病灶的显露

第二节　病灶的显露——清晰显露，直视下操作

传统脊柱结核手术以病灶清除为主，因而对病椎的显露十分局限窄小，操作方法往往以手指触摸下的刮除为主。这种方法一是解剖显露不清晰，极易误伤；二是很难进行彻底病灶清除与内植物的安放，极大地影响了手术疗效。近十余年来，大多数医师认同病灶清除与植骨融合同时在前路病椎间进行；内固定物的安放，则依据具体情况而定，可放置在前路椎体间，亦可放置在后路的椎弓根。并且，只要病灶清除彻底，所有病例均可进行植骨融合手术。这就要求对病椎的显露要广泛、清晰，且在直视下操作。如此，方可获得理想的疗效。

一、病灶显露侧别的选择

影响因素较多，作者是以下述次序按重轻急缓、先后次序排列选择的。首先，是否有脊髓或/和马尾神经、神经根损伤。若有损伤则应从有症状侧或症状重侧进入。第二，脓肿的大小、数目、来源。脓肿清除不彻底，亦是病变迁延的原因之一。了解清楚脓肿的大小、数目、来源，对于彻底清除病灶、通过什么途径去清除病灶至关重要。应从较大脓肿侧进入。对侧若有较大脓肿，可从显露侧向对侧清除；无法清除时，可另作切口清除。第三，骨病灶破坏情况，应从破坏严重侧进入，便于彻底清除。倘若患者上述表现中以前两条为重，那么应选择前两条的侧别；如骨病灶破坏严重侧在对侧，则可向对侧深入进行清除。第四，空洞壁硬化情况，应从硬化严重侧进入。第五，难易程度，应从较易进入侧突破。

二、病椎的显露

（一）根据正常解剖入路显露

脊椎结核的显露过程中通常遇到的困难：一是病椎与周围组织的粘连；在胸椎可遇到椎旁脓肿、病椎表面与胸膜或肺、膈肌、胸主动脉的粘连，在腰骶椎可遇到腰大肌脓肿与腹膜、输尿管、腰骶部大血管等组织器官的粘连。若遇到这种情况，应缓慢仔细、一点一点地钝性结合锐性分离的方法循序渐进。二是病椎周围形成一层很厚的肉芽、纤维结缔组织增生层，有时可达10mm以上，一些重要结构包裹其中，使显露举步维艰。欲安全、简易地清晰显露，唯一途径是在熟悉正常解剖结构的前提下，在避开或分离、结扎重要结构之后，通过正常解剖入路到达病椎表面。可直接切开增厚的反应层，由于病灶表面形成了许多小的或少许较大的病灶，病椎表面很容易从骨膜下分离，从而扩大病椎暴露的范围。通常在脓肿清除之后可遇到与病灶相通的骨瘘孔暴露在术野，骨瘘孔与病椎表面尚有一段距离。由于骨瘘孔口的周围坚韧瘢痕内很可能有节段血管或神经根、神经丛，贸然大胆锐性切开容易误伤。故欲通过骨瘘孔的扩大来清晰显露病椎，不如通过正常入路显露安全容易。

（二）病椎显露的范围

要严格按照病变侵蚀的范围与单节段植骨、固定的节段来界定显露范围。既要达到清晰显露，又不要过多显露一个正常椎间隙。通常应用的是下述四种方法：①仅显露一个椎间盘及其上下骨性终板（图12－2－1A）。在病灶侵及椎间盘及其上下终板或/和与终板相近的椎体骨质、未达椎体中央时，如此显露即可，亦不需显露与结扎节段血管。②仅显露一个椎体。适用于椎体中央型结核（图12－2－1B）。③显露一个椎间盘及其上或/和下一个椎体，需结扎节段血管。适用于病灶既侵犯椎间盘，同时又到达椎体者（图12－2－1C）。④多节段或跳跃型椎体结核的显露。将多节段显露、病灶清除、植骨、固定结合起来，分解为上述单节段的方法进行显露（图12－2－1D）。

图12－2－1　病椎显露的范围（图中的灰色区为病灶示意区）

（三）病椎显露的方法

一是显露病灶椎间盘或病椎上下的椎间盘。这是安全的操作方法。

二是分离、钳夹、结扎、切断节段血管。

三是切开椎体骨膜并行骨膜下的前后剥离，从而显露病椎表面骨质。

三、进入骨病灶

（一）直接进入病灶

通过上述显露，病灶可能已暴露在切口内，可直接进入病灶进行清除。

（二）切开椎体骨质进入病灶

当病灶与所显露的椎体表面不通时，根据多排CT重建提供的依据，切开椎体表面骨质进入病灶。