临床表现和评价

第二节　临床表现和评价

由第2届国际神经母细胞瘤分期会议推荐NB诊断标准为：①肿瘤组织经光学显微镜明确了病理诊断；②骨髓吸取或活检中含有明确的NB细胞；③尿或血液中的儿茶酚胺升高。

NB的诊断除临床表现外，还取决于影像学、疾病程度和预后的实验室检查、细胞遗传学检测，以及疾病活动程度的鉴别标志物的测定。NB的诊断如仅依靠X线影像学的发现和尿内儿茶酚胺代谢物的升高是不够的，因为有可能与神经节瘤、嗜铬细胞瘤、其他的实体瘤，如原发性神经外胚层瘤（PNET）和横纹肌肉瘤混淆，它们均可以产生尿检查的假阳性。

一、临床表现

NB的临床表现取决于原发肿瘤发生在交感神经节的部位以及发生转移的疾病表现。腹部为最常见的原发灶部位（50%～80%病例）。腹腔内的原发肿瘤发生在肾上腺或脊椎两旁，脊椎旁肿瘤可能呈哑铃状；腹腔外的原发肿瘤包括颈部交感神经节、后纵隔和骨盆。

NB的早期症状是可触及的腹部肿块，常常是大而硬的、不规则而超越中线的、单侧的颈部肿瘤，常常可引起Horner综合征、脊髓压迫、呼吸急促或肠道和膀胱功能障碍。因过多的儿茶酚胺代谢产物而发生的症状有潮红、出汗、苍白、头痛和高血压，有时也可出现腹泻，因为血管活性肽（VIP）的作用。大约60%的NB患儿在出现临床症状时已有转移，或者是经淋巴或者是经血运。表16－3提示诊断时病灶扩散方式与年龄的关系。症状包括发热、无力、体重减轻或生长延缓，有些患儿的症状可能与继发的转移灶有关，如顽固的腹泻（肠血管活性肽的影响）。骨转移可以以骨痛、不愿行走，颅骨肿瘤由于眼眶淤血引起眼球的突出。在新生儿患儿，皮肤转移较常见，通常可以有一蓝色斑纹区（蓝色草莓松饼症），常发生痉挛症（眼球快速的、多向性的运动）称之为肌阵挛—躯干共济失调综合征。这种肿瘤旁综合征常在NB早期出现并持续存在。NB可以侵犯骨髓，引起全血细胞减少，并可因此而发生感染、出血、面色苍白和嗜睡等并发症。颅内转移常常发生在脑膜，在婴幼儿可引起颅骨骨缝裂开。

表16－3　病灶播散与年龄的关系

注：%为该年龄患儿扩散占全部病例的比例。

二、影像学检查

原发肿瘤可以X线、CT和MRI来进行影像学检查诊断。典型肾上腺NB的X线片特征是在肾上腺软组织发现钙化灶，静脉肾盂造影（IVP）可以显示无肾盂肾盏破裂的肾脏移位。在胸部有病灶时，胸部平片能发现后纵隔有肿瘤。如在胸腹部有病灶时，进行CT和MRI检查可有助于发现淋巴转移和脊髓内扩散的存在，血管造影对选择手术方法是有益的。³¹P检查和MRI检查已显示出在诊断NB时的优越性，并能监测治疗反应。

为了发现远处转移（例如骨）常常应用放射性核素骨扫描和X线等检查。骨闪烁图比常规X线片更敏感，但在1岁以内的婴儿身上，有时不易解释。^99mTc二磷酸扫描也可应用，对骨转移的敏感性可达90%，但特异性低。间碘苯胍闪烁图既敏感又有特异性，因为此药是由儿茶酚胺细胞吸收的并可做为判断预后的指标。如果可能，此方法是值得推荐的。肝脏转移可以由CT、超声波或放射性核素肝扫描等方法检查证实，而对年幼儿这些方法可能不易发现病灶，因为在婴儿肝转移是弥散性的。因此，如对婴幼儿NB患者高度怀疑有肝转移，有时要进行肝穿刺。在儿童NB患者，肺实质的转移可能极为少见。

三、骨髓穿刺

对NB患儿，有时在周围血象无任何变化时，就已广泛侵及骨髓，故骨髓穿刺和活检是必要的。当NB细胞很少时，常常不能与血液细胞鉴别。近来，免疫细胞学（例如用单克隆抗体免疫过氧化物酶染色）已经应用，比常规分析要敏感得多。

四、生物标记物

85%～90%的NB常有过多的儿茶酚胺或其代谢产物产生，患儿尿中可测定出的儿茶酚胺代谢产物有香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）。VMA和HVA升高对NB的诊断有重要意义，患儿的饮食也可影响HVA的水平，如进食香蕉后检测患儿的24h尿液，可测出较高的HVA值。收集患儿24h尿液检测VMA和HVA水平是最精确的，通过对一次性尿液中儿茶酚胺和肌酐含量的测定，及其比值也有诊断意义，该方法方便易行。去甲肾上腺素、多巴胺等能在血清中或尿中被检出。VIP等可通过放射免疫法从NB细胞中定量测定。

五、神经母细胞瘤的普查

对婴幼儿测定尿中VMA的水平，以早期发现NB的研究工作曾在日本进行。通过筛选，发现80%的NB患儿有n－myc扩增。80%的NB患者，死于进展性病程。普查使日本婴儿神经母细胞瘤的发病率比以前增高2倍，但是却没能使晚期神经母细胞瘤的发病率减少，估计普查只是发现了那些可能自然治愈的病例，因此日本小儿外科学会于2004年4月决定，终止1985年开始的已经进行了近20年的全国范围的神经母细胞瘤筛查。