）腹膜刺激征：除了右下腹压痛外，还会出现反跳痛、腹肌紧张，这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。
（3）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是分界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密包绕，此时不宜采取急诊手术。
结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验及肛门直肠指诊等可作为辅助诊断的依据。
【辅助检查】
1．实验室检查 大多数急性阑尾炎病人血常规检查有血白细胞计数和中性粒细胞比例的升高。血白细胞计数可高达（10～20）×109/L，可发生核左移现象。尿常规检查一般无阳性发现。
2．影像学检查 腹部X线检查可见盲肠扩张和液气平面，B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿，CT检查可获得与B超检查相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断，但这些特殊检查只在诊断不肯定时才选择应用。
【处理原则】
根据病人典型的转移性右下腹痛病史，有右下腹固定压痛的体征，结合辅助检查血白细胞计数、中性粒细胞比例升高以及影像学检查的阳性结果确定诊断。急性阑尾炎的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。
1．非手术治疗 部分急性单纯性阑尾炎病人可经非手术治疗而痊愈。治疗措施包括禁食、补液、大剂量应用抗生素治疗，中药以清热、解毒、化瘀为主。若病情有发展趋势，应改为手术治疗。
2．手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一经确诊，病人应早期施行阑尾切除术。如阑尾穿孔已被包裹，阑尾周围脓肿形成，病情较稳定者，应用抗生素治疗或联合中药治疗，以促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，定位后应行手术切开引流。
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