血管内介入技术进展

第一节　血管内介入技术进展

血管内介入技术在骨外科中的应用主要集中体现在骨肿瘤和股骨头缺血坏死疾病上的应用，也是本节介绍的重点。

一、骨肿瘤血管内介入治疗

骨恶性肿瘤传统的治疗方法是手术、化疗和放疗，但治疗效果均较差，5年生存率低于20%。至20世纪60年代后期以来，原发病灶供血动脉内灌注化疗与全身化疗结合，成为术前、术后综合治疗的重要组成部分，至20世纪80年代后期已经积累了较为丰富的经验。国内介入放射学起步较晚，但发展迅速。骨肿瘤血管内介入治疗包括动脉内灌注化疗和栓塞治疗两方面。

1．介入治疗适应证与禁忌证

(1)适应证　①恶性骨肿瘤，且有手术禁忌证者。②外科术前化疗、栓塞及术后预防复发者。③术后肿瘤复发的姑息性治疗。④拒绝外科手术者。

(2)禁忌证　①碘过敏者，严重心、肺、肝、肾功能不全者。②已发生广泛转移者。③恶性肿瘤截肢术后，残端刀口不能正常愈合者。

2．介入治疗技术

(1)术前准备

1)病人准备　①检查心、肺、肝、肾功能。②血清碱性磷酸酶、血常规、血小板计数、出凝血时间等。③碘过敏试验。④双侧腹股沟区备皮，术前4～6小时禁食。⑤术前肌注安定5mg或阿托品0．5mg和鲁米那钠100mg。⑥向病人及家属讲明介入治疗目的、过程及可能出现的副反应和并发症，争取患者的理解和配合，签署手术知情同意书。

2)器械准备　①根据介入治疗部位，准备穿刺鞘组。②根据病变部位、范围、手术要求选择合适的穿刺针、导丝、扩张器、导管，保证器械消毒灭菌质量，使手术顺利进行。

3)药物准备　①对比剂:选择副作用小、刺激性小的非离子型对比剂。②化疗药物:多采用顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、长春新碱(vincristine，VCR)等联合应用。③栓塞材料:多采用钢圈、明胶海绵颗粒、PVA颗粒、无水乙醇、碘油等。

(2)操作方法与步骤　一般取股动脉穿刺入径，顺行或逆行将导管插入动脉血管内，在导丝配合下将导管选择插入靶血管。经DSA造影证实为靶血管后，灌注稀释化疗药物，进行局部化疗。药物用量顺铂50～80mg加盐水60～80 ml，阿霉素50mg加葡萄糖液或盐水40ml，长春新碱8～10mg加盐水50ml。注入速度为5ml/min。灌注完毕后，透视监视下，经导管低压流控，注入栓塞材料，阻断肿瘤供血至血流完全终止为止。栓塞剂选用明胶海绵颗粒，栓塞小血管，再用明胶海绵条，栓塞供养血管主干。操作过程中，可间断经导管注入稀释肝素液，以防止血栓形成。

(3)术后处理及注意事项　术后动脉穿刺口加压包扎，穿刺侧肢体制动12小时。为防止感染，对操作复杂、栓塞范围较大的病例，术后给予抗生素及补液治疗，肌注灭吐灵20mg，减轻胃肠道反应，适量给予止痛和镇静药物等对症处理。

3．动脉内灌注化疗

(1)临床应用　动脉灌注化疗适用于血供丰富的各种原发性和继发性恶性骨肿瘤，无绝对禁忌证。技术要求同其他介入治疗，即通过动脉内插管至骨肿瘤的供血动脉干造影，全面了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的数目、供血程度以及有无动静脉瘘等，然后将导管头端尽可能超选择至供血动脉的最远端，进行动脉内灌注化疗药物。

动脉灌注化疗除能提高骨肿瘤局部化疗药物浓度，降低化疗药物的全身毒副作用外，尚有以下优点:①可控制肿瘤边缘区的生长，从而减少肿瘤边缘因手术易发生种植的危险;②术前动脉灌注化疗效果作为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择;③有利于控制肿瘤生长，减少手术出血，术前合并栓塞治疗效果更好;④提高手术切除率和保肢率;⑤有足够的时间准备人工关节和其他代替物;⑥可能提高生存率。

(2)灌注方法

1)大剂量冲击疗法　是目前最常用的方法，在影像监视下将导管选择性插入到骨肿瘤的供血血管，一次性灌注大剂量的化疗药物后即拔管，一般在1个月后重复插管灌注化疗。常用药物有氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素、丝裂霉素等，单独或联合应用，联合应用时要适当降低剂量。该方法的优点是一次插管即完成一个疗程的治疗，病人术后12小时即可下床活动，每次插管均可造影观察肿瘤血管及肿块的变化情况，以了解化疗效果。其缺点是一次性大剂量化疗毒副作用大，术后要注意保肝、保肾治疗，同时注重水化利尿，维持水和电解质平衡和必要的对症处理。

2)皮下埋置微型药盒灌注法　该方法是在插管灌注化疗后将特制的导管保留于靶血管内，外端接微型储药盒，将药盒埋于锁骨下、股部或下腹部皮下，通过储药盒注射药物可进行定期冲击性化疗或序贯性化疗。其优点是既保留了灌注通道，又解决了保留导管术后护理问题。其缺点是导管处理和固定不良，可发生滑脱、移位，甚至血液反流，造成阻管。

3)保留导管定时灌注法　该方法是将导管插入靶血管后保留导管，定期进行药物灌注化疗。每个疗程的时间大约等于肿瘤的倍增时间，如骨肉瘤的倍增时间是21．4天，故1个疗程为4～8周。具体用药方法可续小剂量灌注，亦可隔日交替用药。此方法的优点是一次插管后保留导管，多次灌注，直至1个疗程结束。由于保留导管存在护理问题，如导管内凝血、易发生感染等缺点，限制了临床广泛使用。

4)经皮穿刺区域性动脉内直接注射化疗药物法　由于插管化疗及埋置药盒操作复杂，费用较大，有学者提出，经皮穿刺区域性动脉内直接注射化疗药物法治疗下肢恶性肿瘤。其方法是:在瘤体两侧预置气囊止血带，在患侧腹股沟部常规消毒，经皮穿刺股动脉成功后，远端气囊首先充气加压并开始注入药物，注完药物后近端气囊迅速加压阻断血流20分钟，直接注入经稀释的氮芥10mg或顺铂(Cisplatinum，CDP) 30～70mg，注射1～6次，间隔1周。此方法优点为安全可靠，操作简单，经济实惠;其缺点是不能进行造影观察及超选择性注药，只能用于下肢恶性肿瘤动脉插管化疗的补充及辅助治疗。

5)肢体区域隔离灌注化疗　该方法是利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区域隔离灌注化疗，需要在全身麻醉下解剖患肢动静脉，分别阻断与体循环的通道，然后插管与体外循环机连接，使用化疗药物对患肢进行循环灌注。可加温至42℃左右，持续时间60分钟。该方法的主要优点是药物不进入体循环，全身化疗毒性极小，药物用量可达到极量，从而提高疗效;缺点是操作复杂，下肢正常组织结构如血管、肌肉和神经等的毒害作用较大，因此应用受到限制。

(3)疗效评价　恶性骨肿瘤的动脉内灌注化疗的短期疗效是肯定的，这可通过以下几点得到证实:①临床症状改善;②碱性磷酸酶下降;③影像学检查见新生骨化、肿块变小、边界变清、包膜形成等;④血管造影见肿瘤血管减少、消失，紊乱血管改善，供血动脉干变细，肿瘤染色变淡，瘤体变小等;⑤同位素骨显像见肿瘤区放射性物质浓度变淡;⑥组织病理学检查见灌注化疗后的肿瘤内许多小血管内皮变性、坏死，进而使血管狭窄、闭塞，致肿瘤组织缺血坏死。镜下可见细胞核破坏，异常的有丝分裂减少或消失，肿瘤细胞肿胀等改变。

Jaffe应用术前动脉灌注的综合性治疗方案，使骨肉瘤5年生存率达60%～80%，而且更引人注目的是80%以上的病例进行了保留肢体的外科手术，而不是截肢或关节离断。Carrasco对115例骨肉瘤行术前动静脉化疗，大剂量动脉灌注CDP 120～150mg/m²，结果58%的病例90%达肿瘤坏死;4年生存率为91%。但1990年GOP通过静脉术前化疗(MTX，ADM，CDP)与通过动脉灌注CDP治疗骨肉瘤，进行随机分组研究，发现动脉灌注化疗对原发肿瘤的治疗效果并不优于同类药物通过静脉途径的治疗效果。意大利Rizzoli儿童骨病研究所2001年临床随机对照研究报告，在大剂量甲氨蝶呤(MTX)、ADM和异环磷酰胺(IFO)化疗的同时，对CDP的动脉内化疗与静脉内化疗的效果所做的对照研究显示，动脉内化疗对保肢成功率和局部复发率与静脉内化疗无统计学差异(81%∶71%)。因此，从总体治愈率和保肢手术比率来看，动脉灌注化疗治疗恶性骨肿瘤有待进一步评价。即使不能改变骨肉瘤患者的总体预后，但许多外科医师还是认为动脉灌注化疗能使原发肿瘤中的药物浓度增高，对肿瘤的作用增大，有利于实施保肢手术，最大限度地增加了适于行保肢手术患者的数量，而且在动脉灌注化疗的同时可以进行栓塞治疗，尤其对血供丰富的肿瘤，可以大大减少术中出血。对不能手术或术后复发的患者，动脉灌注化疗能有效地缓解症状，减轻患者的痛苦，改善生存质量。较多的文献报告动脉灌注化疗作为骨肿瘤的综合治疗手段之一，大大提高了恶性骨肿瘤的长期疗效。

4．栓塞治疗　骨肿瘤的动脉内栓塞治疗是通过选择性血管插管，向骨肿瘤的供血动脉内注射栓塞剂，以栓塞肿瘤血管，从而达到肿瘤缺血坏死、缩小的目的。对良性骨肿瘤单纯栓塞可以达到微创治愈，对恶性骨肿瘤往往结合动脉内灌注化疗，施行化疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出血，利于手术保肢和姑息治疗。

(1)栓塞材料　骨肿瘤常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇微粒(Ivalon、PVA)、无水乙醇等。具体选用主要根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。作为术前栓塞，以明胶海绵为首选;作为介入治疗手段，可选用明胶海绵和钢圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。另外，碘油作为末梢栓塞剂用于原发性肝癌的化疗栓塞已得到充分的肯定，也有作者将其用于骨盆肿瘤和四肢骨肿瘤的栓塞治疗。碘油为液体栓塞剂，能进入肿瘤区的微小血管内，有利于防止微循环水平上的侧支循环形成，造成肿瘤组织完全坏死。碘油可与化疗药物混合制成乳化剂，延长药物局部作用时间。近年来，国内外研究了一些新型的栓塞材料，少数已经应用于骨肿瘤的栓塞治疗。如丝裂霉素微球、⁹⁰ Ye或32 P玻璃微球等，另外还有中药类血管栓塞剂，如白芨、鸦胆子油微囊，这些栓塞材料既具有栓塞作用又有抗肿瘤作用，为骨肿瘤的栓塞治疗提供了广阔的前景。

(2)临床应用进展及疗效评价　单纯栓塞主要用于良性骨肿瘤的微创治疗，如骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、幼年性血管纤维瘤等，许多学者取得了满意的疗效。部分较小肿瘤甚至可完全治愈，无需手术。尽管如此，仍有学者认为单纯栓塞作为术前辅助治疗并无必要应用于所有良性骨肿瘤，只适用于肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。部分骨巨细胞瘤应用栓塞治疗后短期疗效肯定，长期随访(10～20年)有半数复发或肉瘤变。恶性骨肿瘤的单纯栓塞主要为减少术中出血，增加手术切除率。临床应用最多的是对恶性骨肿瘤的化疗栓塞，即插管成功后先灌注化疗药，再栓塞肿瘤血管。因为化疗对骨肿瘤的疗效已得到充分肯定，局部高浓度的化疗药物加血管栓塞，其疗效明显优于单纯灌注化疗。目前，应用化疗栓塞的目的主要有二:一是术前化疗栓塞，适用于各种恶性骨肿瘤，因血供丰富，疗效明显，如骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、转移瘤等。术前化疗栓塞可以减轻症状，缩小肿瘤，促使假包膜形成，减少术中出血，提高保肢手术成功率，减少局部复发，最大限度保留肢体功能。骨盆、骶尾部肿瘤和头颈部肿瘤及其他脊柱肿瘤因部位深而且供血丰富，尤其适合术前化疗栓塞。对骨转移瘤进行积极的化疗栓塞，疗效非常明显。在介入治疗原发灶的同时可直接介入治疗转移灶。这样一次插管，多处治疗。即使原发灶已稳定，也可单独介入治疗转移灶。二是姑息治疗，对不能手术或拒绝手术的恶性骨肿瘤患者，化疗栓塞可限制肿瘤的生长，减轻症状，缓解对化疗、放疗等治疗无效的顽固性疼痛，提高病人的生存质量。

(3)栓塞反应、栓塞后并发症及其防治骨肿瘤栓塞治疗后常见反应是栓塞后综合征，主要见于四肢骨肿瘤，表现为病变部位疼痛、肿胀、不同程度的发热等，一般在栓塞术后1周内出现，可对症处理，2～5天缓解。栓塞并发症少见，有异位栓塞、血栓形成和局部皮肤缺血坏死，特别是误栓脊髓根部大动脉致脊髓缺血、截瘫，因此，栓塞时要十分熟悉栓塞部位的血管解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟练，掌握注射压力，切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂，栓塞过程中要严密监视，低压流控，以防栓塞剂反流，同时注意抗凝。对骨肿瘤供血血管伴存大量分支分布者，栓塞时应注意勿注入大量的栓塞剂，不要使用永久性末梢血管栓塞剂，以免引起局部皮肤的缺血坏死。有研究表明，骨盆区域的肿瘤主要由髂内动脉供血，而盆腔内血供存在着髂内外动脉的广泛吻合支，只要栓塞剂不到达毛细血管前，仅使用明胶海绵和钢圈，不会造成脏器与盆壁的损伤。四肢区域的组织血管吻合支较少，栓塞后并发症较多，栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动情况，以便早发现，及时处理。

二、股骨头缺血坏死的血管内介入治疗

股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于各种原因引起的股骨头供血障碍而造成的骨坏死性病变，病程长，致残率高，是骨伤科疑难症之一。临床引起股骨头缺血性坏死的病因很多，可简单地划分为创伤性和非创伤性。创伤性以股骨颈骨折、髋关节脱位为主;非创伤性以应用激素和酗酒为主，后者多累及双侧。研究揭示，未经任何治疗，85%的Ⅰ、Ⅱ期坏死股骨头将在2年内发生塌陷，经过避免负重等非手术治疗，仅有约22%的患髋有较满意的疗效。有关股骨头缺血性坏死的诊治将在第十二章作详细介绍，本节仅对其血管内介入治疗进展作一阐述。

1．适应证　股骨头无菌坏死的介入治疗可以缓解大多数患者的疼痛症状，延缓病程进度，推迟人工关节置换年龄，可适用于激素、乙醇、外伤(非骨折性)及其他各种原因引起的股骨头缺血性坏死。据报道介入治疗股骨头缺血性坏死疼痛缓解率达78．9%，关节功能恢复到正常或一级者87．5%，也有分别为93．68%和75．56%的报道，给股骨头缺血坏死患者带来希望。目前对各期病变治疗的选择尚无统一的标准。临床应用中，越早期患者，接受介入治疗后疗效越好。

2．禁忌证　对比剂过敏者;出血素质者;活动性出血者(如溃疡病等);近期有手术或外伤史者(2周内);近期发生过脑血管意外者;重度全身性感染或穿刺部位有炎症;妊娠期妇女;严重高血压患者(血压大于180/100mmHg);对比剂使用高危者，如严重的心、肝、肾功能不全，恶性甲亢，多发性骨髓瘤等。

3．患者术前准备　术前1天做好碘过敏试验;常规化验:包括肝、肾功能，血常规及出、凝血时间，血脂;心电图及胸片;穿刺部位备皮;介入医师术前谈话:向患者说明手术方法、特点、持续时间、可能的反应及处理、术后注意事项，取得患者的理解和配合;另外，向家属说明可能的疗效和并发症，并签字。

4．术前器械准备　①穿刺针及动脉穿刺包:常用为18G穿刺针，内径0．042英寸，可通过0．038英寸导丝，长度多为7cm;②导管鞘系列及导管:一般选用4～5F导管鞘，配以4～5F的Cobra导管;超选择困难者，宜选用同轴微导管;③导丝:一般选用0．035英寸或0．038英寸的超滑亲水导丝。

5．操作程序

(1)动脉穿刺插管　一般选择同侧或对侧股动脉入径，如其不宜穿刺或插管困难者，可选择腋动脉或锁骨下动脉。采用Seldinger技术，穿刺成功后经导丝引入导管至患侧髂总动脉。

(2)血管造影　插管成功后，常规髂总或髂内、外动脉及股动脉造影。认真分析血管造影表现，了解旋股内、旋股外动脉及闭孔动脉的起源和股骨头血供状况。

(3)供血动脉的超选插管　根据造影结果，借助超滑导丝行旋股内、外动脉及闭孔动脉超选择性插管，着重注意旋股内动脉的超选，如造影发现旋股内动脉无明显分支供应股骨头时，依次做旋股外动脉、髂内动脉、臀下动脉造影，寻找股骨头供养血管。

(4)药物注射　导管插至有关血管后，缓慢注入罂粟碱30～60mg、尿激酶30万U～80万U、低分子右旋糖酐60～100ml，按照股骨头造影所见的血供情况将上述药物分配于旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉。还可配合使用一些活血化瘀的中药，如复方丹参注射液、脉络宁、川芎嗪、黄芪等。

(5)压迫止血　灌注结束后拔管，穿刺点压迫止血10～15分钟后，局部加压包扎。术后平卧12小时，穿刺侧肢体制动。

(6)操作注意事项　①导管要超选到位，但不宜插入过深，以免血管痉挛，如发生痉挛可经导管内注入2%的利多卡因5～10ml;②术中仔细观察血管走行，确定股骨头的主要供血动脉，尤其是旋股内动脉是否完整，如不完整，应进一步寻找是否有其他动脉发出的分支代偿或分出，主要分支动脉有旋股外动脉、旋髂浅动脉、腹壁浅动脉及髂内的臀上、下动脉，特别注意一定要找到上支持带动脉;③在插管过程中，导管与注射器之间不能存在气泡，注射时注射器尾部抬高、回抽，如有气泡保证其漂至注射器后方;④导丝在体内的导管内停留不宜过长，一般不应超过90秒，退出导丝后，应适当回抽血，排除气泡和可能形成的微小血栓;⑤术后可应用抗生素预防感染;⑥注意观察有无并发症，并予积极处理。

6．并发症的预防与处理

(1)穿刺部位出血、血肿　术毕穿刺点规范加压包扎。一般血肿，局部常规加压止血处理。血肿较大，影响局部压迫止血时，可局部穿刺抽出血肿液，必要时手术切开处理。

(2)动脉损伤及栓塞　①动脉内膜损伤及剥离，可引起急性动脉血栓形成和栓塞。超选时操作轻柔，不可反复在动脉内长时间操作。远端肢体动脉血栓形成时应争取血管造影，溶栓治疗。②动脉壁损伤，有时形成假性动脉瘤。需注意有无动脉壁穿破造成对比剂外溢，必要时明胶海绵栓塞，并观察血压改变，重者需手术。③动脉粥样硬化明显者有时会引起附壁血栓脱落。

(3)继发感染　穿刺部位感染常由于消毒不严，应注意严格无菌操作，另外注药结束后，使用生理盐水将导管内的药物冲洗干净后再拔管，术后如有感染征象，应用大剂量抗生素治疗。

7．治疗次数　根据病情和初次治疗效果，病变较轻者及初次治疗效果较好者，只需治疗1次，一般都需要治疗2～3次，间隔1个月左右。

8．治疗后的功能锻炼　术后平卧24小时，以免局部出血，形成血肿。24小时后患者可在床上做不负重的屈伸及旋转锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩、骨质疏松，以利于功能恢复。72小时后患者可拄双拐下地锻炼。术后要求患者拄双拐6～12个月，避免双腿负重，尤其在术后1个月内为股骨头塌陷危险期，这与坏死骨吸收有直接关系。同时要求患者床上锻炼，髋关节内旋、外旋、后伸、直腿抬高等，每个动作每次做10～15次，每天重复3～5次，逐渐加大活动范围运动量。

9．股骨头缺血坏死介入治疗与微注射泵植入　局麻下于腹股沟中部皮肤切开，游离成室，将微注射泵埋入，连接注药导管，导管与股深动脉连通。可经过微泵较长时间注入各种有效药物，提高疗效。

10．股骨头缺血坏死的综合治疗　随着对股骨头坏死的认识不断加深，在股骨头坏死的治疗中综合治疗已经越来越占重要的地位，合理而有计划的综合治疗代替传统的单一治疗。目前股骨头缺血坏死的治疗方法包括中医中药、介入治疗、物理疗法、改善全身微循环疗法及手术治疗，应根据不同发展阶段采用不同模式的综合治疗方法。文献报道综合治疗的疗效优于单一的治疗。

11．疗效评价

(1)疗效判定的指标从临床和影像学表现两大方面进行，其中临床表现包含疼痛、生活能力、行走能力、关节畸形及关节活动度等四点。

(2)术后检查应从影像学和临床两方面进行检查。以往的影像学评价指标中只包含X线平片，而未包含近些年来进展迅速的CT、MRI、DSA以及核医学。

1)X线平片　是最早应用的检查技术，简单易行，价格低廉，可以观察坏死骨、囊变区、骨折断离带的大小和范围以及关节间隙和关节面的变化，但是0～Ⅰ期的病变观察价值有限。适用于长期随访。

2)CT检查　CT扫描层面薄，可避免结构重叠。复查CT能清楚显示坏死骨的吸收、新骨生长的情况，但由于部分容积效应的影响，轴位对股骨头顶部的塌陷难以识别，对局限于骨髓的水肿也难以发现。

3)MRI　MRI可以多参数、多方位成像，对股骨头缺血坏死的观察有较高的敏感性、特异性、准确性，尤其是病变早期，可以反映治疗前后的病理变化，对骨髓水肿、关节囊的积液尤为敏感。

4)DSA　①动脉期:可以观察旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉及其分支的情况，特别是上、下支持带动脉通畅情况;②实质期:可以观察股骨头的染色的变化;③静脉期:可以观察旋股外侧静脉、旋股内侧静脉回流的情况。DSA可以很好地评价股骨头治疗前后的血供的变化，治疗前直接显示造成股骨头坏死的血管异常，治疗后可以立即观察血供改善的结果。但DSA属于有创检查，不宜用作长期随访。

(3)疗效评估　术前、术后根据临床症状和体征如疼痛程度、跛行程度、行走距离、是否需要支具、髋关节各个方向活动度之和以及X线征象进行分级，分别给予量化进行百分评分，根据评分结果，对关节功能及疗效作出评价。一般认为近期疗效评价，还应包含DSA造影的表现，有条件者，尽可能做CT和MR检查，这样可以对治疗前后的组织及病理学改变作出更精确的评价。长期评价应以临床表现和X线平片为主。