检验中质量保证

二、检验中质量保证

微生物检验结果的准确性除依赖于标本的质量、相关的临床资料外，还与人员、培养基、试剂、仪器、方法　学、检验过程、结果的报告等有关。应制定相应的文件及程序，监控这些因素，及时发现错误，采取纠正措施。

(一)人员

微生物检验是一项专业性很强的工作，人员素质对检验质量起关键作用。微生物检验工作人员应知晓实验室质量管理的有关规定，熟悉质量管理流程并严格执行，同时应注重专业知识更新、跟上技术发展的步伐，及时了解和运用临床微生物领域的新知识、新技术，促进检验质量的改进。实验室应充分重视工作人员的文化修养、服务意识和敬业精神的培养，倡导以人为本，树立质量意识和法治意识，应制定在职人员的继续教育计划并付诸实施。

(二)试剂

实验室使用的试剂(染色剂、化学试剂、生物试剂等)应标记名称、浓度、储存条件、配制日期、失效期、生物危害性等。若试剂启封，改变了有效期和储存条件，必须记录新的有效期。购买的试剂应遵循生产商的建议。

定性试验试剂(如氧化酶试剂、触酶试剂)每天用前需用阳性菌株测试。革兰染色的质量控制用金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌制备成浓菌液，经高压灭菌后冰箱保存，每次质控与标本同步进行。诊断血清需每月用已知参考菌株测试1次。

实验室应具备与诊断试剂相配套的质控物质(含质控菌株)，供染色、试验、鉴定系统、药敏试验，以及试剂、培养基质控。质控菌株可购买标准菌株，也可使用实验室保存菌株。质控物质的种类、试验频率、检测预期结果与所开展的实验相适应并遵循有关标准。

(三)培养基

培养基可以自制，也可以购买。无论自制的，还是购买的培养基，都应有良好外观，即表面平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管培养基湿度适宜等。培养基需有明确标识，包括生产日期(批号)、保质期、配方(适用时)、储存条件、质量控制等信息。

自制培养基，每批产品应进行无菌试验和性能验证，如生长试验、生长抑制试验(适用时)、生化反应(适用时)等。

购买培养基，应检查并记录每个批号和(或)每次购买产品的破损、污染状况以及外观、冷冻或受热等信息。若生产者遵循一定的质量保证标准，实验室可免除质量控制，但需保存生产者所遵循的质量保证标准，以及每批号产品的无菌试验、质量控制性能合格证明等文件。当培养基脱水、溶血、破损、被污染或量不足时，仍应进行质量控制。若生产者不能提供所遵循的质量保证标准，实验室应进行质量控制(包括相应的性能检测)，如无菌试验、生长试验或旧批号平行试验、生长抑制试验、生化反应等。

(四)设备

微生物实验室设备包括基础设备及专业设备。常用基础设备包括显微镜、培养箱、水浴箱、冰箱、离心机、移液器、滴定管、自动分配器、温度计、生物安全柜、高压灭菌器等;常见专业设备包括自动化或半自动化鉴定系统、培养系统等。

与检测相关的所有设备均应制定操作程序，定期维护、保养、监测并记录。新设备或经搬运、维修后的设备应进行评估及功能验证，或由使用者确保实验结果的准确性，所有记录保存至仪器报废。

用于检验的温度依赖性设备(培养箱、水浴箱等)每日工作开始及下午下班前需观察设备当时的指示温度并及时记录。用于定量检测的移液器、微量滴定管或自动分配器应核查并记录其在使用区间内的准确性和重复性。还应定期监测特殊设备性能，如CO₂培养箱内的CO₂浓度，厌氧培养系统(如厌氧缸、罐或袋)的厌氧条件;定期检测生物安全柜内气流、过滤器(必要时);定期监测高压灭菌器灭菌效果等。

(五)检验过程

检验过程涉及实验方法　的选择及确认、制定标准化操作程序、评估标本质量、生物参考区间、测量准确性、内部质量控制体系和结果报告等方面。

1．实验方法　的确认通常选择公认的、权威的教科书，或经同行评议的书刊、杂志，或国际、国家、地区法规中明确的方法　和程序。对内部规程应确认其符合相应的用途。所选择的检测方法　和程序，还应与所提供的服务相适宜，且方便操作。例如:血培养系统应能分离需氧菌及厌氧菌;脑脊液的检验程序(培养基和培养条件)能确保培养常见苛养菌(脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、单核细胞李斯特菌等)。

所有的方法　和程序在应用　于患者标本检测之前需要评估其准确性、精确性、灵敏度、特异性、检出限和可报告范围，并与已有的检验方法　进行比对。生产商的产品声明亦需验证，或者与已被接受的方法　比对证实结果可以接受。实验方法　和程序经确认投入使用后，还需定期评审，以确定该方法　和程序持续满足服务对象的需求。

2．操作规程所有的程序(包括标本质量评估、接种、分离、鉴定、染色、药敏试验、结果报告，特殊病原体的识别、隔离、报告，以及特殊处理等)都应形成文件，由实验室负责人批准、签名发布，方便相关人员取阅。不再使用的文件应保留一定时间，适当标识，避免误用。

标准化操作程序(standard operating proccdurc，SOP)内容包括:实验原理　、临床意义、标本类型、容器和添加剂、性能参数、检测试剂、定标试剂、所需设备、校准程序(计量学溯源性)、质量控制程序、操作步骤、干扰和交叉反应、结果计算(包括测量不确定度)、生物参考区间、检验结果的可报告区间、警告/危急值(适用时)、检测结果的解释、安全性警告及措施、潜在变异来源，并注明分析前和分析后注意事项、特殊操作模式的处理。标准化操作程序包括实验的所有重要信息及技术说明，供实际操作中遵照执行。

3．生物参考区间定期评审生物参考区间。当怀疑生物参考区间对参考人群不再适用时，需进行调查研究，必要时采取纠正措施。更改检验程序或检验前程序时，也应对生物参考区间进行评审。

4．测量准确性临床微生物检测能够溯源的项目极为有限，必须通过其他方式保证结果的准确性，如参加适当的能力验证或进行实验室间比对，以提高实验室质量水平。

能力验证或实验室间比对计划(即室间质量评价)是由外部机构(各级临床检验中心和参考实验室)向实验室发放“未知”标本，根据检测结果评价该实验室的检测质量。其目的一是与其他实验室比较结果;二是发现错误的检验技术;三是认识特殊的病原体或实验结果。值得注意的是，应将所有能力验证或实验室间比对计划的标本纳入常规工作，由常规工作人员采用与患者标本相同的检测方法　、检测次数，鉴定水平。满意的结果提示实验室的人员、试剂、培养基、设备等状态良好。

5．内部质量控制体系内部质量控制或称室内质量控制体系，是实验室检验结果持续满足预期质量标准的保证。主要内容包括:质量控制计划;试剂、培养基、设备的质控程序;参加能力验证或室间比对计划，使每个工作人员都有机会操作;检测自制“盲样”;定期学习以掌握不常见微生物的实际操作，及时更新知识，复习实验室制定的质量保证。

室内质控物质的检测方法　、检测次数、操作者必须与患者标本的检测一致。质控频率遵循有关标准，满足仪器和(或)检测系统制造商的要求，并规范地实施。出现室内质控失控时，应立即报告主管或实验室负责人，并记录所采取的纠正措施。经评估，室内质控结果在可接受范围时，才可发送患者检测报告。

此外，应有措施及时发现并更正重大的文字错误、实验错误以及可能影响患者处理的不寻常的检测结果。

6．标本质量评估标本质量评估指标包括标本量(如:足够的脑脊液量以接种多种培养基;合格的血量以提高血培养阳性率);标本采集次数(如多次采集大便标本可提高腹泻致病菌检测阳性率);标本的质量(如痰液显微镜检查白细胞和上皮细胞数量，评价痰液质量)以及血液、体液、尿标本等的污染率。