第七章 围手术期缺血性心脏病的处理
非心脏大手术后心血管并发症危险度和病死率的增加主要见于已有冠心病时的多种危险因素，如糖尿病、高龄、血脂异常和嗜烟等。心脏并发症是指心肌梗死、心跳骤停和脑卒中（中风），非心脏手术围手术期心肌梗死发生率为1%～2%，但已有冠心病时则增至6%～10%。目前心肌梗死的诊断用较敏感的肌钙蛋白和（或）BNP。
20世纪90年代有病例报导，β受体阻滞剂应用于冠心病或疑似病例非心脏手术围手术期，有显著减少围手术期心脏并发症和死亡率。2002年ACC/AHA建议将β受体阻滞剂应用于非心脏手术围手术期有缺血性心脏病和高危病例。
2005年Lindenauer PK报告122 338例非心脏手术于各种病例围手术期用β受体阻滞剂，其中14%病例其修正心脏危险指数（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）（表7－1）为0分，44%病例RCRI≥4分。结果发现RCRI为2分、3分、≥4分病例术后死亡率的优势比分别为0.88（95%CI 0.80～0.98）、0.71（95%CI 0.63～0.80）、0.58（95%CI 0.50～0.67）。这说明将β受体阻滞剂应用于非心脏手术的围手术期，当RCRI评分高时，死亡率下降最显著。
表7－1 修正心脏危险指数
注：以上每项1分，高危≥3分，中危1～2分，低危0分。
2008年5月公布POISE（the perioperative ischemic evaluation）结果，这是全球最大的前瞻性随机对照试验，测试非心脏手术围手术期美托洛尔用药组与安慰剂组的效果对比，有23个国家195医院参加，共8 351例年龄大于45岁的病例，其中4 174例于术前2～4h使用美托洛尔，原先服用β受体阻滞剂者除外，术后6 h给予美托洛尔100mg（心率≥80次/分，收缩压≥100mmHg），此后每天给予美托洛尔200mg，共30d。余下4177例用安慰剂。结果表明：每1 000例危险因素相似病例用药组与安慰剂组相比，可防止15例心脏并发症，3例免除冠状旁路手术或血管成形术，减少了7例发生新的房颤。但用药组每100例中有8例死亡，5例脑卒中（中风），53例发生低血压和43例心动过缓，皆需治疗。
β受体阻滞剂用于非心脏手术有可能在围手术期出现的心肌缺血，故仅限于用于高危病例或进行高危手术。其主要用于有缺血性心脏病病例施行血管手术、有多个危险因素和原先已用β受体阻滞剂病例。尽可能提前用药（术前1个月），使心率在60次/分，术后续用30d，停药时应缓慢减量。
（张应天）
参考文献
［1］Lindenauer PK，Pekow P，Wang K，et al.Perioperative Beta－Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery［J］.N Engl J Med，2005，353：349－361.
［2］Harte B，Jaffer AK.Perioperative beta－blockers in noncardiac surgery：Evolution of the evidence［J］.Cleveland clin J Med，2008，75（7）：513－519.
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