肠结核患者的护理

第十节　肠结核患者的护理

肠结核（ntestinal tuberculosis）是由结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的一种慢性特异性炎症。临床以腹痛、腹胀、排便异常、腹部肿块和全身毒血症状为主要特点。多见于青壮年，女性略多于男性。

一、病因和发病机制

1．病因　肠结核绝大多数由人型结核分枝杆菌引起。胃肠道感染是最主要的感染途径，多数患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含结核杆菌的痰液而感染，或与开放性肺结核患者经常共餐，忽视餐具消毒隔离而感染；少数因饮用未消毒的带牛型结核杆菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核；血源性感染少见，多系肠外结核病灶如粟粒性肺结核经血行播散侵犯肠壁；也可由盆腔结核（如女性生殖器结核）或结核性腹膜炎直接蔓延引起。

2．发病机制　结核分枝杆菌不产生毒素，主要靠菌体成分引起疾病，肠结核的发生是机体与结核分枝杆菌相互作用的结果，在体质较差、免疫力较弱而细菌数量较多、毒力较大等诱因下，容易发病。肠结核好发于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠。吞入胃内的结核分枝杆菌借其脂外膜逃避胃酸的杀灭，随之进入肠道，多在回盲部引起病变，可能与该部有丰富的淋巴组织、含结核分枝杆菌的肠内容物在该处停留时间较长和肠内容物已为均匀的食糜有关，利于结核分枝杆菌和肠黏膜充分接触而致病。

3．病理　病理变化因感染结核分枝杆菌量的多少和毒力的强弱、人体的免疫力和变态反应的不同而异。按病理改变，肠结核分为溃疡型、增生型和混合型。①溃疡型：当感染的结核分枝杆菌菌量多、毒力强，人体免疫力较低、变态反应较高时，渗出性病变逐渐加重，发生干酪样坏死和溃疡形成。②增生型：当感染的结核分枝杆菌菌量少、毒力低，人体免疫力较高时，则病变肠段有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，肠壁呈局限性增厚与变硬。③混合型：兼有溃疡型和增生型两种病理表现。

二、护理评估

（一）健康史

评估患者是否存在其他部位的结核病变，尤其是有无肺结核；询问家属中有无结核病患者、是否经常与开放性肺结核患者共餐，了解是否饮用过未经消毒的带牛型结核杆菌牛奶或乳制品。

（二）临床表现

起病缓慢，病程较长，早期症状不明显，临床表现因病理类型、病变活动情况及人体反应性不同而异。

1．腹痛　这是本病的常见症状，多位于右下腹，多呈隐痛或钝痛，进餐可诱发或加重，排便后可缓解，可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹部绞痛、腹胀和肠鸣音亢进。

2．排便异常　①腹泻：溃疡型肠结核的主要临床表现，病情因病变严重程度和范围不同而异，一般为2～4次／天，粪便呈糊样，不含黏液和脓血，无里急后重；重者，排便次数可达10余次／天，粪便中可含少量黏液和脓血；有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起胃肠功能紊乱有关。②便秘：增生型肠结核的主要表现，排便次数减少（每周少于3次）、粪便干硬，伴腹胀。

3．腹部肿块　增生型肠结核的主要体征，肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。当溃疡型肠结核的病变肠段和周围组织粘连或合并局限性腹膜炎或伴肠系膜淋巴结结核时，也可出现腹部肿块。

4．全身症状　以溃疡型肠结核多见，有低热、盗汗、全身不适、乏力等结核毒血症状，患者呈慢性病容、消瘦、苍白、体重下降、肌肉松弛、贫血等营养失调表现。增生型肠结核，全身症状不明显。

5．并发症　见于晚期患者，以肠梗阻多见，慢性穿孔可有瘘管形成，也可并发结核性腹膜炎，肠出血少见，偶有急性肠穿孔。

（三）辅助检查

1．血液检查　溃疡型肠结核可有轻至中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常；血沉多明显增快，可作为估计肠结核活动程度的指标之一。

2．粪便检查　溃疡型肠结核，粪便外观多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性。粪便浓缩找结核分枝杆菌，对痰结核分枝杆菌阴性者有诊断意义。

3．结核菌素试验　强阳性对本病有辅助诊断价值。

4．X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查　X线钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。①溃疡型肠结核：钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好（X线钡影跳跃征象）；病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状或溃疡，也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。②增生型肠结核：主要表现为盲肠附近肠段增生性狭窄、收缩与畸形，可见钡剂充盈缺损、黏膜皱襞紊乱、肠壁僵硬、结肠袋消失等。

5．内镜检查和活检　纤维或电子内镜检查可确定病变的性质和范围。内镜下可见病变肠段黏膜充血、水肿，大小和深浅不一、形态不规则、边缘隆起的溃疡，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。病变部位活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，即可确诊。

（四）治疗要点

治疗原则：早期诊断、早期抗结核化疗，消除症状，改善全身状况，促进病灶愈合，防治并发症。

1．休息与营养　合理安排休息，积极改善营养状况，对消化道症状明显或有营养不良或因胃肠道症状影响进食者，给予静脉内高营养治疗。

2．抗结核化疗　早期、联合、规则、足量、全程抗结核药物治疗，可选用链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

3．对症治疗　腹痛，可用抗胆碱药；腹泻，严重者应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；对不完全性肠梗阻，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近端肠曲的膨胀和潴留。

4．手术治疗　手术适应证：①完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效。②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合。③肠道大出血经积极抢救不能有效止血。④诊断困难需剖腹探查明确诊断。

三、主要护理问题

1．疼痛（腹痛）　与病变肠段的炎症刺激或肠梗阻引起的肠痉挛、肠蠕动加快有关。

2．腹泻　与病变肠段的炎症和溃疡使肠蠕动增强、排空过快有关。

3．便秘　与肠道狭窄、肠腔内阻塞性肿块或胃肠功能紊乱有关。

4．营养失调（低于机体需要量）　与结核分枝杆菌的毒性作用、营养摄入减少、腹泻、消化吸收障碍有关。

5．潜在并发症　肠梗阻、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核、瘘管形成、肠穿孔等。

四、护理措施

1．一般护理　①休息：保持病室安静、舒适、空气清新，急性发作或病情严重时，应卧床休息，以减少机体消耗和减轻症状；病情缓解时，指导患者适当活动，注意劳逸结合，以不感疲劳为度。②饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，以弥补慢性消耗；指导腹泻患者少食牛奶、豆制品等易发酵的食物，少吃纤维多的食物及生冷、不易消化的食物；便秘患者应多吃含水分、纤维多的食物，如南瓜、卷心菜、西红柿等；对严重营养不良患者通过饮食途径不能维持足够营养时，按医嘱进行静脉营养治疗和维持水、电解质平衡；肠梗阻患者应禁食，并进行胃肠减压，静脉补充营养物质及水、电解质。

2．心理护理　向患者介绍肠结核是可以治愈的疾病，指出不良心态对肠结核可产生不利影响，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。

3．对症护理　①腹痛：安置患者适宜的体位卧床休息，使用抗胆碱能药时注意药物的副作用；对完全性肠梗阻、急性肠穿孔的剧烈腹痛患者，积极做好手术治疗的各项准备。②腹泻：注意腹部保暖，观察排便次数和粪便的性状，保持肛周皮肤清洁，每次排便后局部用温水清洗，必要时局部涂无菌凡士林。③便秘：解释便秘原因，帮助患者消除不良情绪反应，指导患者养成定时排便的习惯，适当活动，进行腹部按摩，有便意时立即如厕，必要时遵医嘱给予缓泻剂和软化剂或保留灌肠，以保持正常通便。④发热：卧床休息以减少机体的消耗，多进水和加强营养补充，以弥补因发热出汗引起的过多消耗，出汗后及时更换衣服，做好口腔护理，正确使用抗结核药物，必要时按医嘱使用退热措施。

4．用药护理　介绍常用抗结核药物的作用和副作用，正确给药，注意观察疗效和不良反应。

5．病情观察　密切观察腹痛、腹胀情况，注意有无肠型和肠蠕动波，以便及时发现肠梗阻、肠穿孔等并发症，一旦出现异常，及时通知医生，并做好相应的护理和治疗配合。

五、健康教育

1．开展结核病的防治知识宣教，积极治疗开放性肺结核患者尤其是痰结核分枝杆菌阳性者，教育不要吞咽痰液；注意个人饮食卫生，健康人尽量不与结核病患者共餐，集体用餐时提倡用公筷及分餐制，并注意餐具的消毒；不饮未经消毒的牛奶和乳制品。

2．教育结核患者保持良好的心态，注意休息、营养和生活规律、劳逸结合。按照医嘱坚持抗结核治疗，注意药物副作用的防治，定期到医院检查，以便根据病情变化及时调整治疗方案。

3．告知肠结核患者在病程中可能出现肠梗阻、肠穿孔、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核等并发症，介绍常见并发症的表现，以便能及时发现和就诊。