鼻炎脱敏针多久打一次

第二十三节　变应性鼻炎

【概述】

“变态反应”一词于1906年由奥地利医生冯·皮尔盖首次提出，意即“改变了的反应性”，为一类特殊的病理性免疫反应，即由于反应过于强烈而导致的组织损伤和功能紊乱。其发生的必要条件有3个：①特异性抗原，引起机体免疫反应的物质。其相对分子质量大，具有一定化学活性基团（苯环氨基酸）、能刺激机体产生相应抗体或致敏淋巴细胞、与相应的抗体或致敏淋巴细胞结合并产生反应。②特应性个体，即所谓个体差异、过敏体质。具有这种体质的人其特异性抗体形成能力及介质细胞释放活性介质的能力极强、分泌性IgA（sIgA）水平低或其功能低下、肠壁通透性增高、副交感神经兴奋性高、遗传因素等。③特异性抗原与特应性个体相遇。

临床上变态反应复杂。1963年盖尔和库姆斯将其分为Ⅰ、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型，即速发型或称反应素型、溶细胞型或称细胞毒型、抗原抗体复合物型或称免疫复合物型、延缓型。近年来又有一些学者提出Ⅴ型、Ⅵ型等类型。

变态反应性鼻炎，简称变应性鼻炎，分常年性变应性鼻炎即“过敏性鼻炎”和花粉症即季节性变应性鼻炎2种。

引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次是食物。常见、主要吸入变应原有：①吸入物屋尘、昆虫及昆虫（蟑螂、蚊、蝇、蜂、蛾、蝶等）的鳞、毛、蜕皮、脱屑、残骸、分泌物及排泄物等均可致敏。羽毛，猫、狗、兔等及家畜的上皮脱屑，唾液、尿等排泄物均具抗原性，且脱屑比毛的抗原性更强。动物皮毛致敏者屡见不鲜，尤以儿童居多。花粉为引起花粉症的致敏原。有较明显的区域性及季节性。多为风媒花粉，其粉粒多而细小，重量轻，极易随风飘散，常见的有蒿属、豚草、苋科、藜科等以及槭树、云杉、构树、柏树、杨、柳、梧桐及向日葵等，而以豚草和蒿致敏性最强。真菌其无处不有、无时不在，不但通过吸入途径，还可通过食入、接触、注入等途径进入人体。常见致敏真菌有间链孢霉、单孢枝霉（亦称着色芽生菌）、黑粉霉、蠕孢霉、曲霉、青霉、根霉、镰刀霉、念珠菌、酵母及蘑菇孢子等。它们靠孢子及菌丝碎片传播，体积小而轻，亦易随风吹起而四处飘散。枕垫料、床垫料等的植物纤维，除虫药等驱蚊剂，化妆品香料，扑粉，含有亚麻仁油等的洗发剂，烟草粉尘以及蓖麻子等均为常见致敏原。化学物质，如洗涤剂中的各种酶类，塑料工业中使用的甲苯二异氰酸脂（TDI），各种燃料燃烧后释放出的二氧化硫等。②食物中常见致敏原如面粉、奶、蛋、鱼、虾、花生、大豆及某些水果、蔬菜等。接触物有化妆品、假首饰、油漆等致敏者亦常见。

【临床表现】

变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续发作。大量水样清涕，其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。

1．喷嚏　每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10数个或数十个。多在晨起或夜晚或接触过敏源后立刻发作。

2．清涕　为大量清水样鼻涕，有时可不自觉地从鼻孔滴下，每天更换手绢数条而仍觉不够。

3．鼻塞　轻重程度不一、间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替，表现不一。

4．鼻痒　大多数患者感鼻内发痒，花粉症患者可伴有眼睛、外耳道、软腭等处发痒。

5．检查　见鼻黏膜苍白、淡白、灰白或淡紫色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。约30%患者合并有变应性哮喘。花粉症患者在发作期可有眼结膜充血。

【诊断与鉴别诊断】

1．详细采集病史　详尽的病史往往可以帮助患者寻找到可能的致敏原线索。个人和（或）家族过敏性疾病史、呼吸道及皮肤变应性疾病史、发病期典型症状及时间等，对于变应性鼻炎的诊断都是必不可少的。

2．特异性检查　即免疫学检验法和体外试验法两类。

（1）体内试验法

1）皮肤试验：办法很多，有斑贴试验、划痕试验、皮内试验、点刺试验等，但常用皮内试验法。此方法简单易行，经济实用，且敏感性强，重复性较好，为目前最常用的测试方法。一般用1∶100（W/V即重量与体积之比）浓度的变应原（过敏原）浸液0.01ml于患者上臂外侧做皮内注射，并以生理盐水作对照，观察20min后看皮肤反应结果。阳性反应为风团及红晕，部分患有可有痒感。其分级标准见表14－3。

如为阴性，应再观察30min，如仍无反应，则可告知患者回家后自行观察反应并记录之。

表14－3　皮内试验分级标准

部分患者可在注射后8～12h出现迟发相反应，可高达73.3%。过敏原浸液的浓度因不同抗原种类而有所不同，如蒿等极强变应原用1∶1　000浓度，而食物变应原可用1∶10浓度。患者受试前3d应停用一切H₁受体拮抗剂以及含有此类药物的合成制剂，如抗感冒药等，糖皮质激素、拟肾上腺素药、茶碱、色甘酸二钠等均可影响皮试结果，应在受试前48h停止使用。息斯敏半衰期较长，需停药3周方可进行皮试。如遇患者全身或局部有过敏现象时，暂不做皮试。对可疑特应性超敏反应，皮试应特别慎重，或将过敏原浸液稀释成1∶10¹0或更低浓度再做皮试。对乙醇过敏者，改用0.1%硫柳汞酊消毒皮肤。每个皮试点的间距及行距均不得小于2.5cm。皮试后患者必须在原地观察半小时，如发生过敏性休克，见与青霉素过敏时的处理相同。因此，诊疗室应配备必要的抢救药品和器材。

2）黏膜激发试验：如结膜试验、鼻腔黏膜试验、支气管试验等。结膜试验主要用于确定眼部变态反应性疾病的致敏原。用鼻腔黏膜试验以诊断变应性鼻炎，较皮肤试验更为可靠。但每次仅能测试一种抗原，颇为费时，故一般不用。但常用此法观察和评定脱敏治疗的疗效，支气管试验用以确定文气管哮喘的致敏原，亦较皮试可靠，但应注意安全。

（2）体外试验法

1）血清总IgE及血清或分泌物特异性IgE检测。前者诊断符合率仅30%左右，且受机体内多种因素的影响。特异性IgE测定较为可靠，其方法有：①放射变应原吸附试验（RAST）；②酶联免疫吸附试验（ELISA），简称酶标法；③近年来，瑞典发玛西亚公司的亲水聚合物固相载体帽状物系统用于特异性IgE及血清总IgE抗体体外定量测定，因其灵敏度及特异性均超过RAST和ELISA，正在我国日益被采纳和推广。

2）组胺释放试验。可检测介质细胞释放出组胺的量。

3）嗜碱粒细胞脱颗粒试验。用以检测患者血清中有无特异性抗体存在。

3．诊断标准

（1）常年性变应性鼻炎

1）记分条件　①常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上），流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现。②1年内发病日数累计超过6个月，1d内发病时间累计超过0.5h。③病程至少1年。

2）记分标准　有明确吸入物致敏原线索；有个人和（或）家族过敏性疾病史；发作期有典型的症状和体征，各记1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，且至少有1种为（＋＋）或（＋＋）以上特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各记2分，共4分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞和（或）鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性记1分。得分6～8分可诊断为常年性变应性鼻炎；3～5分为可疑变应性鼻炎；0～2分可能为非变应性鼻炎。

（2）花粉症

1）季节性发病每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。

2）发作期有典型的临床症状和体征。

3）发作期鼻分泌物涂片［和（或）结膜刮片］中嗜酸粒细胞阳性，或鼻刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。

4）花粉变应原皮试反应阳性，至少有1种为（＋＋）或（＋＋）以上，或变应原鼻黏膜激发试验阳性，眼结膜试验阳性。

5）病程至少2年（2个相同的发病季节）。

6）有条件的单位可做血清、鼻分泌物特异性IgE检测。

4．鉴别诊断　见表14－4几种鼻炎的鉴别。

变态反应性鼻炎需与其他2种常年性鼻炎即非变态反应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征（NARES）、自主神经性常年性鼻炎，以及急性鼻炎相鉴别。

表14－4　几种鼻炎的鉴别

【治疗】

常年性变应性鼻炎的治疗包括药物治疗、免疫治疗和手术治疗，因人而异。有些患者尚需采取2种或2种以上的综合治疗。

1．治疗方法

（1）药物治疗

1）抗组胺药物　实为H₁受体拮抗剂。

A．传统的抗组胺药：其中副作用（主要是嗜睡与困倦）小而抗组胺作用较好的有如下几种。

扑尔敏：4mg/片，每日2～3次，每次1～2片。

康泰克：每个胶囊含扑尔敏4mg、减充血剂苯丙醇胺50mg， 12h一次，每次1粒。

酮替芬：因具有稳定肥大细胞膜及拮抗H₁受体的“双重作用”，故效果较好。但中枢神经系统的抑制作用较明显，故对从事高空作业、驾驶及其他需要保持警觉状态工作者、脑力劳动和从事其他精细工作者慎用或不用。1mg/片，每日2次，每次1～3片。

B．新型的抗组胺药：系近年来临床上广泛应用的非镇静性H₁受体拮抗剂。

特非那丁：又名敏迪、特费定等。化学名哌啶丁醇。成人每日2次，每次1片（60mg）；儿童按1mg/kg计算。其副作用偶有头痛、多汗、口干或轻微胃肠不适。勿与酮康唑、伊曲康唑抗真菌药及红霉素、螺旋霉素等大环内酯类抗生素同时使用，因有引起药物蓄积、导致心功能障碍的可能。

息斯敏：化学名阿司咪唑。成人每日1次，每次1片（10mg）。晨起空腹效果更好。另有0.2%混悬剂供小儿服用，每瓶30ml，按0.2mg/kg或1ml/10kg计算。久服可有食欲增加（3.2%）、体重增加（1.4%）或月经紊乱等副作用。食欲增加是体重增加的原因，其机制是其拮抗胃幽门部的H₁受体，胃排空加快所致。

仙特敏：又名西替利嗪。每日1次，每次1片（10mg） 。连用10d为一疗程，且第二疗程效果优于第一疗程。有轻微镇静作用。

克敏能：又名开瑞坦、氯雷他定等：其代谢产物去甲基乙氧基氯雷他定亦具活性，故药效较持久。不增加食欲和体重。每日1次，每次1片（10mg）。

开瑞能：每片含克敏能5mg，硫酸麻黄碱120mg。每日2次，每次1片。

新敏乐：化学名阿化斯丁。据北京协和医院变态反应科的临床验证，治疗常年性变应性鼻炎即可缓解症状，其半衰期亦短，为1.5h，便于灵活用药。每日3次，每次1片（8mg）。副作用轻微且较少。

C．局部用抗组胺药：立复汀，化学名左卡巴斯汀鼻喷剂，其药效相当于扑尔敏的15　000倍，作用可持续16h，且起效迅速，一经接触鼻黏膜，92.4%的病人可在5min内起效，可明显改善喷嚏、清涕和鼻痒，对缓解鼻塞也有一定效果。使用该药后除极少数病人出现鼻部刺激感外，无其他明显副作用，亦不影响纤毛运动。长期使用耐受性良好。0.5mg/ml，每日2次，每次每侧鼻孔2喷。因其无中枢镇静作用，具高H₁受体拮抗效应，且可局部应用，有人称之为第三代抗组胺药。

2）膜保护剂　即肥大细胞膜稳定剂。色甘酸二钠，又名咽泰，2%滴鼻剂及喷鼻剂，每日4次。其副作用很少，但起效时间多在1周以后，故属预防用药。

3）糖皮质激素类　因其抗炎抗过敏作用，广泛用于变态反应疾病的治疗。地塞米松：滴鼻用0.02%溶液，片剂为0.75mg/片；注射剂为5ml/支，肌内注射、静脉注射或滴注。

康宁克通－A：系长效激素。每支40mg/1ml及每支50mg/5ml装。成人每次40mg，肌内注射，儿童酌减。用药1次，可维持3～4周。但不可作常规或长期用药。

二丙酸倍氯米松（BDP）气雾剂；二丙酸氯地米松（鼻可灵）、必可酮、安得新等均属此类。

4）减充血剂　除麻黄素生理盐水滴鼻剂及鼻喷剂外，近年来还有“必通”（阿复林鼻喷剂，即羟甲唑啉；“诺通”即赛洛唑啉）等强效减充血剂。

（2）免疫学治疗

1）BGTE　即避、忌、替、移4字的谐音，为叶世泰教授的形象化总结。从Ⅰ型变态反应发病机制来看，避免接触变应原属对因治疗（治本）。亦有预防的意义。“避”即避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物。“忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药物。“替”就是用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物来代替那些可能或明知致敏的食物和药物。“移”就是将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者移出不利的生活环境。

2）特异性脱敏　或称减敏，采用引起患者变态反应的变应原制成提取液，给该患者进行脱敏注射，使之不发生或少发生变态反应或减轻变态反应症状。有关该疗法的机制学说很多，但目前大多数学者和变态反应工作者赞成封闭抗体理论，即注射脱敏液后，相应抗原进入机体，使机体逐渐产生一种免疫球蛋白IgG4，其浓度达到一定程度后，机体再接触相同抗原后，该抗原即首先在血清中与这种抗体（IgG4）结合，从而阻断了该抗原与附着在介质细胞膜上的特异性抗体IgE结合，不使介质细胞脱颗粒，变态反应不致发生。特称这种抗体（IgG4）为封闭抗体。

A．步骤与方法：特异性脱敏分2个阶段连续进行，即常规（递增）注射阶段和维持（巩固）注射阶段。一律采用上臂外侧三角肌处皮下注射。

常规注射：根据皮试结果（表14－5）决定起始浓度。

表14－5　脱敏注射起始浓度

每种浓度注射10次为1个疗程，每个疗程首次注射均从0.1ml开始，以后每次递增0.1ml，至第10次倍为1ml。下1个疗程则提高1个浓度级，即脱敏液浓度比上1个疗程脱敏液的浓度增加10倍。例如第1疗程起始浓度为1∶10⁶者，第2疗程则为1∶10⁵，第3疗程为1∶10⁴至1∶10²（即1∶100），常规（递增）注射即告结束。

每个疗程10针（5周）应有规律地均匀分布，即每周2次，或每周一、四，或周二、五，或周三、六，由患者与注射者商定，商定后的时间应固定不变，亦不宜随意中断注射，以免影响疗效。

维持注射：常规注射结束后，将脱敏注射液固定在—定浓度（1∶10²，即1∶100）和定容量（一般为0.5ml）继续一段时间脱敏注射，以巩固疗效。

维持注射的第1个疗程，仍是每周2次，共5周，仍是每10针为一个疗程；如病情稳定、症状不发，第2疗程则延长注射间隔，改为每周注射1次，共10周；如病情继续稳定，则只需每半月注射1次，共5个月……至停止脱敏。

脱敏液浓度不变，但容量可酌情自我调节，即采用可控制症状的最佳维持浓度，因人而异，直至1ml。注射间隔时间（即每周2次；每周1次；每2周1次；每月1次……）亦可酌情自我调节。维持注射时间持续多久，需视患者的疗效而定，有长达2～3年者，亦有只需8个月至1年半左右者。

如维持注射全部结束，疗效巩固了一段时间后，症状又再发，则可用1∶100浓度0.5ml，每周2次，仍是10次为1个疗程，注射1～2疗程。此即“加强注射”，症状一般又可得以控制。

B．脱敏治疗注意事项：①脱敏注射液宜放入4℃冰箱（保鲜层）保存，并最好在6个月内用完，以免抗原活性降低。②注射采用结核菌素注射器，以便准确掌握剂量。不宜用塑料针管，因其管壁可吸附抗原，使脱敏液效价下降。亦有对塑料过敏者。③每次注射前应检查脱敏液，如有变色、浑浊或沉淀等情况，应立即予以更换。④脱敏注射必须采用皮下注射法，太浅易出现局部反应；太深则抗原有进入血管而引起强烈反应的危险，故进针后须回抽无血再行注射。不可图简单而行肌内注射，或嫌麻烦而不遵循递增注射规律。因一次大剂量抗原进入亦有导致严重反应的可能。⑤脱敏治疗过程中，如遇患者出现明显的全身或局部过敏反应，可采取下列措施：暂停注射2周，同时使用抗过敏药物以控制症状，然后继续脱敏治疗。在抗过敏药物控制下，采用固定容量（一般为出现过敏反应前的一个容量级）继续注射（不递增）2周，症状控制后撤掉抗过敏药物，恢复递增注射。递增到哪一个容量级出现过敏反应，则向后倒退一个容量级、稳定在一个容量上继续注射2周，待症状好转后，再向前递增注射。⑥脱敏注射中因故（如出差、全身不适或局部出现过敏反应等）暂停注射，时间以2周为限。如超过2周，则须重复原注射容量2周，如超过1个月，则重复（降低）一个浓度级再注射。⑦目前尚未发现特异性脱敏有致畸作用，如妊娠前已开始脱敏，妊娠后可继续脱敏；亦可暂时中止脱敏，待产假后再恢复脱敏。妊娠前未行脱敏者，除非特别必要（如因重度荨麻疹、严重变应性鼻炎、哮喘持续状态等影响继续妊娠者）一般不从妊娠期间开始脱敏注射。

（3）手术治疗

1）结构性鼻炎的矫治。

A．鼻中隔黏膜下矫正术。不但能矫正偏曲的鼻中隔，或凿除骨嵴或棘，改善鼻腔呼吸功能，且通过手术，可破坏鼻中隔前上方黏膜下副交感神经纤维，以降低副交感神经的兴奋性。

B．下鼻甲黏膜部分切除术及下鼻甲黏膜下切除术。下鼻甲黏膜下存在有丰富的胆碱能微神经节细胞，术后亦可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少。

C．中鼻甲部分切除术。改善鼻呼吸功能，增进鼻旁窦通气引流。

2）筛前神经切断术。减低鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张减轻，腺体分泌减少。

A．眶内法：局麻下，自眉毛内端向下做弧形切口，距内眦约0.5cm，至鼻骨下缘，切开皮肤深达骨膜并剥离眶骨膜，暴露眶内侧骨壁，自眶缘向后1.5～2.0cm处找到筛前孔，即可看到筛前神经动静脉束，游离筛前神经并切断之。分层缝合创口。术后可能遗留瘢痕。

B．鼻内微波凝固法：鼻腔表面麻醉下，在筛前神经鼻中隔支（位于鼻中隔前上方近鼻背处）用微波凝固切断之。输出功率20～30W。一次只做一侧，或两侧同时进行亦可。鼻腔不用填塞。

C．筛窦内切断法：在鼻旁窦内窥镜引导下，行鼻内筛窦开放术，小心谨慎除去前组筛房，用鼻内窥镜观察，可见到横行在筛窦顶壁的筛前神经动静脉束，用电刀或YAG激光切断之。注意保护筛顶。