心脏及大血管的应用解剖

第二节　心脏及大血管的应用解剖

一、心脏的位置

心脏位于胸腔的中纵隔内，外有心包包裹。前方平对胸骨体和第2～6肋软骨，后方平对第5～8胸椎。约2／3位于身体正中线的左侧，1／3在正中线的右侧。心脏的前方大部分被肺和胸膜遮盖，只在下部与胸骨体下部及左侧第4、5肋软骨为邻。心脏的两侧与胸膜腔和肺相邻。后方与食管、迷走神经和胸主动脉下方邻隔。心脏向上与出入的大血管如升主动脉、肺动脉干和上腔静脉相连。超声不能穿过肺组织，但可通过胸膜腔，故胸骨左缘第3、4、5肋间隙为超声波探查心脏的路径。

二、心脏的外形

心脏似倒置的圆锥体，约相当于本人拳头的大小。心尖朝左下方，心底朝右后上方。成人心脏的长径10～12cm，横径9～11cm，前后径6～7cm。心脏的长轴是倾斜的，约与正中矢状面成45°角。右半心在右前，左半心在左后。其外形包括心底、心尖、两个面、三个缘和三条沟。

心底大部分由左房构成，小部分由右房构成。左右两对肺静脉与左房相连。上、下腔静脉分别开口于右房上、下部。

心尖由左室构成，位置平对左第5肋间、锁骨中线内侧1～2cm处。

心脏的前面为胸肋面，朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，左侧小部分由左心耳和左心室构成。左右心耳从两侧夹持肺动脉干的根部。下面为膈面，大部分由左心室、小部分由左心耳构成。

心脏的右缘垂直向下，由右心房构成。左缘圆钝，斜向左下，大部分由左心室、小部分由左心耳构成。下缘接近水平位，较锐，由右心室和心尖构成。

心脏的表面有三条沟。近心底处有绕心一周的冠状沟，其前部被主动脉和肺动脉隔断。冠状沟为心脏外面分隔心房与心室的标志。心室的胸肋面有自冠状沟向下至心尖右侧的浅沟，称前室间沟。膈面也有从冠状沟向下至心尖右侧的浅沟，称后室间沟。前后室间沟是左右心室在心表面的分界。后室间沟与冠状沟交汇的区域称房室交点，为左右心房、心室在心脏膈面的临界点。

三、心脏的内部结构

心脏分为左、右心房与左、右心室，房室之间有房室口相通，房与房之间及室与室之间分别有房间隔、室间隔相隔。房间隔很薄，位置与身体正中面成45°角，倾斜向左前方。室间隔下部广大区域心肌厚而密，称室间隔肌部。上部较薄，无肌质，称室间隔膜部，间隔缺损多发生于此处。

（一）右心系统

1．右心房。右心房是心腔中最靠右侧的部分，壁薄（约2mm），腔大。右心房分为前后两部，前部为固有心房，其前上部呈三角形突出，称右心耳，后部由腔静脉窦演化而来。此两部以右缘表面的浅沟（界沟）为界。后部内壁光滑，上下分别有上、下腔静脉口。下腔静脉口的前缘有下腔静脉瓣，其内侧端延至卵圆窝前缘，胎儿时期有引导下腔静脉血液经卵圆孔流向左房的作用。在下腔静脉口与右房室口之间有冠状静脉窦口，口的下缘有冠状窦瓣。冠状静脉窦口紧邻房室交点，房间隔、空间隔与心脏后壁在此相并。故冠状静脉窦口是右房内的一个重要的解剖标志。

固有心房外侧壁内有梳状肌，但在心耳处肌束交织成网状。该肌束使心耳壁凹凸不平。当心脏机能障碍，血液在此流动缓慢淤积时，易形成血栓。

右心房内侧壁前上部的内面也是平滑的。房间隔与内侧壁前部可以上腔静脉口至室间隔膜部的假想连线为分界。

右心房的后内侧壁，由房间隔组成，其下部有卵圆窝，房间隔缺损多在此发生，右心房的前下方右房室口通向右心室。

2．右心室。位于右心房的前下方，是心脏居于最前的部分，壁厚3～4mm，室腔横切面呈新月形，整体呈三角形。室腔按功能可分为流入道和流出道两部分，并以室上嵴为界。

3．右房室口。即流入道纳入口，呈卵圆形，有三四个指尖大。口周围纤维环上有三个三角形的瓣膜，称三尖瓣。前瓣较大，介于右房室口与动脉圆锥之间，另两个为隔瓣和后瓣。瓣叶心房面平滑，而心室面可分为三个带：基底带、粗糙带（近游离缘部分，呈半月形，厚而不平）及它们之间薄而透明的光滑带。早期的瓣膜病理变化，多出现于粗糙带。相邻瓣之间的瓣膜组织称为瓣膜的连合，瓣膜的粘连多发生于连合处。

三尖瓣隔瓣附着线横过室间隔膜部，将其分为后上、前下两部分。后上部分隔右房与左室，也称房室间隔。有时室间隔膜部缺损使右房与左室相通，形成左室至右房的分流。前下部分隔开左右心室，即室间隔膜部的室间部。此部缺损时，常可部分或完全被三尖瓣隔瓣遮盖而不易发现。

4．右室乳头肌。乳头肌是从室壁突入室腔的锥体形成肌隆起，有前、后、内侧三个。其基底部分别附着于前壁、后壁和室间隔。每个乳头肌尖端所发出的腱索连于相邻的两个瓣尖上。纤维环、瓣膜、腱索和乳头肌在功能上是一个整体。当心室收缩时，由于血流的推动，使三尖瓣互相对合，封闭房室口。由于乳头肌的收缩，腱索的牵拉，使瓣膜刚好闭合而不致翻向心房，防止血液向心房逆流。

右室流入道壁不平，有肉柱。右心室有一束肌肉，从室中隔连至右室前壁前乳头肌根部，称调节束，可防止室壁过度扩张，右束支亦从此处通过。

5．右室流出道。流出道是右室腔向左上方延伸的部分，向上逐渐变细，形似倒置的漏斗形，壁光滑无肉柱，称肺动脉圆锥。向左上延续即为肺动脉干。肺动脉口处、纤维环上附有三个袋口朝上，呈半月形的瓣膜，称肺动脉瓣。每瓣游离缘中央有一小结，称半月瓣小结。当心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣，使血液流入肺动脉；心室舒张时，血液逆流时即关闭，防止血液逆流入心室。肺动脉口狭窄的一种——漏斗部狭窄，即发生在流出道。

（二）左心系统

1．左心房。位于右心房的左后方，是心脏中最靠后的部分，壁厚约3mm。其后部较大，壁光滑，两侧有左右肺静脉的开口，前部向左方突出的部分称左心耳，其内有发达的梳状肌，若左心房血液滞留，可于此处形成血栓。左房前下方有左房室口通向左室。

2．左心室。位于右室左后方，左房的左前下方。室腔近似圆锥形，横切面为圆形。其负担较右心室重，故室壁较右心室厚，约为右室壁的三倍。左室腔的尖即心尖。以二尖瓣前瓣为界，分为流入道和流出道两部分。

3．左房室口（左室流入道）。较右房室口小，两三个指尖大。口周围的纤维环上附有二尖瓣，形成向左前下方的漏斗形口，引导左心房的血液流至左心室。前瓣较大，介于左房室口与主动脉口之间。后瓣较小，位于后外侧。

4．左室流出道。是左室腔的前内侧部分，位于主动脉口以下，称主动脉前庭。其后外侧界为二尖瓣前瓣，前内侧界为室间隔，流出道的出口为主动脉口。口周围附有主动脉瓣，开放时，血液经主动脉口流入主动脉；关闭时，阻止血液倒流入左室。

5．左室乳头肌及腱索。左室乳头肌分为两组，每组均有1～2个明显的肌腹，两组乳头肌的尖端，各自指向相应的瓣叶交界处。前外侧乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处，后内侧乳头肌位于后壁。按形态可分为三种：

（1）指状游离型：乳头肌呈指状，有1／3或更多突入室腔。

（2）完全附着型：乳头肌肌腹完全黏附在心室壁上，仅有一小部分伸入心腔之中。

（3）混合型：介于前两种形态之间。

乳头肌正常附着于室壁中、下l／3处，相对平行地排列于室壁，发出腱索与瓣叶相连，在心室收缩时乳头肌亦收缩，使瓣叶维持在一定关闭位置。

腱索是一种纤维性条状组织，从乳头肌发出，附着于瓣膜心室面的极糙带和基底带。因其一般无肌性纤维成分，故没主动的收缩功能，对二尖瓣叶的牵拉作用由两组乳头肌的收缩功能来完成。腱索的不正常，不包括加长和缩短以及腱索融合或撕裂等，均能影响二尖瓣的功能。

由左房进入左室的血流，中央部分经过二尖瓣孔，周围部分则经过腱索之间的缝隙，其所形成的涡流有推顶瓣膜关闭之作用。腱索融合，可引起狭窄或瓣膜关闭不全。腱索过长或过短，分别引起二尖瓣脱垂与内翻。

（三）心脏的部分组合结构

1．主动脉

（1）升主动脉。升主动脉是主动脉的起始部，位于心底部的中央，下方与左心室的流出道相连。其间以主动脉瓣为界。主动脉从左室发出后，即向右前上方斜行，至右侧第二胸肋关节后方移行于主动脉弓。主动脉根部下与左心室直接相连，左后方紧贴左心房前壁，故主动脉的生理功能与左心功能密切相关。

（2）主动脉弓。为升主动脉的延续，起自右侧第二胸肋关节之后，向上呈弓形，越过右肺动脉弯向左后方至第四胸椎，水平续于降主动脉。

（3）主动脉瓣。位于主动脉根部与左室流出道上口之间，分三叶。瓣叶呈半月形，称半月瓣。右侧半月瓣上缘之主动脉壁上有右冠状动脉开口，故又分别称左右冠状动脉瓣。后侧半月瓣无相应的冠状动脉开口，故又称无冠状动脉瓣。

心脏收缩期，当左心室内压力超过主动脉内的舒张压（80～90mmHg）时，血流推动二尖瓣关闭左房室口，同时冲开主动脉瓣，左心室排血进入主动脉。心室收缩末期时，左心室内压力低于主动脉的舒张压时，主动脉瓣关闭。

室间隔膜部位于主动脉瓣的右叶与后叶之间，主动脉根部纤维环之下。室间隔膜部的右侧面有三尖瓣的隔叶附着。室间隔膜部为纤维性组织，无收缩功能，故舒缩活动与主动脉的舒缩活动一致。

（4）主动脉瓣瓣环。主动脉瓣的瓣环组织分别位于主动脉瓣三个瓣叶的附着处，故主动脉瓣瓣环为由三个半椭圆形的带状纤维组织所组成，它们不在一个平面上。三个半椭圆形的带状弧的顶端间距代表瓣环间口径。

（5）主动脉窦。与主动脉瓣相应处的主动脉壁向四周膨出形成的窦状结构，即为主动脉窦（乏氏窦）。主动脉窦的基底部分别位于心底部的左右纤维三角内。收缩期主动脉排血，窦内形成血流旋涡，使主动脉瓣与窦保持一定距离。在舒张期，主动脉瓣关闭，主动脉窦充盈，冠状动脉即得到灌流。

2．二尖瓣组合结构

包括二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索与乳头肌结构。

（1）二尖瓣瓣环。二尖瓣瓣环是位于左心房、左心室之间的一个纤维性环状组织，是左侧房室环的边缘。二尖瓣瓣环呈圆形或长圆形。环的长轴呈左前外与右后内的方位。环的前缘固定于主动脉后根部，环的后缘固定于左侧房室沟处。左室收缩时，二尖瓣环向前下移动。而舒张期则移向后上方。

（2）二尖瓣瓣叶。二尖瓣有前后两叶。二尖瓣前叶呈半月形或三角形，高22mm，在瓣环上的附着面积为30%，分粗糙区、基底部、透明区及2个联合区，共计5个区。二尖瓣后叶位于二尖瓣瓣环的后缘，在瓣环上的附着面积为70%。后叶亦可分为基底部、透明部与粗糙部三个瓣部分。由于后叶附着于瓣环的后缘。故后叶的开放与关闭动作与前叶的方向相反。

生理上，二尖瓣的前叶与后叶共同组成左侧房室间孔的活门，在左心室舒张期，二尖瓣开放，使左心室纳血。而在左心室收缩期，则二尖瓣关闭。使房室通道血流阻断。

二尖瓣前叶的根部与主动脉的左叶及后叶相连。

3．肺动脉干

包括下述三个部分：

（1）肺动脉干起自肺动脉瓣，终于左右肺动脉分支，斜向左、后、上方，全长约50mm，内径为20～30mm。

（2）肺动脉漏斗部是右心室的一个组成部分，平均长度为15mm，其前壁为心肌盖，即右室流出道前壁，后壁为室间隔及室上嵴。

（3）肺动脉瓣膜部。肺动脉瓣位于肺动脉干与肺动脉漏斗之间，分为前、左与右三个瓣叶。瓣口周径成人约70mm，瓣叶倾斜面朝向左后上。肺动脉瓣在右室收缩期开放，舒张期关闭。其开放较主动脉瓣为早，而关闭时间则较主动脉瓣迟，肺动脉瓣位于主动脉瓣的左上方，肺动脉瓣的前叶与主动脉瓣的后叶呈前后关系。

4．三尖瓣结构

（1）三尖瓣瓣环位于右心房与右心室之间，瓣环周径约120mm（女性105mm）；环的前方较为牢固，前内方与右侧纤维三角结合，强度较大，环的后方附着于房室交界处，组织较为薄弱。

（2）三尖瓣瓣叶由三个瓣叶所组成。关闭时，三尖瓣叶的关闭线呈“Y”状。前瓣位于瓣环的前方，面积为三个瓣叶最大者，约呈三角形。后瓣位于瓣环的右后方。隔瓣附着于室间隔的右室面，其后3／4附着于室间隔后部，前1／4附着于室间隔的膜部，将膜部分成右心房与右心室两个部分。

5．房间隔。房间隔位于左右心房之间，呈长方形，长为宽的2倍，厚4mm。右后端起自上下腔静脉与右肺静脉之间，斜向左下方于主动脉根部的后方与室间隔相连。卵圆窝位于房间隔前下1／3处，此处厚度仅1mm左右。房间隔的舒缩活动与左房游离壁呈相对动作。

6．室间隔。室间隔位于左右心室之间，其尖端朝向左前下方，底部朝向右后上方，呈三角形。分为心室段与瓣膜段。心室段向右心室凸起，凹面朝向左心室。心室段的后上部，左右室内膜面均光滑，而前下部的内膜面有多数肌小梁。瓣膜段前部右室面有肺动脉经过，左室面为主动脉部；中部为室间隔膜部，其后有三尖瓣附着，后下方与房间隔连续；后部位于三尖瓣隔瓣覆盖之下，表面光滑，后上方与房间隔连续。

室间隔肌部约9～11mm，收缩期厚度增加，收缩的幅度与厚度均反映室间隔的活动功能。心室收缩时，室间隔的后上l／3活动与右心室壁呈向心性运动，而前下2／3则向后活动与左心室壁呈向心性运动。舒张期则相反。正常的收缩期厚度比舒张期厚度增加76%左右，室间隔厚度与左室后壁厚度的比值约为1．03。

7．左室后壁。左心室收缩时，左室后壁亦收缩，向腔中心移动，厚度增加，舒张期室壁作离心动作，室壁变薄。

四、心壁的构造

心壁由心内膜、心肌层和心外膜构成。

1．心内膜是覆盖在心房和心室壁内面的一层光滑的薄膜，由内皮和结缔组织构成，心内膜与血管的内膜相延续。内膜折叠成双层内质，中间夹以致密的结缔组织，即形成心脏的各瓣膜。

2．心肌由心肌细胞组成，肌纤维积聚成束。心房和心室的肌束除传导系统外，是不连续的，分别附着在心脏的结缔组织支架上。因此，房室可以分别收缩。且心室、心房收缩时，二者均向房室口运动，以驱使血液流向房室口或动脉口。

3．心外膜是浆膜性心包的脏层，被覆于心肌表面，由间皮和富有脂肪的结缔组织构成，血管、淋巴管和神经走行于心外膜深面。

五、心脏的血管

（一）动脉

营养心脏的动脉是左右冠状动脉。

1．左冠状动脉起于左乏氏窦，在动脉干和左心耳之间沿冠状沟向左前方行，长约10mm，随即分为前降支和回旋支。

（1）前降支是左冠状动脉的延续，在前室间沟内下行，至心尖部心下缘，绕至后间部沟内上行10～30mm，终止或与右冠状动脉吻合。下行时发生多数分支与右室壁上右冠状动脉吻合。前降支阻塞可发生左前壁与室间隔前2／3的梗塞。

（2）旋支沿冠状沟左行，绕过心左缘至心隔面，多以左室后支分布于左室隔面，少数人直达房室交点。

2．右冠状动脉起于主动脉的右前乏氏窦。在肺动脉起始部与右心耳之间入冠状沟，向右下行，绕过心右缘至心室隔面直至房室交界处，分为两个终支。

（1）后降支于后室间沟内下行至心尖部或与左冠状动脉吻合，供应左右心室后壁与室间隔后1／3。

（2）左室后支在冠状沟内左行，分布于左室后壁、窦房结、房室结与左乳头肌的后内组，一般均由该动脉供应。

（二）冠状静脉

1．心室内小静脉直接开口于各心腔。

2．心前静脉起于右室前壁，有2～3支，向上跨过冠状沟直接开口于右心房。

3．冠状静脉窦。心脏大部分静脉均先汇集于冠状静脉窦，长约50mm。主要属支有：

（1）心大静脉，与左前降支伴行。

（2）心中静脉，与冠状动脉后降支伴行。

（3）心小静脉，行于心脏后面冠状沟的右侧。

六、心包

心包是包裹心脏及大血管根部的锥形结构，分两个部分：

1．纤维性心包是坚韧的结缔组织囊，为心包的外层，包在心脏的表面，向上与出入心脏的大血管的外膜相移行，向下与隔的中心膜相连。

2．浆膜性心包分壁、脏两层。壁层贴在心肌细胞的内面，脏层覆于心肌层的表面，又称心外膜。脏、壁两层心包在出入心脏的大血管根部时互相移行。脏、壁层之间的间隙称心包腔。

七、心脏的传导系统

心脏的传导系统位于心壁内。由特殊分化的心肌细胞组成，它们形成一些结或束，产生并传导冲动，维持心脏收缩的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。包括以下几个部分：

1．窦房结。窦房结是心脏正常起搏点，位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面，呈狭长椭圆结构，上宽下窄，由结细胞团和结缔组织纤维构成，中央有窦房结动脉穿过。

2．房室结。房室结位于房间隔下部右侧心内膜深面，冠状静脉窦口前上方，其作用是将窦房结发出的冲动传向心室，但速度较慢。

3．房室束、左右束支及其分支

（1）房室束从房室结前端前行，穿过右纤维三角经室间隔膜部后下缘前行，在室间隔肌部上缘分为左束支和右束支，分别沿室间隔左右侧心内膜面下行。

（2）左束支呈扁带状，下行后又分为前支、后支和中间支（间隔支）。前、后分支分别至前、后乳头肌的根部，再分为许多细小分支，形成浦肯野纤维网，分布于乳头肌及游离室壁等处的心内膜下，最后与一般心肌纤维相连接。间隔支分布于室间隔左侧面中下部的心肌。

（3）右束支呈圆索状，经室间隔右侧面薄层肌束深面行向前下，再经隔缘肉柱至右室前乳头肌根部。分支形成浦肯野纤维网。

窦房结产生的冲动经上述通路传至心室，心室肌开始收缩。心室收缩是在心房收缩结束并开始舒张之后。但由于心房的舒张期较长，心房心室尚有一个共同的舒张期。此后由窦房结发动另一个心动过程。在心动过程中，室间隔左侧面的心肌和乳头肌比其他心室肌激动稍早，收缩期提前。