颌面部的应用解剖生理

一、颌面部的应用解剖生理

口腔颌面部是指上至发际，下达下颌骨下缘，两侧至下颌支后缘的部位。它是机体的主要显露部分，由颌骨、颞下颌关节、涎腺及周围软组织构成。有咀嚼、消化、呼吸、吞咽、言语及表情等功能。

口腔颌面部按解剖区域可分为额部、眼眶部、眶下部、颧部、鼻部、口唇部、颏部、颊部、腮腺咬肌部、耳部、颞部、颏下部、颌下部（图1-1）。

图1-1　颌面部解剖分区

注：1.额部；2.眼眶部；3.眶下部；4.颧部；5.鼻部；6.口唇部；7.颏部；8.颊部；9.腮腺咬肌部；10.耳部；11.颞部；12.颏下部；13.颌下部

（一）上颌骨

上颌骨（图1-2）位于颜面中部，左右各一，互相对称。参与眼眶底、口腔顶、鼻腔底及侧壁、颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂的构成。其解剖形态极不规则，分为一体（上颌骨体）和四突（额突、颧突、牙槽突、腭突）。

图1-2　上颌骨

1.上颌骨体　是上颌骨的主体，分为前外、后、上、内4个面。

（1）前外面：又称脸面。上界为眶下缘，下方移行于牙槽突。在眶下缘中点下方0.6～1cm处有椭圆形的眶下孔，孔内有眶下神经、血管通过。眶下孔的下方、尖牙与双尖牙的上方骨面有一深窝，称为尖牙窝。此处骨质甚薄，上颌窦手术常由此开窗进入窦内，上前牙根端感染常向此处蔓延。

（2）后面：又称颞下面，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。该面与前外面之间的颧牙槽嵴，在面部与口腔前庭均可扪及，为上牙槽后神经麻醉的重要标志。后面中部有数小孔，称为牙槽孔，向下导入上颌窦后壁的牙槽管，有上牙槽后神经、血管通过。上牙槽后神经阻滞麻醉时，麻药由此注入。后面的下部，有粗糙的圆形隆起，称为上颌结节，为翼内肌浅头的起始处。其上方有2～3个小骨孔，上牙后神经及血管通过这些小孔进入颌骨内。

（3）上面：又称眶面，构成眶下壁的大部分，光滑呈三角形。其中份由后方眶下沟向前、内、下通眶下管，该管以眶下孔开口于上颌体的前外面。上牙槽前、中神经分别自眶下管的前部与后部发出。眶面骨质很薄，上颌窦的恶性肿瘤可破坏眶下壁侵入眶内，使眼球突出移位。

（4）内面：又称鼻面，构成鼻腔外侧壁。有一三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔的中鼻道。施行上颌窦根治术和上颌骨囊肿摘除时，可在鼻道开窗引流。

2.上颌骨四突

（1）额突：为一坚韧骨片，自上颌体的前内上部突向后上方，其上、前、后缘分别与额骨、鼻骨和泪骨连接。

（2）颧突：为三角形，伸向外上与颧骨连接，向下至第一磨牙部分，形成颧牙槽嵴。

（3）牙槽突：又称牙槽骨。自上颌体向下方伸出，系上颌骨包围牙根周围的突起部分。厚而质松，其前部较薄，后部较厚，两侧牙槽突在正中线结合形成蹄形的牙槽骨弓。牙槽突容纳牙根的深窝称为牙槽窝，牙槽窝的形态、大小、数目和深度与所容纳的牙根相适应。尖牙的牙槽窝最深，磨牙的牙槽窝最大，牙槽窝的游离缘为牙槽嵴。两牙之间的牙槽骨称为牙槽间隔，容纳分叉牙根之间的牙槽骨称为牙根间隔。牙槽骨内、外骨板由骨密质构成，中间夹有骨松质。一般上颌骨牙槽窝的唇、颊侧骨板均较腭侧骨板薄。上颌第一磨牙颊侧骨板因有颧牙槽嵴而使之增厚，上颌第三磨牙牙根远中面牙槽骨骨质疏松。了解牙槽窝的骨板厚薄关系，有利于拔牙时的脱位运动。

（4）腭突：为水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧，与对侧腭突在正中线相接，形成腭正中缝，参与构成口腔顶及鼻腔底。

上颌体内的空腔为上颌窦，窦腔为锥体形，周壁骨质菲薄，上颌窦的下壁与上颌双尖牙和磨牙的根尖较近，若有感染易侵入上颌窦内引起牙源性上颌窦炎，故拔牙时应注意避免将牙根推入上颌窦内。

上颌骨为内腔宽大的拱形结构，一旦遭受较大暴力，常易造成上颌骨与邻骨的骨折，累及颅脑。

上颌骨血液供应极为丰富，主要来自颌内动脉的入支并且相互吻合，故抗感染能力强，若发生骨折较易愈合。

（二）下颌骨

下颌骨是颌面部骨中唯一可活动的骨骼，两侧对称。在中线联合呈马蹄形。分为水平部分的下颌体和垂直部分的下颌支（图1-3）。

图1-3　下颌骨

1.下颌体　呈弓形，可分为内、外两面及牙槽突和下缘。

（1）外面：正中有骨嵴，称为正中联合。在正中联合两旁近下颌骨下缘处，左、右各有一隆起称为颏结节。在下颌第二前磨牙下方或第一、二前磨牙之间的下方，下颌骨上、下缘之间的稍上方有颏孔，孔内有颏神经、血管通过。颏孔的位置可随年龄的增长而逐渐上移或后移，在施行颏神经麻醉时应注意颏孔方向。

（2）内面：近中线处有上、下两对突起，称为上颏棘和下颏棘，分别有颏舌肌及颏舌骨肌附着。颏棘下方斜向后上与外斜线相适应的骨嵴为内斜嵴。下颌舌骨肌起始于此，故又称为下颌舌骨线。内斜嵴上方、颏棘两侧有舌下腺窝，与舌下腺相邻。内斜线下方，中线两侧近下颌骨下缘处有不明显的卵圆形陷窝，称为二腹肌窝。二腹肌窝后上方有下颌下腺窝，与下颌下腺相连。

（3）牙槽突：下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，其内、外骨板均由较厚的骨密质构成。除切牙区外，很少有小孔通向其内的骨松质，下颌拔牙及牙槽骨手术时，除切牙区可采用浸润麻醉外，一般均采用阻滞麻醉。

（4）下缘：外形圆钝，骨质致密而厚，较长于上缘，为下颌骨最坚实处。下颌骨下缘常作为颈部的上界及下颌下区切口的有关标志。

2.下颌支　为一垂直的略呈长方形骨板，可分为喙突、髁状突及内、外两面。

（1）喙突：或称肌突，呈三角形，有颞肌与咬肌附着。颧骨骨折时，骨折片可压迫喙突，影响下颌运动。

（2）髁状突：或称关节突，分髁、颈两部分。髁上有关节面，与颞下颌关节盘相邻。髁状突下部缩小称为髁状突颈，颈下部前方有小凹陷，称为关节翼肌窝。喙突和髁状突间借“U”形的下颌切迹分隔。髁状突是下颌骨的主要生长中心之一，在下颌骨发育完成前遭受损伤或破坏，可影响下颌骨的发育，导致颌面部畸形。

（3）内面：其中央稍偏后上方处有呈漏斗形骨孔，为下颌孔。孔前方有锐薄的小骨，为下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处。孔的后上方有下颌神经沟，下牙槽神经、血管通过此沟进入下颌孔。

（4）外面：外面上中部突起为下颌支外侧隆突。行下颌支手术时以下颌支外侧隆突为标志，保护下牙槽血管和神经。

下颌骨为颌面部诸骨中体积最大、面积最广、位置最为突出者，下颌骨的正中联合、颏孔区、下颌角、髁状突颈部等为其最薄弱处，为骨折的好发部位。

下颌骨的血液供应主要来自下牙槽动脉，血运较上颌骨差，因此，骨折愈合较上颌骨缓慢，骨髓炎发生率亦较上颌骨多且严重。

（三）颞下颌关节

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节窝及关节结节，以及居于两者间的关节盘、关节囊和囊内外韧带组成。主要参与咀嚼和吞咽活动，还参与言语和表情功能。在咀嚼运动时，其承受的咀嚼压力可高达数十千克，具有负重功能。而在语言表达时，关节运动又极为灵活。颞下颌关节的血液供应主要来自颞浅动脉和颌内动脉，感觉由耳颞神经和嚼肌神经支配。颞下颌关节的解剖生理特点为结构精细，功能复杂，与牙关系密切，为全身唯一的联动关节，是人体中最复杂的关节之一。

（四）颌面部肌肉

颌面部肌肉可分为表情肌与咀嚼肌两类，前者受三叉神经、下颌神经的前股纤维支配，后者受面神经支配。其主要功能为管理人体的咀嚼、语言、表情和吞咽动作等。

1.表情肌　面部表情肌起自骨壁或筋膜浅面，止于皮肤。面部表情肌多薄而短小，收缩力弱，肌纤维排列成环行或放射状（图1-4）。主要有眼轮匝肌、口轮匝肌、上唇方肌、额肌、笑肌、三角肌和颏肌等。当肌纤维收缩时，可显露各种表情。由于表情肌与皮肤紧密相连，当手术或外伤切开皮肤和表情肌后，创口常裂开较大，应顺着肌纤维的走向逐渐缝合，以免形成内陷瘢痕。面部表情肌运动均由面神经支配，若面神经受到损伤，则引起表情肌瘫痪，导致面部畸形。

图1-4　面部表情肌

2.咀嚼肌　主要附着在下颌骨上，管理开口、闭口和下颌骨前伸与侧方运动，可分为闭口、开口两组肌群和翼外肌。咀嚼肌运动主要由三叉神经下颌支支配。

（1）闭口肌群（升颌肌）：主要附着在下颌支上，由咬肌、颞肌和翼内肌构成。这组肌肉发达，收缩力强。作用是牵引下颌向上为主，伴有向前和向内的力量。

1）咬肌：咬肌为长方形的厚肌。起自颧骨和颧弓下缘，止于下颌角和下颌支外侧面。作用是牵下颌向上前方，并参与下颌侧方运动。

2）颞肌：颞肌为扇形，起于颞窝内骨面和颞深筋膜深面，止于喙突。作用是上提下颌开口，并参与下颌侧方运动。

3）翼内肌：翼内肌是咀嚼肌中最深的一块，位于下颌支内侧面，呈四边形的厚肌。作用是上提下颌，并辅助下颌前伸和侧方运动。

（2）开口肌肌群（降颌肌）：主要附着在下颌体上，是构成口底的主要肌群。由二腹肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌组成。

1）二腹肌：作用是提舌骨向上或牵下颌骨向下。前腹起于上颌二腹肌凹，后腹起于颞骨乳突切迹，前后腹在舌骨处形成中间腱，止于舌骨及其大角。

2）下颌舌骨肌：起于下颌体内侧下颌舌骨线，止于舌骨体，呈扁三角形。作用是提舌骨和口底向上，并牵引下颌骨向下。

3）颏舌骨肌：起于下颌骨颏下棘，止于舌骨体。作用是提舌骨向前，使下颌骨下降。

3.翼外肌　位于颞下窝，分上、下两头。上头起于蝶骨大翼之颞下嵴及其下方的骨面，止于下颌关节盘前缘；下头起自翼外板的外面，止于髁突颈部。作用是在开口运动时，可牵引下颌骨前伸和侧向运动。

（五）血管

颌面部的动、静脉血管纵横交错，血管网络与血液循环十分丰富。

1.动脉　颌面部的动脉来源于颈总动脉和锁骨下动脉。颈总动脉在颈部分为颈内及颈外动脉。颈内、外动脉及锁骨下动脉之间都有大量血管吻合，构成密集的动脉网，因此，颌面部的血液供应非常丰富（图1－5）。

图1－5　头颈部动脉

2.静脉　口腔颌面部静脉分浅静脉和深静脉两类，静脉属支多而细，互相吻合成网，变异较多，多数静脉与同名动脉伴行。其静脉血主要通过颈内、外静脉回流至心脏。浅静脉网由面前静脉和面后静脉组成，深静脉网主要为翼静脉丛。翼静脉丛与口腔颌面各部的静脉有广泛交通支，并可经卵圆孔网与破裂孔导血管通向颅内海绵窦。因此，颌面部感染若处理不当，感染可循静脉逆行向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。故临床上将鼻根部至两侧口角连成的三角区称为面部危险三角区。

（六）淋巴结和淋巴管

颌面的淋巴组织分布极其丰富，淋巴管组成网状结构，收纳来自口腔颌面部不同区域的淋巴液，构成了颌面部的重要防御系统，参与机体的免疫反应。正常情况下，淋巴结与软组织硬度相似，一般不易触及。当淋巴结所收纳的范围内有炎症时，则淋巴结会肿大和疼痛；如系肿瘤侵及，淋巴结多呈无痛性肿大，且质硬，逐渐固定。因此，了解淋巴结的部位、收集范围及淋巴结的状态，对临床诊断与治疗具有重要意义。

（七）神经

口腔颌面部主要神经有运动神经（面神经）和感觉神经（三叉神经）。

1.面神经　又称中间神经。为第Ⅶ对脑神经，主要是运动神经，伴有味觉和分泌神经纤维。面神经经茎乳孔出颅后，进入腮腺实质内分为5支，从上而下依次为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，支配面部表情肌的活动。面神经损伤可能导致较明显的面瘫表现。

（1）颞支：自颞面干发出后，经髁突浅面或前缘距耳屏前10～15mm出腮腺上缘。主要分布于额肌。当其受损伤后，同侧额纹消失。

（2）颧支：由颞面干发出，自腮腺前上缘穿出后行向前上。主要分布于上、下眼轮匝肌。当其受损伤后，眼睑不能闭合。

（3）颊支：由颈面干发出，或来自颞面、颈面两干，出腮腺前缘。主要分布于颊肌、上唇方肌、笑肌和口轮匝肌等。当其受损伤后，鼻唇沟消失变平坦，且鼓腮无力，食物积存于颊部等。

（4）下颌缘支：自腮腺前下方穿出，向下前行于颈阔肌深面。在下颌角处位置较低，然后往上前行，越过颌外动脉和面前静脉往前上方，分布于下唇诸肌。当其受损伤后，病人口角下垂，流涎。

（5）颈支：自腮腺下缘穿出，分布于颈阔肌。当其受损伤时，颈部皮纹消失，影响口角的微笑活动。

腮腺的各种病变可影响面神经各分支的功能，发生暂时性或永久性麻痹。在面部进行手术时，应了解面神经各分支的走行，避免损伤面神经。

2.三叉神经　为第Ⅴ对脑神经，是脑神经中最大的一对（图1－6）。起于脑桥嵴，主管颌面部的感觉和咀嚼肌的运动。自三叉神经半月神经节分出3支，即眼支、上颌支和颌支。其运动神经根较小，在感觉神经根的下方与下颌神经相汇合，组成混合神经。

图1-6　三叉神经

（1）眼神经：属感觉神经，由眶上裂出颅，分布于眶眼球和额部，鼻内大部分皮肤及大部分鼻黏膜。

（2）上颌神经：属感觉神经，自圆孔出颅，向前越过翼腭窝达眶下裂，再经眶下孔分为睑、鼻、唇3个末支，分布于下睑，鼻侧和上唇的皮肤和黏膜。一般将上颌神经分为4段：颅内段、翼腭窝段、眶内段和面段。其分支为颧神经、蝶神经、上牙槽后神经、眶下神经及其分支，上牙槽中神经和上牙槽前神经。

（3）下颌神经：为三叉神经半月节发出的最粗分支，属混合神经，含有感觉和运动神经纤维。下颌神经自卵圆孔出颅后，在颞下窝分为前、后两支。

（八）涎腺

涎腺又称为唾液腺。由左、右对称的三对大的涎腺即腮腺、下颌下腺和舌下腺，以及分布于唇、颊、舌、腭等处黏膜下的小黏液腺构成。各有导管开口于口腔。涎腺分泌的液体进入口腔内则称为唾液，它有湿润口腔黏膜、消化食物、调和食物、便于吞咽以及调节机体免疫功能等作用。

1.腮腺　是涎腺中最大的一对，质地较软，呈浅黄色，重20～30g。位于两侧耳垂前下方和颌后窝内，其分泌液主要为浆液。腮腺实质内有面神经分支穿过。在神经浅面的腮腺组织称为浅叶，呈三角形，位于耳前下方和咬肌浅面；在神经深面则称为深叶，呈小锥体形，可经颌后窝向咽旁间隙分布。腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹，并被腮腺鞘分成多数小叶。故当腮腺感染化脓时，脓肿多分散，且疼痛较剧烈。

腮腺导管在颧弓下一横沟处，长为5～7cm，由浅叶前缘穿出，绕咬肌前缘垂直向内，穿过颊肌，开口于正对上颌第二磨牙的颊黏膜上。此导管在面部投影标志即耳垂到鼻翼和口角中点连线的中1/3段上。腮腺有炎症时，腮腺管口表现红肿，挤压时可见炎性分泌物溢出。在面颊部手术时，注意不要损伤腮腺导管，以免导致涎瘘。

2.颌下腺　为第二对大涎腺，重10～20g。位于颌下三角，形似核桃，分泌液主要为浆液，含有少量黏液。颌下腺深层延长部经下颌舌骨肌后缘进入口内。其导管起自深面，自下后方向前上方走行，开口于舌系带两旁的舌下肉阜。导管开口较大，常有异物进入，易被涎石堵塞而导致颌下腺炎症。

3.舌下腺　位于口底舌下，是最小的一对涎腺，重3～4g。分泌液主要为黏液，含有少量浆液。其导管小而多，直接开口于口底。若导管阻塞，易形成潴留性囊肿。