休克时组织细胞损伤及重要器官的变化

第三节　休克时组织细胞损伤及重要器官的变化

一、细胞损伤

休克时组织缺氧，有氧氧化障碍，ATP生成不足，无氧酵解增强，乳酸堆积导致代谢性酸中毒。另外，氧自由基、炎症介质和细胞因子等因素均可破坏细胞膜的结构和功能，使细胞出现不可逆性损伤，主要表现为细胞水肿、线粒体肿胀、溶酶体肿大或破裂，溶酶体酶释放增加，甚至引起细胞自溶和细胞凋亡等改变。广泛的细胞损伤必然导致组织器官功能障碍，是休克恶化的重要原因之一。

二、重要器官功能障碍

（一）肺功能障碍

休克早期，由于创伤、出血、感染等刺激使呼吸中枢兴奋，呼吸加快，通气过度，可出现低碳酸血症甚至发生呼吸性碱中毒。休克晚期，患者常发生急性呼吸衰竭，即休克肺，主要表现为进行性呼吸窘迫、进行性低氧血症、发绀、肺水肿和肺顺应性降低等。其机制可能与氧自由基、致炎性细胞因子及多种血管活性物质（组胺、缓激肽等）损伤呼吸膜，引起血管通透性增高所致。肺功能障碍是休克患者死亡的重要原因之一，应高度重视。

（二）肾功能障碍

肾脏是休克过程中最早受累并最易受损的器官。休克早期，肾脏血液灌流不足、肾小球滤过率下降引起少尿，及时恢复肾脏灌流，肾功能可立刻恢复，称为功能性肾衰竭或肾前性肾衰竭；休克晚期，肾缺血、肾毒素和细胞损伤可引起急性肾小管坏死，伴发急性肾功能不全，即休克肾，主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒等。此时即使通过治疗恢复了肾血流量，肾功能也难以在短期内恢复（只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复），这称为器质性肾衰竭。休克肾也是临床上引起休克患者死亡的主要原因。

（三）心功能障碍

休克早期，由于机体的代偿，维持冠状动脉的血流量，心功能一般无明显影响。但随着休克的发展，动脉血压进行性下降，冠状动脉血流量减少，心肌缺血缺氧加重，导致心功能障碍，有可能发生急性心力衰竭。其主要机制是：①血压下降、心率加快引起冠状动脉灌注量明显减少，心肌供血不足；②缺氧、酸中毒、高钾血症、心肌抑制因子（MDF）、细菌毒素等因素均能抑制心脏的收缩功能；③交感－肾上腺髓质系统兴奋，心率加快，心肌耗氧量增加，加重心脏负担；④心肌内DIC形成可引起心肌细胞损伤，甚至坏死。

（四）脑功能障碍

休克早期，由于血液重新分布和脑循环的自身调节，使脑的血液供应得以保证。随着休克的进展和病情的恶化，特别是当平均动脉压降至50mmHg以下或脑内DIC形成时，脑组织缺血缺氧明显加重，可导致一系列神经功能损害。此时，大脑皮层由兴奋转入抑制，患者出现神志淡漠、昏睡甚至昏迷等表现。严重者可发生脑水肿、脑疝而导致死亡。

（五）肝脏及胃肠道功能障碍

休克时，肝脏血液灌流减少或肝内DIC形成均可引起肝功能障碍，患者可出现黄疸和肝功能不全的临床表现。胃肠道因缺血、缺氧、淤血和DIC形成，导致胃肠道黏膜变性、坏死，甚至出现应激性溃疡。患者可出现消化液分泌减少、胃肠蠕动减弱、消化及吸收不良等一系列表现。

（六）多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在严重创伤、感染和休克或休克复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上器官、系统衰竭。各种类型的休克中，以感染性休克出现MODS的发生率最高。休克并发MODS的发病机制极为复杂，目前认为其发生与器官微循环灌注障碍、高代谢状态、缺血－再灌注损伤等因素有关。