结核病的围手术期处理

第二节　结核病的围手术期处理

目前，结核病的治疗仍采用以内科化疗为主、外科适时手术干预相结合的综合治疗方案。近年来，结核内科和结核外科通力协作开展了各类结核外科手术，如淋巴结结核病灶清除、骨关节结核病灶清除、结核性脓胸纤维板剥脱、毁损肺切除等，取得了满意的临床效果。适时外科手术干预结核病灶清除术才能提高抗结核药物的治疗效果彻底治愈，恢复功能，避免病灶残留日后复发成为难治性结核，同时可以缩短化疗的时间，尤其是已确诊为耐多药结核如有手术适应证更应尽早手术。

结核病外科手术的目的：①缓解中毒症状；②提高抗结核药物治疗效果；③阻止或减轻功能障碍的发生；④缩短抗结核药物疗程；⑤彻底清除结核病灶；⑥为二期功能重建创造条件等。

一、结核病手术术前准备

（一）抗结核治疗

初治病例采用四联（利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺）抗结核治疗2～4周。复治病例根据以往用药情况调整抗结核治疗，可选用二线药物。术前取痰标本或穿刺抽取组织脓液标本行结核菌快速培养及药敏试验，指导术后用药。待结核中毒症状明显减轻、全身一般情况明显改善、红细胞沉降率明显下降或相对稳定时进行手术。

（二）并存疾病的处理

入院后进行全面检查，许多患者合并有贫血和低蛋白血症，术前应通过输血、输白蛋白给予纠正。如合并有高血压、糖尿病等，应控制好血压、血糖等指标。

（三）详细的术前检查

术前需常规行血常规、血沉、肝、肾功能等检查。根据病灶部位行X线、B超，CT及MR等检查，必要时行肺功能、纤维支气管镜、核素扫描等特殊检查明确病灶情况，选择合适的手术方式。如胸部CT能清晰显示胸腔与肺部病变的关系。B超可详细了解结核脓肿病灶的范围，与周围组织的关系，并可在B超定位下穿刺抽液做结核分枝杆菌涂片化验，结核分枝杆菌培养加药敏，既可明确诊断还可为下一步治疗选择敏感药物。对于腰背痛患者，可行脊柱CT或MR检查了解有无病变。充分了解患者术前病情。

二、结核病手术适应证、手术方式选择及术后处理

抗结核治疗是结核病综合治疗的基础，手术治疗是其重要补充，结核病术后需坚持正规抗结核治疗。目前强调个体化治疗，抗结核药物方案可依据结核分枝杆菌培养及药敏结果制定。对合并多个部位的结核病患者，可适当延长抗结核治疗时间。对于多部位复发的患者，应考虑耐药问题，及时调整药物。

肺结核外科手术适应证标准，其中主要包括：肺结核空洞、结核瘤、毁损肺、结核性脓胸、结核性支气管狭窄、肺门纵隔淋巴结结核、大咯血急救、自发性气胸等。

1.空洞性肺结核手术适应证　经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，特别是结核菌耐药的病例，空洞病变，虽结核菌阴性，但有明显临床症状，如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者；不能排除癌性空洞者；非典型抗酸菌空洞，化疗效果不佳或高度耐药者。

2.结核瘤手术适应证　结核瘤经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性、咯血者；结核分枝杆菌不能除外肺癌者；结核瘤直径大于3cm，规则化疗下无变化，可作为手术相对适应证。

3.毁损肺手术适应证　经规则抗结核治疗仍排菌，或反复咯血及继发感染者。

4.结核性脓胸手术适应证　经内科治疗无效应考虑手术，各类病变的手术适应证如下：

（1）胸膜纤维层剥脱术　单纯性结核性脓胸无其他细菌感染，肺内无病变，术后肺能满意扩张者。

（2）胸膜内胸廓成形术　包括慢性结核性脓胸和肺内有较广泛的纤维干酪性病变者；纤维层与脏层胸膜不易分离或剥脱纤维层后有较大漏气处，或估计术后肺不能满意扩张者；有支气管扩张、狭窄或其他病变而无法切除者。

（3）胸膜纤维层剥脱术　并行肺叶切除和（或）胸廓成形术伴有肺空洞者，纤维层剥脱术后，肺扩张不满患者。

（4）胸膜外全肺切除　结核性脓胸伴肺内多个空洞或毁损肺或支气管胸膜瘘，痰菌阳性而对侧肺部无活动性病变或对侧肺部虽有病灶但较局限且基本稳定者。

（5）胸腔引流术　包括结核性空洞溃破入胸腔引起急性混合性脓胸，患者有严重中毒症状者；结核性脓胸合并有支气管胸膜瘘、混合感染者；单纯结核性脓胸因反复胸腔穿刺引起继发感染，经抗生素治疗无效者。

5.结核性支气管狭窄手术　适应证支气管内膜结核治愈后瘢痕性狭窄或闭塞，或伴有远侧肺部反复感染、血痰与气短等症状者，手术方式依据狭窄部位、长度及狭窄远端肺组织情况决定肺切除术和（或）气管-支气管成形术。

6.肺门纵隔淋巴结结核手术　适应证包括：经规则抗结核治疗，病灶扩大者；病灶压迫气管，支气管引起严重呼吸困难者；病灶穿破气管，支气管引起肺不张、干酪性肺炎，内科治疗无效者；不能排除纵隔肿瘤者。

7.大咯血急诊手术　适应证（包括非结核性病变所致者）包括：24h咯血量大于600ml，经内科治疗无效者；出血部位明确者；心肺功能和全身情况许可；反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

8.自发性气脑手术　适应证该适应证也适用于非结核性病变所致者。包括气胸多次发作（2次以上）者；胸腔闭式引流2周以上，仍继续漏气者；液气胸有早期感染迹象者；血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；气胸侧合并明显肺大泡者；一侧气胸，且对侧有气胸史者应及早手术。

三、肺外结核病的外科治疗

对于骨关节结核、肾结核、肝结核、淋巴结结核、胸壁结核、肠结核等肺外结核病外科手术是其治疗的重要手段。

（一）骨关节结核的外科治疗

1.术前准备　骨、关节结核是一种慢性消耗性疾病，多数患者的全身情况较差。为了保证患者能安全地进行手术，使手术收到好的效果，必须做好充分的术前准备，切忌在准备不足的情况下手术。除一般手术的术前准备以外，骨、关节结核尚须做下列术前准备。

（1）取得患者合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此术前须深入做好解释工作，以取得合作。

（2）进行必要的检查　术前仔细体检并进行胸部透视，以发现体内有无其他结核病灶。对病期长、窦道分泌物多的患者，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。

（3）改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般地说，结核患者的食欲较差，术前应设法增进患者食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。

（4）药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确立，应开始应用抗结核药物。骨与关节结核并有窦道的患者，术前还需用抗生素，以控制化脓性感染，预防术后切口感染。

（5）局部制动　脊柱结核患者应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，患者可得到充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。

（6）脊柱结核、髋关节结核病灶清除手术创伤较大，应配血备用。

2.手术时机　骨、关节结核患者经过术前准备，达到要求的条件者，可以进行病灶清除术。如条件尚不具备，应适当延长术前准备时间，但不宜过长，以免引起细菌耐药性。手术条件是：

（1）患者自觉精神状态改善，全身有力，一般情况好转。

（2）体重稳定或稍有增加。

（3）结核中毒症状好转，食欲增加，盗汗减少。

（4）体温正常。多数患者经抗结核药物治疗后，体温很快恢复正常。少数伴有巨大冷脓肿的患者经治疗后，中毒症状好转，唯仍有低热。临床实践证明经病灶清除后，体温能很快下降，恢复正常。对这类患者不必等体温正常后才行手术。

（5）多次检查对比，血沉下降，或血沉虽快，但较稳定。

上述各项中以第（3）、（4）项为主要。如体温正常、全身中毒症状好转，说明患者抵抗力尚佳，结核菌株对抗结核药物敏感，手术不致引起结核播散，比较安全，术后抗结核药物对局部残留病变可以发挥良好的作用，效果会比较满意。

3.手术方式　骨关节病灶清除术即用手术方法直接进入结核病灶，尽可能地清除冷脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织以及增生肥厚的滑膜组织。病灶清除术可以达到下列目的：

（1）彻底切除某些骨、关节（如股骨大转子）结核病灶，使之于短期内愈合。

（2）某些骨、关节（如脊柱）结核，由于解剖关节，虽难以彻底切除，但可清除大部分，制止病变进一步发展，并可同时施行椎体或椎板融合术，从而稳定局部病变，减少复发。

（3）单纯滑膜结核或单纯骨结核，早期施行病灶清除术，可以停止病变发展，保存全部或大部关节功能。

（4）清除病灶后，可使久治不愈的窦道愈合。

（5）病灶清除术可切除或破坏结核病灶周围的缺乏血供的坚硬厚壁，引起局部急性充血，利于人体抵抗力及抗结核药物发挥作用，从而加速治愈。

（6）对脊柱结核并发截瘫的患者，在病灶清除术同时解除脊髓压迫使截瘫恢复。

（7）骨、关节结核并发畸形（如髋关节结核并发屈曲畸形等）者，在病灶清除术同时可矫正畸形。

（8）成人骨、关节结核，关节软骨破坏严重者，可于病灶清除术的同时行关节成形或融合术。

必须指出，骨、关节结核病灶清除疗法虽有很多优点，但不是所有骨、关节结核患者均需施行手术，需要手术的仅是其中具有适应证、全身情况允许手术的部分患者。近代非手术疗法也有不少进展，如能做到早期诊断、早期非手术治疗（包括休息、营养、药物治疗和局部注药等），部分骨、关节结核是可以达到治愈的，特别是婴幼儿的修复能力强，应较多地先采用非手术疗法。病灶清除术虽是某些骨、关节结核治疗中的重要环节，但不是唯一环节，更不能取代其他疗法，骨、关节结核是全身结核的局部表现，只能在全身及药物治疗的基础上才能进行病灶清除术。

4.手术适应证

（1）四肢单纯骨结核，有明确死腔、死骨或窦道者。

（2）四肢单纯滑膜结核非手术治疗无显效者。

（3）关节部位深在、穿刺注药治疗有困难、非手术治疗效果不明显者（如髋关节结核）。

（4）四肢全关节结核，有明显的关节软骨破坏，有死骨或并发窦道、畸形者。

（5）脊柱结核伴有冷脓肿、死骨、截瘫长期不愈的窦道及有较多脓液排出者。

5.手术禁忌证

（1）身体其他部位有活动性结核病灶（如浸润性肺结核、结核性脑膜炎等），应视为手术禁忌（如经合理治疗，病灶稳定或痊愈后，仍可考虑施行病灶清除术）。

（2）全身多发性结核，一般情况不佳者。

（3）脊柱结核并发截瘫，已有广泛压疮、严重泌尿系感染、贫血、水肿等全身情况不良者，应积极治疗，好转后争取手术。

（4）经链霉素及其他抗结核药物治疗后，全身中毒症状无明显改善者。

（5）老年人对手术的耐受力较差，婴幼儿的修复能力较强，均应先采用非手术疗法。

（二）肾结核的外科治疗

虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核患者得以控制治愈，但是仍有一部分患者药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。

1.全肾切除术

（1）全肾切除术适应证　①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。

（2）肾切除术前、后的抗结核药应用　由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散。因此，在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。

1）肾切除术前抗结核药的术前准备　抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg，每日3次口服，链霉素0.5g，每天2次肌内注射，利福平300mg，每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，而再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3～4个月。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，2周左右以后转入常规的抗结核治疗。

2）肾切除术后抗结核药的应用　就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿系的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。

2.部分肾切除术

（1）部分肾切除术适应证　①为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1～2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。

（2）部分肾切除术前后的抗结核药应用　由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的患者应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。

手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。

3.肾病灶清除术

（1）肾病灶清除术的适应证　为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。

（2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。

（三）肝结核的外科

肝结核（tuberculosis of the liver）较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。

1.抗结核药物治疗　用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时，不仅不是抗结核治疗的禁忌证，反而是适应证，疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。

2.手术治疗　对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。

临床案例：患者男，36岁。发热，盗汗，咳嗽9个月余，右上腹隐痛不适1个月。以艾滋病合并肝脓肿入外科病房。患者9个月前胸部CT检查提示双肺散在分布粟粒状结节影，检查HIV抗体阳性，诊断为艾滋病合并肺结核，经抗病毒和抗痨治疗6个月后肺部情况好转，复查胸部CT提示双肺病灶基本消失。1个月前伴右上腹隐痛不适，腹部CT检查提示肝右叶肝脓肿。经用抗生素治疗2周腹部隐痛减轻，复查CT肝脏占位无缩小，仍有明显盗汗。查血常规WBC6.18×10⁹/L，N0.548，Hb106.9g/L，肝、肾功能大致正常。CD4188/μl、CD4/CD8的比值为0.26。在全麻下手术探查，发现肝右叶肿块约10cm×10cm×9cm，质地较硬，中部有囊性感，穿刺肿块抽出少量黄白色黏稠脓性液体，切取部分肿块组织送快速冰冻切片病理检查提示肝结核。切除肝脏肿块，剖面看肿块呈灰白色，中间有黄白色脓液及豆腐渣样病变，肿块周边暗红色，向腔内有结节状隆起。病理组织学检查见肝组织有多巢状炎性纤维肉芽组织，上皮样肉芽肿及多核巨细胞形成，多个干酪样坏死灶，有大量淋巴细胞浸润，抗酸染色阳性。手术后继续抗病毒和抗结核治疗，盗汗症状消失，手术伤口一期愈合（图21-1，图21-2）。

（四）淋巴结结核的外科治疗

淋巴结结核是常见的肺外结核病，全身淋巴结都可以患结核病，如颈部、腋下、腹股沟、纵隔及肠系膜等淋巴结，其中颈部淋巴结是最好发的部位。

本病可采用全身抗结核疗法，少数局限性、可推动的较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗结核药物换药。

1.全身治疗　适当注意营养和休息，术前术后正规抗结核治疗。

2.局部治疗

（1）手术切除　少数局限的较大的能推动的淋巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经。

图21-1　切出的肝结核瘤前面观

图21-2　切出的肝结核瘤剖面观

（2）穿刺和注药　已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜在性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。

（3）刮除术　寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染不明显，可行刮除术，细心地将结核病变组织全部刮除。伤口不加缝合，用链霉素溶液换药。

（4）切开引流　寒性脓肿继发化脓性感染者，需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。

（五）胸壁结核的外科治疗

胸壁结核是一种比较常见的胸壁疾病，绝大多数为继发性感染，常表现为寒性脓肿或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现。因此，在治疗上必须加强患者机体的抵抗力及抗结核药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核患者，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其他部位的结核症状得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗生素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续正规抗结核治疗。

对较小的胸壁寒性脓肿可试行穿刺排脓及腔内注射抗结核药物治疗，在尽量抽空积脓后行加压包扎，重复穿刺，再配合全身药物治疗，有部分患者可获痊愈。

对单纯的胸壁结核脓肿，不应行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗生素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗结核药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

（六）肠结核的外科治疗

肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是常见的肺外结核病之一。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。

肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

1.休息与营养　休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2.抗结核药物　抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。

3.对症处理和手术治疗　腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者对症用药。手术治疗限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能止血者。