糖尿病打胰岛素血糖还高怎么办

第四节　糖尿病病人的护理

(一)概要

糖尿病是指多种原因致胰岛素分泌或作用缺陷而引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢紊乱性疾病。病因未完全阐明，可能是遗传及环境等多因素共同作用的结果。糖尿病分型有:①1型糖尿病:β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏;②2型糖尿病:胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足和以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗导致胰岛素相对缺乏。治疗措施包括糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗等。糖尿病的主要死因是心血管并发症。

(二)护理评估

1.健康史

重点询问病人的家族史、生活状态及饮食习惯，有无明显感染史等。

2.身心状况

(1)典型表现:主要为代谢紊乱症状群，表现是“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。

(2)并发症:急性并发症主要有:①糖尿病酮症酸中毒:多由感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、手术、妊娠和分娩等诱发，表现为库氏呼吸，呼气有烂苹果味，后期严重失水，晚期意识障碍，血糖一般为16.7～33.3mmol/L，血酮＞3.0mmol/L;②高渗性非酮症糖尿病昏迷:多由血糖过高和脱水的因素，如感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等诱发;表现为失水严重、精神神经症状突出;血糖一般33.3～66.8mmol/L，血浆渗透压一般为320～430mOsm/L;③急性感染:常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，皮肤真菌感染等。慢性并发症:①大血管病变:动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等;②微血管病变:微血管病变是糖尿病的特异性并发症，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要。糖尿病肾病是1型糖尿病病人的主要死亡原因;心脑血管病变是2型糖尿病病人的主要死因;糖尿病性视网膜病变是糖尿病病人失明的主要原因之一;③神经系统病变:以周围感觉神经病变最为常见，常表现为对称性、下肢较上肢重，病情进展缓慢的肢端感觉异常，后期可有运动神经受累的表现;④糖尿病足:主要有与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足);重者足部溃疡、坏疽。糖尿病足是糖尿病病人致残的主要原因。

(3)心理状况:病人易产生悲观情绪。

3.实验室检查及其他检查

(1)血糖测定:空腹血糖≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的主要标准。

(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT):主要用于可疑糖尿病病人。OGTT应在清晨空腹进行，成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5～10分钟内饮完，儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L为诊断糖尿病的标准。

(3)尿糖测定:阳性提示血糖值超过肾糖阈(大约10mmol/L)，因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常，尿糖可阳性。

4.诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认，诊断才能成立。

(三)护理诊断及合作性问题

1.营养失调:高于或低于机体需要量　与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。

2.有感染的危险　与营养不良及微循环障碍有关。

(四)护理措施

1.饮食护理

①原则是少量多餐，控制主食，定时定量;②计算总热量:成人休息状态下每天总热量为每公斤理想体重105125.5kJ;轻体力劳动为每公斤理想体重125.5146kJ;中度体力劳动为每公斤理想体重146167kJ;重体力劳动为每公斤理想体重167kJ以上;③营养物质含量:糖类约占饮食总热量50%～60%，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品;蛋白质含量一般不超过总热量15%，至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给;脂肪约占总热量30%;④合理分配:按每克糖类、蛋白质产热16.7kJ，每克脂肪产热37.7kJ，将热量换算为食品后制订食谱，并按每天三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

2.体育锻炼

对1型糖尿病病人，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长;对2型糖尿病病人，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性。

3.病情观察

糖尿病的病情监测，是治疗糖尿病的重要内容和进展。要定期监测血糖、尿糖、血压、血脂、血黏度等，以判断病情;要加强急、慢性并发症的观察。

4.用药护理

(1)磺脲类:通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降血糖，适应于2型糖尿病经饮食和运动治疗血糖控制不理想者，低血糖反应是最常见的不良反应。

(2)双胍类:通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用达到降血糖的目的，是肥胖和超重2型糖尿病病人的第1线药物，不良反应以消化道反应为最常见，乳酸性酸中毒为最严重的副作用。

(3)α葡萄糖苷酶抑制剂:延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，为2型糖尿病第1线药物，尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者，以胃肠反应为常见的不良反应。

(4)胰岛素治疗的护理:①适应证:1型糖尿病;酮症酸中毒;高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖;严重的糖尿病;糖尿病并发急或慢性并发症;手术、妊娠和分娩;2型糖尿病经饮食和降糖药治疗无效者;②治疗方法和部位:应选择腹壁、上臂外侧、大腿前外侧和臀部等部位皮下注射。治疗时应注意经常变换部位、剂量准确、按时注射、教会病人及家属正确进行胰岛素注射、保存、疗效观察及有关护理;③副作用及护理:低血糖反应最常见而主要，多由剂量过大引起，一旦发生，应及时给病人食用能摆脱低血糖状态的食物，或立即静脉注射50%的葡萄糖;过敏反应，主要有注射部位瘙痒，出现荨麻疹，可用抗组胺药治疗。

5.并发症的护理

①感染:强调注意个人卫生，严格无菌操作;②酮症酸中毒:立即建立两条静脉通道;补液及小剂量使用胰岛素;同时注意纠正水、电解质平衡紊乱;③高渗性非酮症昏迷:补充等渗氯化钠溶液，同时应用小剂量胰岛素治疗;④糖尿病病足:注意保持足部的清洁卫生;观察皮肤颜色，有无溃疡等。

(五)健康教育

指导病人生活规律，定期复查;熟悉药物的使用、不良反应及其护理;学会尿糖测定和血糖测定仪的使用;识别并发症，并及时处理或就医。