第七节 原发性肝癌患者的护理
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指源于肝细胞或肝内胆管细胞的肿瘤，是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌。发病率在世界各地差异较大，欧美国家发病率较低，南太平洋地区发病率较高，我国是高发区，尤以江苏启东和广西扶绥地区的发病率最高。近年来的研究资料显示世界各地的肝癌发病率呈上升趋势及年龄前移趋势。本病可发生任何年龄，但以40～50岁为高峰，男性多于女性，其比例为（2～5）∶1。近年来随着肝癌预防知识的普及，高发区人群的肝癌普查，诊断和治疗方法的进展，肝癌患者得到早期诊断、早期治疗者增多，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。但因早期肝癌多无症状，所以就诊者以中晚期较多，预后仍差。
一、病因和发病机制
1．病因 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能是多种致病因素综合作用的结果。
（1）病毒性肝炎 研究较多的是慢性乙型肝炎，临床资料显示约1／3的原发性肝癌患者有慢性病毒性肝炎病史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者的血清HBsAg及其他乙型肝炎病毒标志的阳性率高达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌发病密切相关。近年研究发现肝细胞癌中5%～8%患者抗－HCV阳性，提示丙型肝炎病毒亦与肝癌的发病密切相关。
（2）肝硬化 手术和病理检查发现肝癌合并肝硬化者占50%～90%，肝硬化与肝癌的伴发率约为50%，肝硬化的病理多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化，丙型病毒性肝炎发展的肝硬化亦与肝癌有关。而胆汁性和淤血性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化与肝癌的发生无关。
（3）黄曲霉素 动物实验证实黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用，流行病学调查发现，受黄曲霉素B1污染严重的地区，肝癌的发病率也较高，提示黄曲霉素B1可能是某些地区肝癌高发的因素。
（4）其他因素 ①饮用水污染：江苏启东地区报道，饮用池塘水的居民中肝癌发病率（（60～101）／100000）明显高于饮用井水的居民的肝癌发生率（（0～19）／100000），指出池塘中的蓝绿藻产生的藻类毒素与肝癌发病有关。②遗传因素：肝癌的发病有家庭聚集现象，是否与遗传有关，有待证实。③其他：某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类，有机氯农药、乙醇、某些寄生虫如华支睾吸虫感染等，也可能与肝癌发病有关。
2．转移途径 ①血行转移：肝癌转移最早、最常见的途径是肝内血行转移。肝内转移引起肝内多发性转移灶，门静脉分支癌栓阻塞时，可引起门静脉高压和顽固性腹水，肝外血行转移以肺转移多见。②淋巴转移：以肝门淋巴结转移最多见，也可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。③种植转移：脱落的肝癌细胞种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。种植在盆腔、卵巢可形成较大的肿块。此转移途径少见。
3．病理：
（1）按大体形态分型 ①肿块型：最多见。癌块直径大于5cm以上，超过10cm者称肿块，可单个、多个或融合成块，圆形多见，质硬，呈膨胀性生长，易引起肝破裂。②结节型：为大小和数目不等的癌结节，直径多不超过5cm，多发生在肝右叶，常伴有肝硬化。③弥漫型：最少见。癌结节呈米粒至黄豆之大小散布全肝，肉眼难与肝硬化区别，肝大不明显，甚至肝缩小，常死于肝衰竭。④小癌型：孤立的单个癌结节直径小于3cm或相邻2个癌结节直径之和小于3cm。
（2）按细胞类型分型 ①肝细胞型：最多见。占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形或圆形，分化差者常有巨核及多核。②胆管细胞型：此型少见。由胆管上皮细胞发展而来，组织结构多为腺癌或单纯癌。③混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞型，又不完全像胆管细胞型。
二、护理评估
（一）健康史
评估患者有无病毒性肝炎，尤其是慢性乙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎史及肝硬化病史，有无恶性肿瘤家族史，询问是否经常进食被黄曲霉毒素污染的粮食和食品，了解饮用水的卫生及饮食习惯等。
（二）临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期多无症状，经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期肝癌可无症状和体征，称亚临床肝癌。临床症状明显者，病情多属中、晚期。
1．症状：
（1）肝区疼痛 肝癌最常见的症状，约半数以上患者诉有肝区疼痛，常呈持续性胀痛或钝痛，与肿痛增长快速、肝包膜被牵拉有关。若肿瘤生长缓慢，则可无痛或仅有轻微钝痛。肿瘤侵犯膈，痛可牵涉到右肩；肝表面的癌结节破裂时，则可突然引起剧痛，迅速延及全腹，出血量大可引起晕厥或休克。
（2）全身性症状 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。少数患者由于肿瘤本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起的内分泌代谢异常的一组症候群（伴癌综合征），表现为自发性低血糖、红细胞增多症及高血钙、高血脂、类癌综合征等。
（3）转移灶症状 胸膜转移者有胸水症状，肺转移者有咳嗽、咯血症状，骨骼或脊柱转移者有神经受压表现，颅内转移者有相应的神经定位症状。
2．体征：
（1）肝肿大 本病的重要体征。肝脏呈进行性肿大，质坚硬，表面凹凸不平，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛；位于膈面的肝癌，膈抬高为其主要表现，而肝下缘难以触及；肝癌突出于肋弓下或剑突下时，可见到上腹局部隆起或饱满，此时最易触到。
（2）黄疸 通常在晚期肝癌中出现，主要是肿瘤压迫或侵犯胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管造成阻塞所致。
（3）肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门脉高压者可有脾大，静脉侧支循环形成和腹水等表现。腹水迅速增多且为难治性，为漏出液，如出现血性腹水多系肿瘤侵犯肝包膜或向腹腔破溃引起，也可因腹膜转移所致。
（4）其他 颅内转移可有相应的神经定位体征；骨骼或脊柱转移可有局部神经受压体征。
3．并发症 有肝性脑病（终末期最严重的并发症）、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染等。
4．心理状态 较为复杂。最初表现为对诊断产生质疑，拒绝承认患上癌症的现实；随后在希望破灭时表现出暴躁、易怒，此后接受患上癌症现实，但期望奇迹出现；最后病情发展疗效不佳时，情绪忧郁低落到极点，表现出崩溃、绝望。
（三）辅助检查
1．肿瘤标记物的检测：
（1）甲胎蛋白（AFP）检测 广泛用于肝癌普查、诊断、疗效判断和预测复发的项目。检测方法多采用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫（EIA）快速测定法。如AFP大于500μg／L持续4周或由低浓度持续升高不降，或在200μg／L持续8周，高度提示肝癌的诊断。有10%～30%肝癌患者AFP阴性。部分肝炎、肝硬化病例AFP可呈低浓度阳性，但多不超过200μg／L，并在2个月内随病情好转而同步下降。
（2）血清酶检测 具有诊断意义的血清酶主要是γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）和碱性磷酸酶（ALP）。γ－GT和ALP显著升高或持续升高，而血清转氨酶和血清胆红素水平正常，又能排除其他疾病，可考虑肝癌的诊断。γ－GT同工酶Ⅱ和ALP同工酶Ⅰ的特异性强，前者高达97．1%。
（3）其他肝癌标志物 异常凝血酶原（AP），因肝细胞癌本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，RIA检测AP大于300μg／L为阳性，肝细胞癌患者的阳性率为67%，对亚临床肝癌有早期诊断价值。α－L－岩藻糖苷酶（AFU），肝细胞癌的诊断敏感性和特异性分别为75%和90%；AFP阴性肝癌和小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。
2．超声显像 B超检查是肝癌筛查的首选检查方法，具有方便易行、价格低廉、准确无创伤的优点，可显示直径2cm以上的肿瘤，对肝癌的早期定位诊断有较大价值，现已广泛用于肝癌的普查。表现为癌实质性暗区或光团，肝癌坏死液化时，相应部位可出现液暗区。彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血流量，根据病灶供血情况，鉴别病变良性抑或恶性。
3．电子计算机X线体层显像（CT） CT可显示2cm的肿瘤，阳性率达90%以上，CT图像表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区。螺旋CT增强造影结合肝动脉造影，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%以上。经动脉门静脉成像CT检查，可发现0．3cm的小肝癌。
4．X线肝血管造影 选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，可显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达87%以上，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断。
5．磁共振成像（MRI） 其最大优点在于无电离辐射，不需要造影剂，可三维成像，能清楚地显示肝细胞癌内部结构特征，在肝癌的诊断方面更优于CT。
6．放射性核素肝显像 能显示直径在3～5cm以上的肿瘤，99mTc－红细胞肝血池显影，有助于肝癌与囊肿、肝脓肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别。
7．肝组织穿刺活检 在超声或CT引导下穿刺吸取肝组织检查，有助于肝癌的确诊和组织分型。
（四）治疗要点
早期肝癌和小肝癌应尽量采用手术切除，对不能手术者采用综合治疗。
1．手术治疗 目前根治原发性肝癌最好的方法。适应证：①诊断明确，估计病变局限一叶或半肝者。②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者。③心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。
2．肝动脉栓塞化疗 肝癌非手术治疗方法中的首选措施。方法是经皮股动脉穿刺，在X线透视下将导管插到肝动脉或其分支中，然后将抗肿瘤药和碘化油混合后注入肝动脉。6～8周重复1次治疗，肝癌明显缩小后再进行手术切除。
3．无水乙醇注射疗法（PEI） 适用于肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗者。
4．全身化疗 主要适用于肝外转移者或肝内播散严重者。常用药物有顺铂、阿霉素、丝裂霉素及新药去氧氟尿苷等。
5．放射治疗 目前多采用在CT或超声定位后用直线加速器或60 Co作局部外照射，配合化疗、中药治疗、免疫治疗及支持疗法，可获显著疗效。采用131I结合抗肝癌单克隆抗体做导向内放疗，疗效可继续提高。
6．免疫调节治疗 具有巩固和增强手术治疗、放疗、化疗后疗效的作用，常用药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白介素等。
7．中医药治疗 配合手术、放疗、化疗使用，有助于改善机体免疫功能，减轻治疗不良反应，提高综合疗效。
8．并发症治疗 在病程中如出现上消化道大出血、肝性脑病、癌结节破裂出血等，应做出相应的处理。
三、主要护理问题
1．疼痛（肝区痛） 与肝癌增长迅速、牵拉肝包膜或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。
2．营养失调（低于机体需要量） 与肿瘤对机体的慢性消耗、疼痛和心理反应导致食欲减退、化疗导致胃肠反应有关。
3．预感性悲哀 与得知肝癌的诊断，治疗效果差，担心预后有关。
4．潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血、继发感染。
四、护理措施
1．一般护理：
（1）休息与活动 安置舒适、安静的环境，合理安排休息，给予舒适体位如取坐位或半卧位，以利患者的休息，减轻压抑感和心理刺激。
（2）饮食护理 ①向患者解释保证饮食维持良好的营养状态对疾病恢复的意义，鼓励患者多进食，提供高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的饮食，尽可能给予愉快的、舒适的进餐环境，选择和满足患者喜爱的食物种类、烹调方式，以增进患者的食欲。②对恶心、呕吐明显者，可在口腔护理或使用止吐剂后，采用少食多餐，尽量鼓励患者增加摄入量；肝癌晚期进食困难者，可遵医嘱静脉补充营养，以维持机体代谢需要。③对有肝性脑病倾向者，应减少或控制蛋白质的摄入量，以免诱发肝性脑病。④出现腹水时，控制水、钠的入量，记录每天的液体出入量，每天测量和记录腹围情况，定期检测血清电解质，发现异常遵医嘱及时纠正。
2．心理护理 ①主动关心、体贴、帮助患者，了解患者的心理活动和对治疗、护理的要求，尊重、同情、理解患者的心理状态并给予心理安慰，尽量满足患者对诊疗和护理的要求。②全面评估患者的心理状态、承受能力、文化修养等，根据患者不同的心理类型给予心理疏导和心理支持。③重视亲属对患者心理支持所起的作用，应鼓励家属给予更多的亲情、温情，使患者能积极接受治疗和护理。
3．疼痛护理 ①鼓励患者参与合适的娱乐活动，看书报、看电视、听音乐等，以分散或转移患者对疼痛的注意力；指导患者采取相应的保护措施，如咳嗽时用手轻轻按住肝区等。②诊疗护理操作时动作宜轻柔，以减轻患者的痛苦。③遵医嘱给予止痛药，开始宜选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、吲哚美辛，无效时使用弱麻醉镇痛药（可待因、布桂嗪），必要时再选用强麻醉镇痛药（吗啡、派替啶）。用镇痛药时配合使用辅助性镇痛药地西泮，可达到更好效果。
4．肝动脉栓塞化疗的护理 ①术前给患者及家属解释治疗的必要性、方法和效果，以减轻对治疗的疑虑，积极配合治疗。②术前检查肝肾功能、凝血时间、血常规、心电图、B超等，双侧腹股沟区备皮，触摸足背动脉搏动，做普鲁卡因与碘过敏试验，禁食禁水4h，术前30min肌内注射地西泮。③术后穿刺部位加压止血15min后再加包扎，回病房后穿刺侧肢伸直24h，沙袋压迫6h，3d内密切注意穿刺部位有无血肿及渗血情况。④术后禁食2～3d，逐渐过渡到流质、半流质饮食，少量多餐，以减轻恶心、呕吐；术后1周内，注意补充葡萄糖和蛋白质，保持液体平衡，如白蛋白低于25g／L，应遵医嘱静脉输注白蛋白。⑤术后应观察有无腹痛、发热、恶心、呕吐、白蛋白降低及栓塞后综合征表现，右上腹痛，系栓塞治疗后肝脏水肿，肝包膜张力增大所致，疼痛多在48h后缓解，疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂；发热是机体对坏死组织的吸收反应，多在术后4～8h体温升高，一般为低热至中等度热，持续约1周，中度以上发热者可给予冰袋或吲哚美辛栓剂肛塞处理；恶心、呕吐多在治疗1d以后发生，系抗癌药对胃肠黏膜的直接毒性所致，应密切注意呕吐物的性状和量、电解质平衡情况，并做出相应的护理。
5．放射治疗的护理 ①嘱患者卧床休息，避免体力消耗。②恶心、呕吐时可少食多餐，深呼吸及遵医嘱使用止吐剂；毛发脱落应告知患者避免用力梳发及使用柔软梳子，忌用力抓头皮，已脱发者可用假发或头巾掩饰；口干者可含冰水、口香糖等。③衣着宽松、柔软，避免损伤皮肤；保持照射部位皮肤干燥，照射部位皮肤清洗只能用清水且动作应轻柔，不可用肥皂清洗；照射部位不可任意涂擦药膏，不可洗掉照射部位的记号；避免照射部位直接暴露于阳光下。
6．病情观察 观察疼痛的程度、性质、部位及伴随症状；加强上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血、感染等并发症相关症状的观察，以便及时发现和得到及时的治疗和护理。
五、健康教育
1．向患者及家属介绍保持乐观情绪有助于提高机体抗肿瘤的免疫功能，鼓励患者参加社会性组织活动，增强心理支持；保持生活规律、养成良好生活习惯，合理调节休息与活动，避免情绪剧烈波动和劳累。
2．指导合理调节饮食、保证充足营养素的摄入，注意饮水卫生，戒烟戒酒，不吃霉变粮食及其制品和各种霉变食品。
3．介绍肝癌相关的诊治知识，指导患者遵医嘱用药，不随便滥用药物，避免使用对肝有损害的药物，告知并发症的主要表现，以便随时发现病情变化和及时门诊检查，根据病情适时调整治疗方案。
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