第八节 新生儿败血症
【概述】
新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫等。发病率占活产婴的0．1%～1%，出生体重越轻，发病率越高。病死率13%～50%。早期诊断困难。处理不及时，可导致败血症性休克和多器官功能不全。本节主要阐述细菌性败血症。
1．病因
（1）新生儿的皮肤、黏膜薄嫩，容易破损；未愈合的脐部是细菌入侵的门户；更主要的是新生儿免疫功能低下，感染不易限制在局部，当细菌从皮肤、黏膜进入血液循环后，极易向全身扩散而致败血症。
（2）孕妇怀孕期间患感染性疾病时，某些细菌及其毒素，可以通过胎盘传染给胎儿，这种情况新生儿多于出生后48h内发病。
（3）胎儿娩出时，由于母体羊膜早破、羊水污染、产程延长、助产过程消毒不严等，均可增加感染机会，而致新生儿败血症。
（4）新生儿反应能力低下，当有某些局部感染时，未被及时发现，如脐炎、口腔炎、皮肤小脓疱、脓头痱子、眼睑炎等，均可成为病灶，如不及时治疗，则可发展为败血症。
2．临床特征
（1）根据发病时间分早发型和晚发型
1）早发型 ①生后7d内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等革兰阴性杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病死率高。
2）晚发型 ①出生7d后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低。
（2）早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸，有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、或退而复现；②肝脾肿大，出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向，皮肤及黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克，面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他，呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。
（3）实验室检查
1）外周血象 白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0．20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数＜100×109/L有诊断价值。
2）病原学检查
●细菌培养 ①血培养：应在使用抗生素之前做，抽血时必须严格消毒；同时做L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。
●病原菌抗原检测 ①采用对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因诊断方法：应用质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。
●急性期蛋白 C－反应蛋白（CRP）、触珠蛋白（Hp）、a1－酸性糖蛋白（a1－AG）、α1－抗胰蛋白酶（α1－AT）等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6～8 h内即上升，8～60h达高峰，可超过正常值的数百倍以上；感染控制迅速下降。
3）鲎血试验 用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。
【防治】
1．治疗
（1）抗生素治疗 用药原则：①早用药，对于临床上怀疑患败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉联合给药，病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择2种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏试验不敏感但临床有效者可暂不换药。③疗程足，血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7d；血培养阳性，疗程至少需10～14d；有并发症者应治疗3周以上。④注意药物毒副作用，1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜少，每12～24h给药1次，1周后每8～12h给药1次。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。
（2）处理严重并发症 ①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。
（3）支持疗法 注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
（4）免疫疗法 ①静脉注射免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5d。②重症患儿可行交换输血，换血量100～150ml/kg。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1×109/kg。④血小板减低者输血小板1～2U/5kg。
2．预防
（1）在护理新生儿时，要细心观察吃、睡、动等方面有无异常表现，尽可能及早发现轻微的感染病灶，及时处理，以免感染扩散。
（2）要注意围生期保健，积极防治孕妇感染，以防胎儿在宫内感染；在分娩过程中应严格执行无菌操作，对产房环境、抢救设备、复苏器械等要严格消毒。
（3）对早期破水、产程太长、宫内窒息的新生儿，出生后应进行预防性治疗；做新生儿护理工作，应特别注意保护好皮肤、黏膜、脐部免受感染或损伤，并应严格执行消毒隔离制度。
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