痛风患者的护理

第八节　痛风患者的护理

痛风是一组嘌呤代谢障碍引起的代谢性异质性疾病，临床特点除高尿酸血症外，表现为特征性急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

一、病因和发病机制

1．病因　①原发性：属遗传性，由先天性嘌呤代谢异常引起，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。②继发性：主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起。

2．发病机制　①尿酸排泄障碍：尿酸盐排泄减少是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球滤过率减少、肾小管重吸收增多、肾小管分泌减少及尿酸盐结晶沉积，以肾小管分泌减少最重要。②尿酸生成增多：主要是酶缺陷所致，包括磷酸核糖焦磷酸合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶、黄嘌呤氧化酶活性增高，次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏等，导致尿酸生成增多。③原发性高尿酸血症，与胰岛素抵抗有关。痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度，高尿酸血症仅有10%～20%发生痛风。痛风是指血尿酸过高和（或）在酸性环境下，尿酸析出结晶，结晶沉积在骨、关节、肾脏和皮下等处，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无家族性发病史，询问有无肾脏病、血液病、糖尿病、高血压等病史，了解是否存在受寒、劳累、饮酒、进食高蛋白质饮食、进食高嘌呤饮食、外伤、手术、感染、使用抑制尿酸排泄药物等诱发因素。

（二）临床表现

1．无症状期　有血尿酸持续性或波动性增高但无症状出现，时间可长达数年至10年，有些可终身不出现症状。但随着年龄增长，痛风的患病率增加，症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

2．急性关节炎期　痛风最常见的首发症状是尿酸盐结晶、沉积引起的关节炎症反应。①起病急骤，多在半夜或清晨突然起病，关节剧烈疼痛，数小时内出现受累关节红肿热痛和功能障碍，以单侧趾及第1跖趾关节最多见，其次为踝、膝、腕、指、肘关节。②伴发热等全身症状，体温可达38～39℃，有时出现寒战、倦怠、厌食、头痛等症状。③初次发作常呈自限性，历时数日自行缓解，局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现；秋水仙碱治疗后，关节症状可迅速缓解。

3．痛风石和慢性关节炎期　①痛风石：又称痛风结节，痛风特征性损害，是血尿酸过度升高，超过饱和度而在身体某部位析出的白色晶体，常见于耳轮、指间和掌指关节，呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻、大如鸽蛋，初起质软、随纤维增生而坚硬如石。②慢性关节炎：常为多关节受累，多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性，严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃时有豆渣样白色物质渗出，形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合但很少感染。

4．肾脏病变　①痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随病情进展而出现持续性蛋白尿、夜尿增多、等渗尿；晚期出现水肿、高血压、血尿素氮和血肌酐升高等肾功能不全表现；少数出现少尿或无尿等急性肾衰竭表现。②尿酸性肾石病：10%～25%的痛风患者肾有泥沙样尿酸结石，常无症状，结石较大时可有肾绞痛、血尿；结石引起梗阻时可导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速肾结石的增长和肾实质的损害。

5．心理状态　痛风急性发作，顽固的病痛影响患者的生活、工作和社会交往，反复发作导致关节畸形和肾功能损害，患者思想负担重，易产生紧张、焦虑和情绪低落等心理反应。

（三）辅助检查

1．尿酸测定　①血尿酸：含量升高，男性超过420μmol／L（7．0mg／dL），女性超过350μmol／L（6．0mg／dL），具有诊断价值。②尿尿酸：限制嘌呤饮食5d后，尿酸排出量超过3．57mmol（600mg）／24h，提示尿酸生成增多。

2．滑囊液或痛风石内容物检查　旋光显微镜检查，见双折光的针形尿酸盐结晶可确诊。

3．X线、CT与MRI检查　可发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。

（四）治疗要点

治疗目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速终止急性关节炎发作，防止复发；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

1．一般治疗　①适当运动，减轻胰岛素抵抗，防止超重和肥胖。②调节饮食，控制总热量摄入；限制嘌呤食物，严禁饮酒；多饮水，增加尿酸的排泄。③避免各种诱发因素，如避免外伤，避免使用抑制尿酸排泄的药物，积极治疗继发性痛风的相关疾病等。

2．急性痛风性关节炎期的治疗　①秋水仙碱（秋水仙素）：治疗痛风急性发作的特效药，一般服药后6～12h症状减轻，24～48h内90%患者症状缓解。对制止炎症、止痛有特效，应用越早、效果越好。②非甾体抗炎药（NSAID）：常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。③糖皮质激素：上述两类药物无效或禁忌时使用。

3．发作间歇期和慢性期处理　维持血尿酸在正常水平。①促进尿酸排泄药：常用苯溴马隆、丙磺舒等。②抑制尿酸生成药：别嘌醇。③碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。④其他：剔出较大痛风石等。

4．无症状性高尿酸血症的治疗　积极寻找和治疗原发病因和其他相关因素，如积极降血压、降血脂、减轻体重、戒酒、停用影响尿酸排泄的药物等。

三、主要护理问题

1．疼痛（关节痛）　与尿酸盐结晶沉积在骨关节引起炎症反应有关。

2．躯体移动障碍　与关节受累、关节畸形有关。

3．知识缺乏　缺乏与痛风有关的防治知识等。

四、护理措施

1．一般护理：

（1）休息与活动　急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，患者常有发热，应绝对卧床休息，疼痛缓解72h后，可恢复活动。

（2）饮食护理　①低热量饮食，热量限制在5020～6276kJ／d（1200～1500kcal／d），蛋白质控制在1g／（kg·d），糖类占总热量的50%～60%。②避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾、蛤蟹、海产品、肉类、酵母、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等；指导患者进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物，使尿液的pH值在7．0或以上，以减少尿酸盐结晶沉积。③饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物，严禁饮酒。

2．心理护理　关心患者，给予精神安慰和鼓励；介绍痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，告知合理饮食和避免相关诱因可减少或减轻痛风的发作，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

3．对症护理　①疼痛护理：抬高患肢，避免受累关节负重，或在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压；关节用夹板固定制动，以减轻疼痛，也可对受累关节进行冰敷或用25%硫酸镁湿敷，以消除关节的肿胀和疼痛。②皮肤溃疡护理：注意保持患部清洁，避免发生感染。

4．用药护理　指导患者正确用药，观察药物疗效，及时处理不良反应。①秋水仙碱：口服后常有胃肠道反应；若开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但静脉给药可产生严重不良反应，如肝损害、骨髓抑制、弥散性血管内凝血、脱发、肾衰竭、癫痫样发作，甚至死亡，应用时需慎重，一旦出现不良反应，应及时停药；有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用；孕妇及哺乳期间不可使用；治疗无效者，不可重复用药。此外，静脉应用秋水仙碱时，切勿外漏，以免造成组织坏死。②丙磺舒、苯溴马隆：可有皮疹、发热、胃肠道反应等不良反应，使用期间嘱患者多饮水、口服碳酸氢钠等碱性药。③非甾体抗炎药：注意观察有无活动性消化性溃疡或消化道出血的发生。④别嘌醇：除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等；有肾功能不全者，宜半量应用。⑤糖皮质激素：应密切注意有无症状的“反跳”现象，若同时口服秋水仙碱，可防止症状“反跳”。

5．病情观察　①受累关节疼痛的部位、性质、程度和间隔时间。②受累关节有无红、肿、热和功能障碍，有无僵硬、破溃、畸形。③有无痛风石，若有，进一步观察它的部位以及它是否溃破。④有无肾绞痛、血尿、蛋白尿及肾衰竭表现。⑤监测血尿酸、尿尿酸的变化；观察体温的变化。⑥注意是否存在过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱发因素。

五、健康教育

1．讲解痛风的有关防治知识，说明本病是一种终生性疾病，但经积极有效治疗，患者可维持正常生活和工作。保持心情愉快，有规律的生活，减轻体重，防止受凉、劳累、感染、外伤等，可减少发作。

2．指导患者应避免进食高蛋白质和高嘌呤的食物，摄食碱性食物，忌饮酒，每天至少饮水2000mL，特别是在用排尿酸药时更应多饮水，这样有助于尿酸随尿液排出。

3．指出运动应适度，运动时注意保护关节，活动时尽量使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不要用手指；运动后疼痛超过1～2h，应暂时停止此项运动；交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重的（体力）工作；经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动。

4．指导自我观察病情，平时用手触摸耳轮及手足关节处，检查是否存在痛风石；定期门诊随访，复查血尿酸。

（梁春光）