分类及诊断

第一节　分类及诊断

一、腰椎间盘突出症的简介及发病原因

（一）腰椎间盘突出症简介

腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是临床上引起腰腿痛的最常见的一种疾病，尽管腰腿痛的病因很多，但LDH已成为公认的导致腰腿痛的主要原因之一。据目前的统计资料表明，LDH的发病率约占门诊腰腿痛患者的15%，占住院腰腿痛患者的40%左右。美国每年约有200万人患有此症，我国有80%的成年人均有不同程度、不同原因的腰腿痛，其中有20%左右被诊断为腰椎间盘突出症。多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高。自1934年Mixter及Barr确定腰椎间盘突出症可引起下腰痛及坐骨神经痛以来，人们对其研究及认识日渐深入。随着人们生活节奏的加快，腰椎间盘突出症的发病率正在逐年增高。近年来其发病率一直保持高水平，严重影响了人们的正常工作状态及生活质量。

腰椎间盘突出症是脊柱外科中常见多发病。由于影像技术水平的不断提高，尤其是CT及MRI的普及应用，对本病的诊断并不困难，但漏诊、误诊的情况仍时有发生。正确诊断是治疗本病的关键。影像学诊断必须结合临床症状与体征，判断是否有腰椎间盘突出，突出的节段、程度，是单节段还是多节段，有无其他致压因素同时存在，做到诊断的定性、定位及确定病变程度，如在术中发现实际与影像学不吻合时要探查上一节段或下一节段的椎管，以防漏诊。

（二）腰椎间盘突出症发病机理

腰椎间盘突出症总体来说可以经过三个阶段，随着病情的不断发展，症状也随之加重。但是这三个阶段并不是截然分开的，而是互相穿插在一起的，临床上并没有明确的界限。

1.突出前期人在30岁左右，纤维环发育中止，变性开始，弹性与韧性均降低。各椎体椎板层纤维相互摩擦，致使纤维变粗、透明变性最后导致纤维环破裂，出现许多向心性小裂口和空隙。裂缝一般发生在后外侧，这是因为人在生活中腰椎前屈活动远多于后伸活动，腰前屈时纤维环后部拉伸力较前部大，因此退变发生又早又重，裂隙也多。此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕结缔组织，纤维环因损伤产生裂隙或变软、变薄。此期患者可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢痛。

2.椎间盘突出期髓核在外伤或正常活动时，使椎间盘内压力增加，时髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激和压迫神经根发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经而发生大小便功能障碍，在急性突出期，突出物产生的化学介质使受压的神经根产生水肿，充血变粗和极度的敏感，任何微小的刺激均可产生剧烈的疼痛。待化学性炎症反应消失后，突出物的单纯机械性压迫使其传导能力下降，则表现为运动和感觉功能缺失。髓核突出的病理形态有以下三种。

（1）隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球状隆起，表面光滑完整。临床上表现呈间歇性发作。

（2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核由纤维环破裂口突出，突出物多不规律，有时呈菜花样或碎片状。

（3）游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经破口脱出游离于后纵韧带之下，并经过后纵韧带进入硬膜外间隙。游离的髓核碎块可能远离病变间隙，到达上一个或下一个椎体间隙平面。有时大块髓核碎块脱出将椎管堵塞，或破入硬膜囊，造成广泛的神经根和马尾神经损伤。

3.突出晚期椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘本身和邻近的组织结构可发生各种病理性变化。

（1）椎间盘突出物纤维化或钙化。

（2）椎间盘整个退变，纤维环回缩，椎间隙变窄，椎体上下缘骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。

（3）由于突出物的刺激压迫，受累的神经根在早期发生急性创伤性炎症反应，呈充血、水肿。长期压迫神经根可发生粘连，神经可变性萎缩，其支配区感觉和运动丧失。中央型突出压迫马尾神经常因突出物对神经的弹射作用而损伤神经纤维，甚至发生变性，常有大小便障碍。

（4）黄韧带肥厚为继发性病变，黄韧带正常厚度为2～4mm，腰椎间盘突出后，其生理前凸消失或局部畸形，椎间稳定性丧失而出现过度牵拉黄韧带，促使黄韧带肥厚。后方黄韧带肥厚造成椎管狭窄压迫硬膜囊。

（5）椎间关节骨性关节炎是由于椎骨间失稳退变，椎间关节软骨磨损，软骨下骨质裸露，骨质增生而逐渐形成。

（6）继发性椎管、椎间孔狭窄。年龄大病程长的患者，常有椎板和黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎体后缘骨赘形成，形成继发性椎管和椎间孔狭窄，压迫硬膜囊和神经根。

（三）腰椎间盘突出症症状产生的机制

1.机械压迫学说从1934年Mixter和Barr首次施行腰椎间盘突出手术以后，很多学者认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。牵拉的神经常呈紧张状态，不及时复位，将发生神经炎症和水肿，导致神经内张力增高，使神经功能障碍渐渐加剧。

2.化学神经根炎学说神经根机械受压对引起疼痛起重要作用，但并不能完全解释椎间盘源性疼痛和体征。Murphy和Rothman等提出，正常神经受压并无疼痛发生，只有炎症刺激神经时才会疼痛。椎间盘突出附近的神经根常有充血、水肿、炎症变化，这种炎性神经根疼痛非常敏感，手术中稍微触及，即会引起患者的严重疼痛。有学者报道这种非特异性炎症主要来自两方面：①退变的髓核内含乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质，这些物质具有强烈的刺激和致痛作用；②神经根受到压迫刺激后其本身将产生炎性反应，导致神经根水肿，释放组织胺、缓激肽、白介素I（IL－1）以及白三稀等炎性介质，亦同样具有刺激和致痛作用。椎间盘髓核经纤维环裂口破出，沿椎间盘和神经根之间的通道扩散。髓核中的蛋白多糖和β－蛋白质对神经根有强烈的化学刺激，再加大量“H”物质（组织胺）的释放，神经又无神经束膜化学屏障，因而产生化学神经根炎。若在腰椎间盘突出症的早期或急性阶段，神经根内尚未产生纤维组织增生，就得到正确的治疗，使炎症在早期得以消退，就能缓解腰腿痛症状而达到治愈目的。因此，在腰椎间盘突出症的早期或急性阶段，抗炎脱水药物的使用是非常关键和重要的治疗措施。

3.自身免疫学说近些年Gertzbein等通过大量动物试验和临床研究，提出了椎间盘自身免疫病的设想。椎间盘髓核是体内最大的无血管的封闭组织，与周围循环毫无接触，其营养主要来自软骨终板的弥散作用，故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘受到损伤后，髓核即突破纤维环或后纵韧带的包围，在修复过程中新生血管长入髓核组织，髓核与机体免疫机制发生密切接触，髓核基质里的糖蛋白和β－蛋白质便成为抗原，机体受到这种持续的抗原刺激之后，就会产生免疫反应。同时还可能引起其他阶段的椎间盘疼痛和变性。Gertzbein等用淋巴细胞转化试验或白细胞游动抑制试验，测到椎间盘突出后这种细胞免疫反应的存在。

二、腰椎间盘突出症分类

（一）根据突出的方向和部位分类

髓核可向各个方向突出，有前方、侧方、后方、四周和椎体内突出。其中以后方突出为最多，且后方突出在椎管内可刺激或压迫神经根与马尾神经，引起严重的症状和体征，临床上常把后方突出又分为中央型突出和旁侧型突出；其中后者最多，少数位于椎间孔或其外侧称为远（极）外侧型突出。

1.旁侧型突出突出位于椎间盘的后外侧，即后纵韧带外侧缘处，突出物压迫神经根，引起根性放射性腿痛，多为一侧突出，少数为双侧突出，根据突出物顶点与神经根关系，把旁侧型突出又分为根肩型突出、根腋型突出和根前型突出。

（1）根肩型突出：髓核突出位于神经根的外前方（肩部），将神经根向内后侧挤压。临床表现为根性放射痛，脊柱向健侧弯、向患侧突，如向患侧弯则疼痛加重。

（2）根腋型突出：髓核突出位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外挤压。临床表现为根性放射痛，脊柱向患侧弯、向健侧突，如向健侧弯，则疼痛加重。

（3）根前型突出：髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压。临床表现根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形或出现交替性侧弯畸形。髓核突出的位置与神经根关系是可变化的，症状体征也相应发生变化。

2.中央型突出髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根和通过硬膜囊压迫马尾神经，引起神经根和马尾神经损害的症状和体征，一般以偏中央突出为多，正中央突出少。

（1）偏中央型髓核突出：突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，一侧较重另一侧较轻。

（2）正中央型髓核突出：突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外腔，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现广泛瘫痪和大小便功能障碍。也有的髓核突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便障碍和鞍区感觉障碍，并无神经根刺激和压迫症状。

（二）根据椎间盘突出的可还纳性与不可还纳性分类

1.可逆性椎间盘突出隆起型，突出物有时可自行还纳或经非手术方法而还纳，症状缓解或痊愈，称为可逆性椎间盘突出。

2.不可逆性椎间盘突出破裂型或游离型突出物纤维化或钙化或与周围组织粘连等，突出物不能还纳，称为不可逆性椎间盘突出症。非手术疗法无效，需手术治疗。

（三）钙化型腰椎间盘突出症

钙化型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，从相关文献中得到，多发生于年龄较大、病史较长的患者。成年人椎间盘血供主要在其周边，随着年龄的增长，椎间盘血供逐渐减少。椎间盘突出后，其血供中断，软骨板渗透性营养来源减少，加之病程迁延、反复损伤及修复，突出椎间盘组织水分吸收硬化，钙盐沉着，逐渐形成钙化。钙化是渐进性的，加之相邻椎体间反复异常运动及研磨，可能是形成表面光滑的静脉石样钙化的主要原因。除上述原因外，由于纤维环浅层穿过终板，附着于椎体周缘骨小梁及骺环以外处，同时后纵韧带纤维交叉穿行于外层纤维环上、下两端。由于椎间盘突出多是渐进性的，当髓核突入破裂的内层纤维环后，外层纤维环将承受更大机械压力与牵引力，在超越其弹性应力时断裂，并由于牵引性损伤引起椎体边缘骨及骨膜下出血，形成外层纤维环钙化或骨化。由于后纵韧带与外层纤维环的连接关系亦可致相邻后纵韧带钙化，随着病程迁延、钙化累积，形成相邻椎体缘唇样隆起的“火山口”样变化或桥样钙化。

（四）复发性腰椎间盘突出症

复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘摘除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现的同一节段同侧或对侧的椎间盘再次突出，有文献报道的复发率为5%～11%。椎间盘突出复发可能为初次手术椎间盘髓核组织残留与硬膜广泛粘连，临床表现为腰痛伴根性痛，且症状较首次加重，也可能为初次腰椎间盘术后导致其他相邻节段椎间盘的突出。因此，在切除髓核后应反复探查有无遗漏，特别是在椎间盘内的后中央部位和脱出的髓核向下方及椎间孔游走的地方，有时脱出的髓核并不大，被遗留后会使术后症状无改善或改善不大。此外，多间隙的椎间盘突出注意不应遗漏。

三、腰椎间盘突出症诊断

一般认为在腰椎间盘突出症的检查手段中，临床诊断价值低于各种影像学诊断。但是症状学资料与体格检查仍然是诊断腰椎间盘突出症的最重要依据。蒋化龙的研究也有相同的结论。腰痛、下肢放射痛和椎间隙压痛、直腿抬高试验阳性，应将此四项指标定为诊断腰椎间盘突出症的主要临床诊断指标。

定位价值体现在确定病变椎间隙的作用上，椎间隙压痛点是间隙定位中最有价值的体征。有研究表明在中央型突出与旁侧型突出的病例中，腰痛、下肢放射痛和直腿抬高试验的检出率均有显著差别，其中以后者的差别最大。宋兴华的研究也肯定椎间盘突出的位置与直腿抬高试验的结果有关。因此，直腿抬高试验是旁侧型腰椎间盘突出症最有代表性的体征。

（一）临床表现在腰椎间盘突出症诊断中的价值

根据典型的症状及体征诊断基本能确立，然而其准确率文献报道不一。林安侠报道的符合率为96.7%，赵敦炎报道为89%，徐振华报道为81%。临床检查对腰椎间盘突出症诊断有重要意义。具有典型症状、体征及X线表现者，对腰椎间盘突出症诊断并不困难。但临床检查对一些不典型的病例，及确定突出部位及判断有无双突出的存在等，有一定困难。因此，单纯从临床表现诊断椎间盘突出症，还应考虑到其他疾患。如侧隐窝狭窄及神经根管狭窄者也可表现为典型的根性痛，某些脊髓肿瘤压迫神经根，也可产生椎间盘突出症的症状及体征。

文献报道，大约97%腰椎间盘突出压迫坐骨神经根引起局部充血、水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后侧或外侧放射，直到小腿和足部，有时还有麻木，咳嗽、活动时加重，这种症状就是坐骨神经痛。解剖学证实，腰椎间盘突出并不一定表现为坐骨神经痛。因为L2、L3神经和L4神经部分纤维，只参与组成分布于大腿前方的股神经，却不参与坐骨神经的组成，因此L1～L2、L2～L3、L3～L4腰椎间盘突出，可能引起股神经受压迫的症状。值得一提的是，还有些L5～S1椎间盘突出病人，并无坐骨神经痛的表现。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛；还有的表现为间歇性跛行，走几百米路，就觉得下肢酸胀无力，必须休息或弯腰下蹲才能继续行走；有的病人仅感到肢体发凉；还有的病人单纯下肢肌萎缩，个别严重的出现瘫痪，下肢不能活动，大小便失禁等。因此，仔细、详尽的临床检查不可疏忽，而临床医师基本功的训练和认识上的正确理解，尤其对青年医师更具有必要性和迫切性。由于临床表现的定位性较差，为了减少手术的盲目性，在手术前还需作其他辅助检查。

（二）CT扫描检查在椎间盘突出症诊断中的重要价值

利用CT扫描检查诊断椎间盘突出症是安全、可靠又无痛苦的先进方法。Wiese通过CT研究发现30%腰椎间盘突出患者可无症状，因此CT检查可以发现一部分无临床症状的腰椎间盘突出。近几年来国内报告较多，符合率在84.1%～93%之间。CT扫描检查对病人的照射剂量小，基本上属于非损伤性检查，易被患者接受，且诊断率相应较高，定位率亦较高，故对临床症状不典型或不适宜作椎管造影及有碘过敏史者，CT扫描对诊断和指导治疗应视为一种先进而极其有价值的方法。

CT扫描椎间盘突出症主要表现为在椎体后缘椎间盘平面可见椎管正中或从侧方突入的软组织影像，神经根受压移位。可清晰地显示出椎间盘突出的部位、大小、形态及神经根、硬膜囊受压情况，也可显示椎管、侧隐窝、椎板、黄韧带增厚的情况。

（三）临床诊断与影像诊断的关系

由于影像学的发展，人们已经适应和依赖高科技检查，只要临床医师掌握腰椎间盘突出CT检查适应证症，临床诊断腰椎间盘突出症与影像学诊断可能会一致。突出的髓核压迫或牵张神经根，使静脉回流受阻，从而加重神经根炎症、水肿性。经研究腰椎间盘突出症的症状是由炎症和机械压迫两种因素叠加所致。炎症是产生症状的主要原因，经脱水、皮质激素应用可取得明显效果。临床发现一部分腰椎骨质增生而形成“骨桥”，椎间盘变性膨出或突出，但无任何临床症状，尤其老年患者更为明显，所以，在实际工作中不能完全依赖影像学检查。在观察中临床诊断腰椎间盘突出症与影像学诊断腰椎间盘突出不能完全同等，影像学检查的阳性结论只能与临床的“症”字相吻合时，才具有诊断价值。

加强对该病的诊断环节的重视，走出忽视诊断，尤其是忽视临床诊断的误区。详细了解病史和仔细的体格检查既是诊断的首要步骤，也是诊断的重要依据。许多学者认为，应将物理学检查放在首位。也有学者如李国栋认为，在诊断及定位时，如临床表现与影像检查结果不一致时，应以临床判断为主。影像学检查是临床检查的补充，不可能完全表达椎间盘的病理变化，更不可能取代临床检查，只有在与临床症状、体征相符时才有意义，这也正是“腰椎间盘突出症”与“腰椎间盘突出”的区别所在。

（四）椎管造影对椎间盘突出症诊断的重要价值

椎管造影是一种常用而有效的检查方法，具有充盈清晰、吸收迅速和副作用少的优点，对临床上一些难以确诊的腰腿痛患者提供了重要的诊断依据。脊髓造影诊断椎间盘突出症主要表现为：①正位片椎间隙平面造影剂不全梗阻或完全梗阻，根袖起始部呈弧形或半弧形充盈缺损。②侧位片椎体后缘椎间隙平面硬膜囊受压，压迹深达3mm上。对于多平面的压迹，脊髓造影呈串珠样改变，X片上可见椎体后缘骨赘形成，应考虑椎管狭窄症。如果在检查中常不断改变病人体位，发现脊柱过伸时，弧形压迹仍不改变，也应考虑椎管狭窄症，从而提高了脊髓造影的诊断率。

由于脊髓造影的直观性能较好，定位准确，为手术减少了探查的盲目性。另外，脊髓造影对鉴别诊断也具有重要意义，其优点是还可进行动态观察，对诊断难以确立其范围、程度的椎管狭窄等仍不失为一种有价值的检查方法。然而椎管造影的漏诊率相对较高，并且毕竟是一种损伤性检查方法，术后可能出现并发症，如头痛、恶心、发热、感染等，因此一般认为脊髓造影不能作为常规检查方法。

临床的资料和文献表明，临床表现、CT扫描和脊髓造影对椎间盘突出症的诊断准确率均为80%～90%。把三者综合评论，则可显著提高椎间盘突出症诊断的准确率。一般根据临床表现对腰腿痛患者先作初步诊断，再作无创性的CT检查；而脊髓造影虽为有创检查，因其直观性好，又具有动态观察性，鉴别意义较大，因此可作为术前常规检查，以减少手术的盲目性。