第一节 颞下颌关节紊乱病
【概述】
颞下颌关节紊乱病在颞下颌关节疾病中最为多见。好发于青、中年，以20～30岁患病率、就诊率最高。颞下颌关节紊乱病并非单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等3类症状。可单独累及颞下颌关节或咀嚼肌群，也可两者都累及，但又不是指那些具有上述症状但原因清楚的疾病，如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等。
颞下颌关节紊乱病的发病原因目前尚未完全阐明，一般认为与因素及精神心理、免疫、创伤、关节解剖等诸因素有关。
【临床表现】
颞下颌关节紊乱病的发展一般有3个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；关节器质性破坏阶段。这三个阶段一般显示了疾病的早期、中期和后期。早期的功能紊乱常常是临床前状态，有的自限和自愈；有的即使出现临床症状也可经过治疗后痊愈；有的则逐步发展到后期的关节器质性破坏。
颞下颌关节病虽然病程一般较长，几年或几十年，并经常反复发作，但本病有自限性，一般不发生关节强直，预后较好。其临床主要症状包括：下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音。根据临床特点、病变的部位和病理改变的不同，临床上可以分为4类。
1．咀嚼肌紊乱疾病类 主要是关节外疾患，关节的结构本身尚属正常，而以开口度异常和开口型异常以及受累肌疼痛为主要临床表现。关节运动时可有弹响发生，弹响多发生于开口末或闭口初。X射线检查无骨质改变，可伴有或不伴有关节间隙异常。这类疾患常见的有以下几型。
（1）翼外肌功能亢进 其主要机制是翼外肌功能亢进下颌运动过度，以至在最大开口位时，翼外肌下头继续收缩，把髁突连同关节盘过度地强拉过关节结节。主要症状是弹响和开口过大呈半脱位。弹响多发生在开口末期。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。关节区无压痛及自发疼痛。
（2）翼外肌痉挛 主要表现是疼痛和开口受限。病人一般在开口、咀嚼食物时自觉关节区深部或关节周围区钝痛，一般无自发痛。开口中度受限，被动开口度可大于自然开口度。不发生弹响。开口时下颌偏向患侧。在翼外肌相应面部压痛，但不红肿；一般关节本身无压痛。翼外肌痉挛严重者，可出现急性紊乱。
（3）咀嚼肌群痉挛 除翼外肌痉挛外，其他单一闭口肌或闭口肌群痉挛。主要症状是严重开口受限，开口度仅在0.5～1.5cm，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音，不少病人还伴有头痛。
（4）肌筋膜痛 主要由因素、精神心理紧张、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起。疼痛性质为局限性持久性钝痛，有明确的部位，并有压痛点。压痛点敏感时称之为扳机点，压迫扳机点可引起远处部位的牵涉痛和不适感。开口轻度受限，用力开口可开口到正常范围，但可引起疼痛。
2．关节结构紊乱疾病类 又称关节内紊乱。为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘髁突这一有机复合体出现结构关系的异常改变。以在开口运动中各种不同时期的弹响和破碎音为主要特征，可伴有不同程度的疼痛及开口度、开口型异常。X射线检查一般均有关节间隙异常，但无骨质改变。关节造影或磁共振检查可显示关节盘移位，关节盘各附着松弛或撕脱等。
（1）可复性盘前移位 其机制是由于关节盘向前移位，在做开口运动时，髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，从而恢复正常的髁突—关节盘的结构关系，在此极为短暂的过程中，发生开口初期的弹响。随着关节盘前移程度的加重，弹响可发展为开口中期及开口末期的弹响。开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。本病除弹响和开口型异常外，关节区常有压痛。X射线片（许勒位）可见关节后间隙变窄，前间隙变宽。造影片或MRI检查可证实关节盘前移位。
（2）不可复性盘前移位 本型机制同可复性关节盘前移位。不同的是，当开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，不能恢复正常的髁突—关节盘关系。临床有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛；测量被动开口度时，开口度不能增大。许勒位片常见关节前间隙增宽，造影片或MRI可证实为不可复性关节盘前移位。
（3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛 此型可以由翼外肌功能亢进发展所致，也可由于开口运动过度或急性前脱位后，关节韧带撕裂未经适当治疗而使关节囊及关节盘诸附着松弛。主要症状与翼外肌功能亢进相似，但因关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位；有的甚至为复发性关节脱位。造影片可证实关节囊扩张和关节盘附着松脱。
3．炎性疾病类 是指由过大开口、外伤、因素等，引起滑膜或关节囊的急慢性炎症，不是指由细菌引起的感染性疾病。滑膜炎的主要临床表现为关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负重压力加大而加重。有的病人可能因关节腔内积液而致关节区轻度肿胀，局部有明显的触压痛，且可伴有同侧后牙不能紧密咬合。关节囊炎在临床上很难与滑膜炎进行鉴别，但其压痛点主要在关节外侧，可能有助于诊断。
4．骨关节病类 以前称之为关节器质性改变类。主要症状除了可同时出现以上几类的症状外，关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。X射线片可见有骨质吸收、破坏、硬化、囊样变。髁突前斜面磨平，骨刺形成等；有的伴有上下腔穿通或关节盘移位。
（1）关节盘穿孔、破裂 本病常由关节盘移位发展而成。最常见的关节盘穿孔、破裂部位为关节盘双板区。主要症状是开闭口、前伸、侧方运动的任何阶段有多声破碎音；开口型歪曲。关节区疼痛。
（2）髁突关节骨质退行性变 本病可由关节结构紊乱病发展而来，也可单独发生。主要症状是在开闭口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音。此型可伴随其他各型则兼有相应的临床症状。X射线片可见关节骨硬化、破坏、囊样变、骨质增生、骨赘等。
（3）关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变 其临床表现和治疗方法为两型的综合。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。辅助诊断常用的方法如下。
（1）X射线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片） 可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。
（2）关节造影和磁共振检查 可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变等。
（3）关节内镜检查 可发现本病的早期改变，如关节盘表面粗糙变性；滑膜充血、渗出、增生；关节骨面软骨剥脱、骨面裸露；关节腔内有絮状物、纤维素渗出以及关节盘和关节面粘连、瘢痕条索等。
2．鉴别诊断
（1）肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，肿瘤深在早期不易发现，当肿瘤生长至一定大小且向邻近部位侵犯引起面部肿胀、疼痛、咬合关系紊乱、开口困难等症状时才引起注意，失去了肿瘤早期根治的良机。因此当有颞下颌关节紊乱病症状，特别是同时伴有脑神经症状或其他症状者，要考虑是否有以下部位的肿瘤：颞下颌关节良性或恶性肿瘤；颞下窝、翼腭窝肿瘤；上颌窦后壁癌；腮腺恶性肿瘤；鼻咽癌等。其他如髁突良性肥大、髁突骨瘤、滑膜软骨瘤病等也常有颞下颌关节紊乱病的3个主要症状，也应注意鉴别。
（2）颞下颌关节急性化脓性关节炎 一般有开放性伤口或感染灶存在，颞下颌关节区及全身急性炎症症状，X射线检查关节间隙增宽，髁状突移位，髁状突骨面粗糙。关节腔穿刺可抽出脓液。
（3）类风湿性关节炎累及颞下颌关节 一般有明确类风湿病史，但亦有颞下颌关节首先受累无明确类风湿病史，表现为颞下颌关节紊乱病中急性滑膜炎的症状，X射线摄片可见关节附近的骨质密度减低，软骨盘边缘有侵蚀。类风湿因子阳性。
（4）创伤性关节炎 有外伤史，急性创伤性关节炎多表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等，与创伤的程度有直接关系。急性创伤性关节炎未得到及时治疗或治疗不当时，可进入慢性阶段。慢性创伤性关节可存在多种症状，表现各异，如咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及患侧面部痛等。
（5）耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症常引起的疼痛，疼痛放射到关节区，从而影响正常开口和咀嚼。中耳炎常发生于感冒后，或不知不觉中发生，以耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状。仔细进行耳科检查当不难鉴别。
（6）茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁突后区疼痛以及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。影像学检查有助于确诊。
（7）颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关，而常常与颈部活动和与姿势有关。有的可有手的感觉和运动异常。影像学检查可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。
（8）破伤风牙关紧闭 一般都有外伤史，痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即病人感到开口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊；形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。临床上应注意鉴别，以免延误早期治疗的时机。
（9）癔症性牙关紧闭 癔症性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔症史，有独特的性格特征，一般在发病前有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用言语暗示或间接暗示（用其他治疗法结合言语暗示）常能奏效。
【治疗】
治疗以先采用可逆性保守治疗为主，如服药、理疗、封闭和板等；然后用不可逆性保守治疗，如调、正畸矫治等；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。当然，如果是明显因素引起或有明显手术适应证者，应首先考虑选用相应的治疗或手术治疗，手术治疗应严格掌握适应证。治疗关节局部症状的同时，还应对病人进行医疗知识教育，改变不良的生活习惯，自我保护关节；并对病人实施积极的心理支持治疗。以下是各型颞下颌关节紊乱病的治疗要点。
1．咀嚼肌紊乱疾病类
（1）翼外肌亢进 主要是调整翼外肌功能。
1）封闭治疗 0.25%～0.5%利多卡因或普鲁卡因（可加入维生素B120.1mg）4～8ml做翼外肌封闭，每日一次，5～7次为一疗程。每次封闭的量和间隔时间可根据开口度、弹响消失情况和程度来调整。如首次用5ml封闭后张口度未减小，弹响未消失，则量可加大至7～8ml，每日一次；若5ml封闭后出现疼痛或张口受限，则药量应减少且增加药物浓度延长封闭间隔时间。
方法：患者取坐位头偏向健侧，常规消毒铺巾，闭口位，于颧弓下缘中点乙状切迹区即耳屏前2.5cm左右垂直皮肤进针，进针深度为2.5～3.0cm，然后针头退出时再边退边注射1.0～1.5ml。
2）配合肌训练，加强舌骨上诸肌的力量而减弱翼外肌收缩的力量。
（2）翼外肌痉挛 主要是解除肌痉挛，同时消除或尽可能减弱引起肌痉挛的因素。
1）理疗 15%氯化钙溶液做两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入，每日一次，7～10次为一疗程。重者可在患侧先用红外线照射15min后再做钙离子导入。其他温热理疗如蜡疗、红外线等也可选用。
2）封闭疗法 用1%～2%利多卡因或普鲁卡因2～3ml行翼外肌封闭，如封闭后疼痛减轻，开口度增大则可每日1次或隔日1次，5次为一疗程。如封闭后疼痛无明显改善，则不应继续封闭，否则反而使痉挛加重。
3）中药局部热敷、药罐、各种手法推拿、按摩等。
（3）咀嚼肌群痉挛 治疗方法同翼外肌痉挛，同时可服用镇静、肌松弛剂，如地西泮以及肠溶阿司匹林等。
（4）肌筋膜痛
1）对压痛点的肌用1%～2%利多卡因或普鲁卡因1～2ml封闭治疗，每日1次，5次为一疗程。
2）对罹患肌群处理疗。
3）服用镇静剂和镇痛剂，如地西泮、肠溶阿司匹林等。
2．关节结构紊乱疾病类
（1）可复性盘前移位 对无功能障碍的关节弹响，可嘱以关节保护措施，如避免食用坚果等不易咀嚼的食物，局部湿热敷等；也可采用复位板进行治疗，以消除关节弹响。
（2）不可复性盘前移位
1）对不可复性盘前移位伴开口受限时间较短者，一般于1%～2%利多卡因或普鲁卡因2ml关节腔内注射后行手法复位即可使之开口度恢复正常，而转变为可复性关节盘前移位。
2）对于不可复性盘前移位伴开口受限时间较长、且关节疼痛、功能活动受限严重者，在上述治疗不能改善时，可予以关节镜外科治疗，松解关节内粘连以增加病人的开口度，改善关节功能。仅在极个别严重病例，考虑采用开放外科手术治疗。
（3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛 可用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml做关节腔内注射，注射后应配合肌训练1周，如复发可再行第2次硬化剂注射，但不宜多次注射。
关节腔封闭：患者取坐位头偏向健侧，尽可能大张口，常规消毒铺巾，自耳屏前凹陷处进针，方向为前、上、内，抵达关节窝的骨面，后退2～3mm，进针深约2.5cm左右，回抽无血即可将药液1.0～1.5ml注入。当停止对针筒加压时有药液回流，或回抽有药液，即为确认注射于关节腔内。
3．炎性疾病类
1）药物治疗 口服非甾体类抗炎镇痛如双氯芬酸钠（扶他林）25mg，每日3次，口服；或美洛昔康7.5mg，每日1次，口服。
2）理疗 红外线、激光、热敷等也有一定效果。
3）关节封闭 如以上治疗无明显效果时可采用。泼尼松龙混悬液12.5mg（0.5ml）加入2%利多卡因0.5～1ml关节上腔注射，再次注射需待3个月后，不应多次注射。
4．骨关节病类
（1）关节盘穿孔、破裂 由于此型不仅有关节器质性破坏，还通常伴有关节盘移位和反复发作的临床症状；病史长，症候群多，因此在治疗上应遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治疗。仅对那些经过综合治疗后仍存在严重的、反复发作的疼痛，开口受限，影响功能者，才采取手术治疗。对关节盘穿孔可以修复者，不宜摘除，因穿孔部位常发生在双板区，故可用关节盘修复术；如穿孔在关节盘本体部位不能修复者，可摘除关节盘。
（2）髁突关节骨质退行性变 同关节盘穿孔、破裂型。经保守的综合治疗后，仍反复发作，影响功能者，可采用关节镜外科或髁突高位切除术。
（3）关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变 其临床表现和治疗方法为两型的综合。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
