“患者最佳利益”的证明机制

三、“患者最佳利益”的证明机制

在医学的历史上，医疗行善的“善”即是为病家谋利益，其含义是明确而清晰的：拯救生命、促进健康、解除痛苦。所以，医生的行为如果不能在上述内容上获得辩护，他从事的就不是医学行为。

但是，自主性原则下的医疗行善却发生了重大的改变，其内容日渐从具有客观性的生命和健康本质向主观性的患者自主选择转化。因此，医疗的“善”的才需要被证明。

1.理性患者的最佳利益证明

理性患者的最佳利益，只需要形式和程序上的完整，对内容没有实质性要求。

第一，决策主体适格，即主体符合理性标准：法律的相关规定和无意识障碍。

第二，决策的依据是完全自主，如果没有相反的证明，即没有证据证明其具有自主被限制或自主不充分，这个条件也就具备了。

第三，决策的实质内容不在考量的范畴。决策本身不要求必须体现出传统医学对生命和健康的追求。

这个通过对决策的过程控制达成的对决策结果的完美评价，却没有化解矛盾。

无论自主权如何地被强调，医生这个职业将爱生命、爱健康作为基本价值取向去追求是不应该被改变的；只有在这个追求中，医生才可能建立平等爱人的医学人道主义行为方式。那么，当一个人刚刚在成为医生的过程中旗帜鲜明地完成了对自己的原有的生命价值体系的改造和完善，一旦面临实际的医学实践，却不得不因尊重患者的自主权而放弃对生命的爱和景仰，任由患者依其主观意志随意地对待生命。这是对医生的残忍。

从这个意义上讲，医生和患者是真的成了道德的异乡人。

2.如何证明代理人表达了患者的最佳利益

这是最富争议的方面。

不得不将自主权转移，对患者来说，有时候是无奈的选择，有时候是悲观的逃避。如果理性患者曾经明确授权，则肯定了代理人对自己利益代表性。这种情况下需要探讨的问题是，患者授权的范围究竟有多大，在无法穷尽医疗决策的可能性的时候，我们至少可以反向地去思考哪些决策是必须只能由患者本人做出的，而绝对不包括代理人。极端的例子就是放弃生命的决定，代理人有没有权利依一般性授权委托而做出，或者就算存在特别的有关生命事宜的决策的委托，这样的授权在伦理上能否获得辩护，在法律上是否有效。

医生们还常常会质疑另一种情况，就是代理人与无意识障碍的本人的意志发生冲突时应该遵循谁的决定。理论上讲，这本不应该有争议，当然是尊重本人的决策。但医疗实践中，由于医患的信赖危机，以及缺乏程序上的规范，一旦出现有风险的后果医方可能会处于非常被动的局面，无法对患者意志的真实性进行有效的举证。

争议更大的还有患者没有明确授权，意识丧失后，代理人的确定是依据一种法律上的假定，即与患者生活越密切则越具有对患者利益的代表性。但是，假如医生作为具有专业素质的人士都可以因为“子非鱼，安知鱼”的理由被排除在决策权之外，应该说，藉由简单的身份关系就确立的代理人的利益代表性也就很难完全立足了。

那么，究竟如何证明代理人的决策是符合患者最佳利益的呢？现实的操作仍然是，如无相反的证明，则推定为代理人的决策是表达了患者的最佳利益。这个证明过程的最大弊端是，最有权进行异议的患者本人已经被排除了。

因此，为了抑制代理人对患者利益的损害，医生的权限应该大大上升。我们可以再读一遍《里斯本患者权利宣言》中的强调：

“如果病人的代理人做出违反病人最佳利益的决定时，医师有义务在相关的法律机构挑战这项决定。如在危急时则以病人的最佳利益从事医疗行为。”

3.如何证明医生的决策体现了患者的最佳利益

技术上讲，对医生决策的证明是比较简单的。符合医学伦理上的出发点，也符合医学技术上的可行性论证，即起到了维护患者生命，促进患者健康的客观效果，不管这个行为本身与患者本人的价值选择相符，都会获得来自社会整体的伦理辩护。

不过，当全社会都在充满技术含量的医学中热烈地探讨死亡权、安乐死等等问题的时候，生命和健康已经不能再成为医生决策的唯一伦理指引了。正如前文所谈及的，理性患者的最佳利益得以实现的标准不再首先是生命和健康，而是对其自主性的完整保障。

事实上，医学上对患者最佳利益的判断肯定不应该被排除，它不仅是为自主患者提供医学专业解释和咨询的基本内容，也是在患者无法行使自主权的种种情况下，医生实施异议权的基本出发点。