第五节 结核患者的围手术期护理
一、概述
结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官、多系统，最常见的患病部位是肺，占各器官结核病总数的80%～90%。也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。
结核是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者为800万～1000万，每年因结核病死亡人数为200万～300万。目前我国结核病年发患者数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其他传染病死亡人数的总和。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。我国结核患者数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。
肺结核的外科治疗始于1885年。1885年意大利医师Forlanini发现伴有自发性气胸或大量胸腔积液的结核空洞可以塌陷和愈合，他便利用人工气胸治疗了第1例肺结核空洞并获得成功。20世纪50年代后，异烟肼、利福平等广泛应用于临床，内科化疗可治愈当时大多数结核患者，外科治疗退居次要位置；20世纪末至今，由于耐多药肺结核的蔓延、非典型分枝杆菌患者增加、艾滋病合并结核患者上升等因素，使肺结核治疗成为全球性难题，需要外科干预的患者逐渐增多。
二、结核病外科的手术治疗方式
（一）脓肿穿刺术或引流术、廓清术
结核性胸腔积液（脓胸）及颈、胸、腰部体表脓肿。
（二）切除术
肺切除术、肾切除术、胸膜剥脱术。
（三）病灶清除术
骨结核病灶清除术及脓胸、淋巴结核病灶清除术。
（四）压缩性外科手术
胸廓改形术如结核性脓胸、支气管胸膜瘘等。
三、传播途径
结核病主要的传播途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。排菌的肺结核患者痰液干燥后，细菌随尘土飞扬，被他人吸入而引起感染。人体吸入含有结核分枝杆菌的飞沫是否患病主要由吸入结核菌的数量、毒力、人体的抵抗力等多种因素有关。
四、消毒隔离
（1）开放性肺结核严格呼吸道隔离，置单人病室或同病种患者置相同病室，痰菌阴性时可取消隔离。
（2）痰菌阳性患者戴口罩，护理人员应教育痰菌阳性患者不要面对别人大声说笑、咳嗽；打喷嚏时用双层卫生纸捂住口鼻，并扔于有盖垃圾桶内，由医院统一处理；教育患者不随地吐痰，应将痰液咳入有含氯消毒剂的加盖容器中。
（3）剩菜、剩饭、生活垃圾倒入指定容器中由医院统一消毒处理。食具等煮沸1min即能杀灭结核杆菌。
（4）室内定时通风换气，衣被日光曝晒2h即能杀灭结核杆菌。
五、职业防护
（1）有条件者将患者安置于负压病房；如无条件者病室应保持空气流通、阳光充足，每日应开窗通风3次，每次20～30min。
（2）痰菌阳性患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出。
（3）工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩；在进行诊疗、护理操作时，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅的近距离操作时佩戴护目镜或防护面罩；严格执行手卫生规范。
（4）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的戴口罩、洗手或手消毒制度。
（5）建议接触严重开放性肺结核的医务人员首先要进行结核感染的初步检查，在此之后3个月要复查。对于结核菌试验由阴转阳的医务人员应进行胸部X线检查，并进行预防治疗。
六、病情观察
（1）注意观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。有无结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差等。
（2）结核原发病灶的临床表现。
（3）注意观察药物不良反应。定期监测肝肾功能变化，倾听患者主诉，注意有无胃肠道症状、皮疹、视力减退、末梢神经炎等，以协助医师合理用药。
七、护理要点
（一）术前护理
护士要多与患者沟通，耐心地讲解手术有关知识，使其消除恐惧焦虑的心理，树立自信，积极配合治疗。
1.饮食护理结核为消耗性疾病，如无禁忌证，应食用高热量、高蛋白质、高维生素、高膳食纤维食物。同时做到四忌：忌烟酒、海产品、含糖的产品和牛奶（乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收，牛奶会影响人体对利福平的吸收，降低药效）。根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12h禁食，4～6h禁水。
2.用药护理抗结核药物治疗应早期、全程、规律、联合，并向患者及家属耐心地解释术前应用抗结核药物的必要性，可以有效地局限病灶、控制病程发展，为手术做准备。用药期间应注意观察有无药物不良反应，如发现不良反应及时告知医生调整药物。
3.一般护理
（1）休息保证充足的睡眠，避免劳累。
（2）做好卫生处置工作（洗澡、更衣、理发、剪指甲等），根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给患者做交叉配血的准备。
（二）术后护理
1.一般护理
（1）硬膜外麻醉的患者术后平卧6h。
（2）全麻患者术后给予去枕平卧头偏向一侧，预防头痛，恶心呕吐及误吸。
（3）根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。
2.体位?麻醉清醒后根据病情及病种改变体位。
3.观察
（1）观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。
（2）肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。
（3）引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落。
（4）严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。
4.饮食和输液 禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。
5.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。
6.预防肺部感染 鼓励患者有效咳嗽，协助翻身、叩背，每日2次雾化吸入。
7.功能锻炼
（1）术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体。
（2）休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。
8.疼痛护理
（1）患者切口疼痛，可适当调节体位。
（2）与患者聊天、听音乐，转移注意力。
（3）为患者创造安静、舒适的环境。
（4）必要时遵医嘱使用镇痛剂。
八、健康宣教
1.根据原发结核灶的不同，对患者和家属进行有关消毒隔离及疾病方面的知识宣教。
2.指导患者加强身体锻炼，合理营养，生活规律，劳逸结合，保持良好心态，以增强抵抗力。
3.继续抗结核治疗，定期复查，注意药物不良反应，一旦发生，及时就诊。
4.定期门诊随访。
（曹月萍 侯雪红）
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