五、再生障碍性贫血
【概述】
再生障碍性贫血（简称再障）是指由于骨髓功能衰竭，以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的一种疾病。
1．病因 再障的病因尚未明了。约半数以上患者无明确病因可寻，称为原发性再障。继发性主要与药物、化学物质、放射线、病毒感染（如EB、巨细胞、登革热病毒）等有关。再障的发病机制较为复杂，目前认为与造血干细胞缺乏或缺陷、造血微环境缺陷、免疫异常及遗传因素等有关。
2．临床特征 再障的临床表现与全血细胞减少程度有关，也与临床类型有关。
（1）贫血 就诊时多为中至重度贫血，贫血严重者需反复输血支持。
（2）反复感染 因粒细胞减少，患者易发生感染并出现不同程度的发热。除皮肤黏膜表浅感染外，严重粒细胞减少者可发生深部感染如肺炎和败血症。以细菌感染为常见，亦可见真菌感染。
（3）出血倾向 主要因血小板减少所致。常见皮肤黏膜出血，如出血点、鼻出血、牙龈出血、血尿及月经过多等。严重者可发生颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。
（4）其他与症状相应的体征，极少有淋巴结和肝脾肿大。
（5）实验室检查
1）血象 特点是全血细胞减少，但三系减少程度不一。少数患者可呈二系细胞减少。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性。
2）骨髓象 骨髓穿刺多部位增生不良，三系造血细胞减少，无明显病态造血现象。非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和单核－巨噬细胞增多。可见脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少。
3．分型标准
（1）急性型再生障碍性贫血（重型再障I型、SAA－I型） ①临床：起病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、出血。②血象：除血红蛋白进行性下降外，须具下列3项中2项：a．网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L。b．白细胞明显减低，中性粒细胞绝对值＜0．5×109/L。c．血小板＜20×109/L。③骨髓象：a．多部位增生减低，三系造血细胞明显减低，非造血细胞明显增多，淋巴细胞增多（＞70%）。b．骨髓小粒中非造血细胞明显增加。
（2）慢性型再障（CAA） ①临床：起病慢，病情进展缓慢，贫血轻度或中度，感染和出血均较轻。②血象：网织红细胞、白细胞、血小板3项中至少有2项减低（包括血小板减低）。③骨髓象：a．二至三系细胞减低（巨核细胞系必须减低），淋巴细胞增多（＞30%）。b．骨髓小粒中非造血细胞增多。
（3）重型再障Ⅱ型（SAA－II型） 如慢性型再障病情加重，网织红细胞、白细胞、血小板减低如急性型再障者。
【防治】
1．治疗
（1）病因治疗 尽可能寻找和去除病因，避免停止接触或服用引起再障的有害药物、化学物质或放射线。
（2）一般治疗 输入各种成分输血作为替代治疗。但对准备做骨髓移植的患儿尽可能避免输注，以免影响移植的成功。必要时血制品照射25Gy后输注。
1）防治感染 应迅速寻找感染源和感染病菌。在细菌未明确前经验性应用强有力的广谱抗生素治疗。继发性的真菌感染、病毒感染、原虫感染也可见。应注意针对病原进行治疗。慎用粒细胞输注。可应用粒细胞刺激因子。
2）成分输血 作为替代治疗。当患儿血红蛋白低于30～40g/L或因贫血而发生心力衰竭时可给予红细胞输注；血小板低于20×109/L，或有明显出血倾向者宜及早输注浓缩血小板，以预防致命性出血（如颅内出血）。如拟行干细胞移植，则应尽量避免输血，以提高植入成功率。必要时血制品照射25Gy后输注。
（3）特殊治疗或药物治疗
1）造血干细胞移植 适用于急性或重型再障，50%～70%的患儿移植后可获长期生存。影响异基因骨髓移植疗效的主要因素是排斥和移植物抗宿主病。
2）免疫抑制剂治疗 常用的免疫抑制剂有抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素A。主要用于无合适供体作造血干细胞移植的急性或重型再障治疗。ATG或ALG是异种蛋白，不良反应有过敏反应和血清病等。用前需做过敏试验，具体方法根据不同类型而不同。
3）环孢素A（CSA） 适用于病情不适宜应用ATG或无效者。剂量：4～8mg/（kg·d），连用1～2个月，见效后逐渐减量，总疗程至少3个月。不良反应主要为肾毒性，其次为肝脏损害、多毛、齿龈增生、水钠潴留、肾性高血压等。疗程中每月复查肝、肾功能1次。减量或停药后不良反应逐渐消退。
4）大剂量甲基泼尼松龙 适用于无并发感染者。剂量：20～30mg/（kg·d），连续使用3d，继之每4～7d减半量直至1mg/（kg·d）。
5）大剂量丙种球蛋白 每次1g/kg，每4周1次，连用4～6次；或0．4g/（kg·d），连用5d，以后每次1g/kg，间隔4周，可重复3～4次。
上述各药可单用或联合用药。总的有效率在40%～70%左右。对免疫抑制剂无效病例中，25%患儿可对第2疗程治疗发生反应。
（4）慢性型再障（CAA）的治疗 目前多以雄激素加中药综合治疗为主，同时可配合其他药物。
1）雄激素 适用于慢性型再障或轻型再障，或与其他免疫抑制剂同用。主要是提高体内红细胞生成素的水平和直接促进红系造血。有效率70%～80%。显效时间多数在用药后2～4个月，丙酸睾酮不少于6个月。其疗程长短因不同制剂可有较大差异。丙酸睾酮1～2mg/（kg·d），每日或隔日肌内注射1次；司坦唑醇（康力龙）0．1～0．3mg/（kg·d）或1～4mg/d，分次服。不良反应：雄性化，肝功能损害及水钠潴留。定期复查肝功能。
2）糖皮质激素 泼尼松0．5～1．0mg/（kg·d），口服。与雄激素合用可减轻出血倾向。
3）促红细胞生成素（EPO）和粒细胞－单核细胞集落刺激因子（GM－CSF） 单用EPO治疗再障不理想，如与GM－CSF合用可提高疗效。
再障属难治性血液病的范畴。在有效治疗出现前，重型再障预后恶劣，多数患者在一年内死亡。主要死亡原因是颅内出血和严重感染。随着骨髓移植和免疫抑制治疗等有效疗法的临床应用，重型再障的预后已有较大改善。慢性再障进展缓慢，经治疗后有70%～80%患者病情可获不同程度的改善，唯血小板较难完全恢复。少数患者可获完全缓解。
2．预防 ①对造血系统有损害的药物应严格掌握指征，防止滥用。在使用过程中，要定期观察血象。②对接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者，应加强各种防护措施，定期进行血象检查。③注意个人卫生，加强体育锻炼，增强体质，预防感冒及各种感染。大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。④从事放射工作者，必须严格操作程序，加强防护，而患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生。⑤化学物质尤其是药物，是导致再障的最常见因素，所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素，解热镇痛剂等。⑥避免接触苯等有害化学物质。有超量饮用糖精导致再障的报道，故宜少食糖精。患营养性贫血，应积极治疗，以免迁延不愈发展成再障。⑦注意饮食营养，进食易消化、高蛋白、高维生素低脂肪饮食，多吃大枣山药粥、甲鱼汤、排骨汤，有出血倾向者进食无渣半流食。
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