尿液红细胞检查

第三节　尿液红细胞检查

血尿的诊断首要的问题是应该区分肾小球性血尿和非肾小球性血尿。由于肾脏病变引起红细胞变形机制的不同，其检测的手段也不同，如红细胞形态变化，应该用显微镜观察，如果是大小（体积）变化，应该是流式细胞数或红细胞容积测定，如果是免疫球蛋白被覆在红细胞表面，应该做免疫荧光检查。所以尽管手段不同，但目的相同，而且还有互补作用。

一、尿红细胞形态学检查

自1979年澳大利亚学者Fairley首先报道以来，国内也迅速展开了研究与验证，虽然到目前为止有关其形态的报道不计其数，但仍有一些问题没有统一和规范，尤其是红细胞的形态如何界定和分型以及诊断标准，没有共识，绝大部分单位仍然采纳一直沿用近30年的澳大利亚标准（它是参照血细胞形态分型的），该标准从临床出发，因为形态划分太细，造成主观性太强，并不实用，而且，红细胞形态与病理类型或病情轻重并没有相关性，小部分学者的形态分形既简单又实用，减少主观性，反到值得临床推广。至于采纳何种显微镜（普通光镜、位差显微镜、扫描电镜），已经不是讨论的话题了，普通光镜既经济又不影响结果的判定，故做为首选。是否对标本进行染色，各有利弊，涂片染色标本容易辨认是其优点，但在标本的实际制作当中，红细胞非常容易洗掉，尽管有时使用白蛋白等涂膜，虽然细胞数可能多些，但背景可能会模糊，影响观察。也有学者提出用2%甲基绿直接染色观察，可避免上述缺陷。总之，能不染色就不染色。

通过显微镜观察红细胞形态是最简单和最直观的主观检查方法，因为既往的形态描述，是参照血中红细胞的，而尿中的红细胞并不象血中那样典型、清晰。包括澳大利亚的Fairley在内的学者，对尿中的红细胞形态的描述总共达30余种，诸如马蹄形、月牙形、铜钱形、颗粒样、口形、开口笑形、花环形、面包圈形、靶形、皱缩形、凹陷形、影形、锯齿形、戒指形、葫芦形、缺损形、裂形、帽状、星形、棒形、三角形、小环形、小圆形、滴状等，因为这些形状的判定都是人为的，没有一个具体的规范，所以势必会增加主观性。为了避免这些缺陷，近来一些学者对特异性的红细胞进行了研究，发现一些形态的红细胞特异性很强，如棘形红细胞，但单靠一种红细胞形态，会使其敏感性下降，误诊率增高。为增加其敏感性，作者也做了大量工作，发现对棘形（也有称之为芽孢形）、环形（也有称之为面包圈、呼啦圈形）、靶形（也有称之为圆有血红蛋白形）三种形态进行定量分析，认为对鉴别诊断有着很好的特异性和敏感性。之所以选择这三种红细胞，一是因为这三种形态非常容易辨认，二是它们在尿中的出现几率也高，这样会使主观性明显下降，经双盲对比，结果非常满意。有关血尿的诊断及尿红细胞的检查，详见血尿一章。

根据作者近20年的经验，认为下述条件可以做为诊断肾小球性血尿的参考（国内也有学者提出了类似的标准）：①红细胞大小不等；②棘形、环形、靶形三种形态红细胞的比例≥30%或棘形红细胞≥5%。三种形态红细胞的比例在10%～30%之间，为混合性血尿，≤10%为非肾小球性血尿。其中，混合性血尿中，肾小球性占绝大部分。这个标准笔者认为最值得推广（见表2-25、图2-13）。

表2-25　两种红细胞形态的诊断对照

图2-13　非肾小球性血尿的红细胞形态（左）和肾小球性血尿的红细胞形态（右）

二、尿流式细胞学检查

该方法已经在上一节中详述，此不再赘述。尿流式细胞学检查提供了更多有关尿红细胞信息的数据，尤其是RBC-P70Fsc和RBC-Fsc直方图，是鉴别肾小球性/非肾小球性血尿最有价值的指标，是血尿过筛实验的主要检查，但由于在肾小球性血尿时，会受到众多与红细胞大小相似物质的影响，使其特异性下降，造成假性肾小球性血尿，因此必须要在此基础上进行显微镜检查，以便确认。

三、尿红细胞平均体积（MCV）测定

1986年Shichiri应用Coulter血细胞分析仪检测尿红细胞容积分布曲线，发现肾小球性血尿的尿MCV明显低于非肾小球性血尿，而且前者的高峰左移，即小于72fl处分布，呈非正态分布，后者的高峰位于高容积区，呈正态分布，与正常红细胞分布曲线图基本一致，混合性血尿红细胞体积分布曲线出现双峰，即在72fl左边出现一个“肾性血尿”峰，在72～110fl处出现了一个“非肾性血尿”峰，依此来鉴别血尿的来源。目前国内外多数学者把红细胞分布曲线分为3种：①肾小球性分布型：红细胞容积小，高峰偏于低容积区的单峰，呈不规则分布；②非肾小球性分布型：高峰位于100fl左右的单峰，与血液中红细胞分布相似；③混合性分布型：具有以上两型特征的双峰分布。虽然国内各家报道的最佳分界点略有差异，但多以72fl为标准（见表2-26、图2-14）。

表2-26　不同作者的标准

图2-14　非肾小球性血尿（左）和肾小球性血尿（右）的容积曲线

四、红细胞免疫荧光染色

该方法由于操作相对复杂，费时、高成本、技术条件高，是否会被临床普遍接受？还是仅仅做为上述方法不能确定诊断时采取的一个补充手段？国内第四军医大学在此方面做了大量的工作。

（一）原理

红细胞荧光染色的原理是根据尿红细胞膜上被覆着Ig（免疫球蛋白），然而其机制尚不清楚。Abrass和Laird认为：肾小球性病变引起的血尿中，在肾小管髓袢升支，红细胞与尿中Ig接触，从而使Ig被覆在红细胞的胞膜上。同时检测同一患者的血中红细胞，没有发现这种现象。

（二）方法

取10ml尿液，1500r/min离心10min。去上清液，加10ml生理盐水同条件洗涤1次，再离心后取尿沉渣涂片（每份标本4张），自然干燥，丙酮固定10min，立即进行荧光染色。如当时不能立即染色，应放入-20℃冰箱内保存备用，但要在3天内进行检查。将固定好的标本用pH值＝6．0的磷酸盐缓冲液冲洗1次，加入免疫球蛋白荧光抗体（IgA、IgG必做！），放进湿盒37℃温箱孵育40min，然后用pH值＝6．0的磷酸盐缓冲液冲洗3次（力量不要大），滴加甘油缓冲液，在暗室荧光显微镜下观察并记数。一般要求观察100个红细胞，无论是哪一种Ig阳性，都要累计相加。

（三）判定标准

强阳性：阳性率＞90%，多为（免疫导致的）肾小球肾炎

阳性：阳性率80%～60%，多为肾小球血尿

弱阳性：阳性率60%～30%，多为混合性血尿

阴性：阳性率＜30%，非肾小球性血尿

（四）评价

采用直接免疫荧光染色的方法对尿中红细胞上的Ig进行染色，也可能是鉴别肾性与非肾性血尿的一个很好方法，一但些非免疫因素导致的肾脏病变，如微小病变、局灶节段性硬化等，在理论上尿中应该没有免疫球蛋白出现，此时尿中的红细胞荧光是否为阳性，如果阳性该如何解释其产生的机制？所以该方法尚不成熟，还需要大样本及与肾脏病理进行对照研究（见表2-27、图2-15）。

表2-27　几种常见肾脏病的尿红细胞形态与荧光染色结果比较

摘自：诊断学理论与实践2004，3（5）：351

图2-15　尿中红细胞的免疫荧光图