第三节 附肢骨连结
附肢的主要功能是支持和运动，故附肢骨连结以滑膜关节为主。
一、上肢骨连结
上肢骨连结包括上肢带骨连结和自由上肢骨连结。
（一）上肢带骨连结
1．胸锁关节
胸锁关节是上肢骨与躯干骨连接的唯一关节。由锁骨的胸骨端和胸骨柄的锁切迹及第1对肋软骨的上面构成（图4－11），属多轴关节，关节囊内有关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分，胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围。
2．肩锁关节
肩锁关节由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成（图4－11），属于平面关节，是肩胛骨活动的支点，关节的上方有肩锁韧带加强，关节囊和锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突，活动度小。
图4－11 胸锁关节和肩锁关节
（二）自由上肢骨连结
1．肩关节
肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节（图4－12）。其特点是肱骨头大，关节盂小，关节盂周缘有纤维软骨构成的盂唇加深关节窝，关节囊薄而松弛，关节囊的上方附着于关节盂周缘，下方附着于肱骨解剖颈，关节囊的上、前、后方有肌肉加强，下壁薄弱，肩关节脱位时，肱骨头常从此脱出。肩关节的运动十分灵活，能做屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。
图4－12 肩关节
2．肘关节
肘关节是由肱骨下端与桡骨、尺骨上端构成的复合关节（图4－13）。它包括三个关节，即肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。
图4－13 肘关节
（1）肱尺关节：由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成。
（2）肱桡关节：由肱骨小头与桡骨头关节凹构成。
（3）桡尺近侧关节：由桡骨环状关节面与尺骨桡切迹构成。
上述三个关节包在同一个关节囊内，囊的前、后壁薄弱，两侧有桡侧副韧带和尺侧副韧带加强。在桡骨环状关节面周围有桡骨环状韧带，其两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大、下口小的骨纤维环容纳桡骨头，防止桡骨头脱出。
尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁是肘部三个重要的骨性标志。正常状态下当肘关节伸直时，上述三点连成一条直线，当肘关节前屈至90°时，三点连成一等腰三角形，称肘后三角。在肘关节后脱位时，上述三点的位置关系即发生改变，而当肱骨髁上骨折时，则三点的关系不变。
肘关节的运动以肱尺关节为主，主要做屈、伸运动。桡尺近侧关节与桡尺远侧关节联合运动可使前臂旋前和旋后。
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关节腔穿刺术
（1）肩关节穿刺术：由肩峰下或三角肌前缘刺入，也可在肱骨小结节和喙突之间进行穿刺。
（2）肘关节穿刺术：将肘关节极度屈曲，由后侧尺骨鹰嘴与肱骨外上髁之间刺入。
3．桡尺骨连结
（1）前臂骨间膜：前臂骨间膜是连接尺骨、桡骨体之间的纤维膜，纤维方向是从桡骨斜向内下到达尺骨。
（2）桡尺近侧关节：由桡骨上端环状关节面和尺骨桡切迹构成。
（3）桡尺远侧关节：由尺骨头环状关节面构成关节头，由桡骨尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。关节盘将尺骨与腕骨分开。
桡尺近侧关节和桡尺远侧关节是联动关节，这两个关节联合运动时前臂可做旋转运动，其旋转轴为通过桡骨头中心至尺骨头中心的连线。运动时，桡骨头在原位自转，而桡骨下端连同关节盘围绕尺骨头旋转，实际上只是桡骨做旋转运动。当桡骨转至尺骨前方并与之相交叉时，手背向前，称为旋前，与此相反的运动，即桡骨转回到尺骨外侧，称为旋后（图4－14）。
图4－14 桡尺骨连结
4．手关节
（1）桡腕关节：典型的椭圆关节，由桡骨下端的关节面和尺骨头下方的关节盘为关节窝，手舟骨、月骨、三角骨的近侧面为关节头构成。该关节可做屈、伸、收、展和环转运动。
（2）腕骨间关节：相邻各腕骨之间构成的关节，可分为近侧列腕骨间关节，远侧列腕骨间关节和两列腕骨之间的腕中关节。该关节属微动关节，只能做轻微的滑动和转动。
（3）腕掌关节：由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。除拇指和小指的腕掌关节外，其余各指的腕掌关节运动范围极小。拇指腕掌关节由大多角骨与第1掌骨底构成，属于鞍状关节，为人类及灵长目动物所特有。其关节囊厚而松弛，可做屈、伸、收、展、环转和对掌运动。
（4）掌骨间关节：第2～5掌骨底相互之间的平面关节，其关节腔与腕掌关节腔交通。
（5）掌指关节：共5个，由掌骨头与近节指骨底构成。当指处于伸位时，掌指关节可做屈、伸、收、展及环转运动。环转运动因受韧带限制，幅度小。当指处于屈位时，仅允许做屈、伸运动。指的收、展是以通过中指的正中线为准的，向中线靠拢是收，远离中线是展。
（6）指骨间关节：共9个，由各指相邻两节指骨的底和滑车构成（图4－15）。其关节囊松弛，两侧有韧带加强，只能做屈、伸运动。
图4－15 手关节
二、下肢骨连结
下肢骨连结包括下肢带骨连结和自由下肢骨连结。
（一）下肢带骨连结
1．骶髂关节
骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凸凹不平，彼此结合十分紧密。骶髂关节十分牢固，适应支持体重的功能。妊娠妇女骶髂关节的活动度可稍增大。
2．髋骨与脊柱间的韧带连结
髋骨与脊柱间常借下列韧带加固（图4－16）。
图4－16 骨盆的韧带
（1）髂腰韧带：强韧而肥厚，由第5腰椎横突横行发散至髂嵴的后上部。
（2）骶结节韧带：位于骨盆后方，起自骶骨、尾骨的侧缘，呈扇形，集中附着于坐骨结节内侧缘。
（3）骶棘韧带：位于骶结节韧带的前方，起自骶骨、尾骨侧缘，呈三角形，止于坐骨棘，其起始部被骶结节韧带所遮掩。
骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔，骶棘韧带、骶结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔，有肌肉、血管和神经等从盆腔经坐骨大孔、小孔达臀部和会阴。
3．耻骨联合
耻骨联合由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成（图4－17）。耻骨间盘中往往出现一矢状位的裂隙，女性的纤维软骨较男性的厚，裂隙也较大，孕妇和经产妇尤为显著。耻骨联合的活动甚微，但在分娩过程中，耻骨间盘中的裂隙增宽，以增大骨盆的径线。
图4－17 耻骨联合
4．骨盆
骨盆由两侧髋骨和骶骨、尾骨以及其间的骨连结构成（图4－18，表4－1）。骨盆以由骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线为界，分为上方的大骨盆（又称假骨盆）和下方的小骨盆（又称真骨盆）。
图4－18 男性骨盆和女性骨盆
表4－1 骨盆的性别差异
小骨盆是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由界线围成，呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成，呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔称为骨盆腔。骨盆腔也称为固有盆腔，该腔内有直肠、膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短、侧壁和后壁较长的弯曲通道，其中轴为骨盆轴，女性分娩时胎儿循此轴娩出。
（二）自由下肢骨连结
1．髋关节
髋关节由髋臼和股骨头构成（图4－19）。其结构特点是：股骨头关节面约为球形的2／3，几乎全部纳入髋臼内。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼周缘，下方前面附于转子间线，股骨颈内侧2／3包在囊内，股骨颈的外侧1／3在囊外，故股骨颈骨折有囊内和囊外之分。另外，关节囊前壁有髂骨韧带、下部有耻骨韧带、后部有坐骨囊韧带加强，但下壁较薄弱，故股骨头脱位常发生在此处。在关节囊内有股骨头韧带，内含营养股骨头的血管。
图4－19 髋关节
髋关节可做屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动，但其运动幅度远不及肩关节。
2．膝关节
膝关节为人体内最大、最复杂的关节（图4－20）。关节囊广阔松弛，各部厚薄不一。关节囊前壁不完整，由附着于股四头肌腱的髌骨和髌韧带填补。关节囊的两侧壁有韧带加强，外侧为腓侧副韧带，内侧为胫侧副韧带。关节囊内有前、后交叉韧带，前、后交叉韧带牢固连接于股骨和胫骨之间，前交叉韧带于伸膝时最紧张，防止胫骨前移，后交叉韧带于屈膝时最紧张，防止胫骨后移。关节囊内有半月板，其是位于股骨与胫骨关节面之间的两个纤维软骨板，周缘厚而内缘薄，下面平而上面凹陷。内侧半月板较大，呈“C”形，其外缘与胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板较小，近似“O”形。半月板加深了关节窝的深度，从而加强了膝关节的稳固性，同时在跳跃和剧烈运动时可起缓冲作用。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在做急骤强力动作时，常造成半月板损伤。
膝关节主要做屈、伸运动，在半屈位时可做小幅度的旋内和旋外运动。
图4－20 膝关节
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关节腔穿刺术
（1）髋关节穿刺术：有两个穿刺点，前方穿刺点选择在腹股沟韧带中点向下2．5cm、再向外2．5cm处垂直刺入，穿刺时必须用手指触到股动脉，以免将其损伤；侧方穿刺点选择在股骨大转子的前下方，与皮肤成45°角刺入，沿股骨颈向上推进5～10cm，即可进入关节腔。
（2）膝关节穿刺术：由髌骨的外上角或内上角分别向内或外下方向刺入。若积液不多，可将髌骨尽量向一侧推移，以确定髌骨与股骨髁间的间隙。
3．胫腓骨连结
胫骨与腓骨连接紧密，上端由胫骨外侧髁与腓骨头构成微动的胫腓关节，两骨干之间有坚韧的小腿骨间膜相连，下端借胫腓前、后韧带构成坚固的韧带连结（图4－21）。小腿两骨间的活动度甚小。
图4－21 胫腓骨连结
4．足关节
足关节包括踝关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节（图4－22，图4－23）。
图4－22 足关节
（1）踝关节：也称距小腿关节，由胫骨、腓骨的下端与距骨滑车构成。踝关节的关节囊附着于各关节面的周围，囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧韧带（或称三角韧带），为坚韧的三角形纤维索，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨。外侧韧带起自外踝止于距骨及跟骨。
踝关节能做背屈（伸）和跖屈（屈）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，踝关节较稳定。当跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，足能做轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况（如下山、下坡、下楼梯）。
（2）跗骨间关节：跗骨诸骨之间的关节，以距跟关节（也称距下关节）、距跟舟关节和跟骰关节较为重要。距跟关节和距跟舟关节在功能上是联动关节，在运动时跟骨与舟骨连同其余的足骨一起对距骨做内翻或外翻运动。
（3）跗跖关节：由3块楔骨和骰骨的前端与5块跖骨的底构成，可做轻微滑动。在内侧楔骨和第1跖骨之间可做轻微的屈、伸运动。
（4）跖骨间关节：位于第2～5跖骨底的毗邻面之间，活动甚微。
（5）跖趾关节：由跖骨头与近节趾骨底构成，可做轻微的屈、伸、收、展运动。
（6）趾骨间关节：由各趾相邻的两节趾骨的底与滑车构成，可做屈、伸运动。
5．足弓
跗骨和跖骨借其关节和韧带连结形成凸向上的弓，称为足弓。足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和左右方向的横弓（图4－23）。
图4－23 足弓
足弓增加了足的弹性，保证直立时足底着地支撑的稳固性，在行走和跳跃时发挥缓冲震荡的作用。足弓还可保护足底的血管、神经免受压迫，减少地面对身体的冲击，以保护体内器官，特别是大脑免受震荡。足弓一旦受损可引起塌陷，形成扁平足。
（亚森·麦提赛迪）
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