放射治疗计划的设计和实施

第六节　放射治疗计划的设计和实施

为了达到精确治疗的目的，欧洲癌症研究和治疗协会(EORTC)属下的放疗分会重新分析了有关文献，提出了以下各个环节的正确完成，以确保放疗的质量。这些环节包括患者的放疗体位和固定、CT扫描、肿瘤运动的适形、放射目标体积的确定、放疗计划的设计、放疗的实施、疗效和不良反应的记录。而且，需要相应的现代化仪器来协助完成精确治疗的目的。

但是，对于我国绝大多数医院来讲，所具备的检查和放疗设备目前无法达到更高层次的精确治疗要求。但对于具备一般CT检查、模拟机定位和加速器执行放疗的医疗单位来讲，下述关于放疗计划的设计和实施的传统要求应该得到尊重和执行。

一、放射治疗计划的设计

1.病期的确定常规根据体格检查和影像学检查(X线摄片、CT、MRI，对于有条件者可作PET)、放射性核素骨扫描、B超(主要为腹部，包括肝、脾、胰腺、双侧肾上腺以及腹膜后淋巴结等)，以及其他实验室检查结果，例如纤维支气管镜检查、浅表淋巴结(主要为锁骨上淋巴结)穿刺检查、体液(主要为胸腔积液、心包积液)的检查等，确定肿瘤的范围和临床分期。

2.肿瘤生物学行为根据病理检查和其他实验室检查结果，如肿瘤标志物、癌基因、免疫酶标测定以及血液生化检查和细胞免疫功能测定等，确定肿瘤的大致生物学特性，如病理类型，分化程度，预期对放疗、化疗的敏感性以及远处转移的可能性等，再确定治疗的原则和具体方案。

3.决定治疗原则根据确定的肿瘤的范围和临床分期，以及患者的年龄和一般状况，包括既往有无严重心、肺、肝、肾等疾病，依照国内已达成的治疗各期小细胞肺癌和非小细胞肺癌的指南进行规范的治疗。

4.根治性放疗计划对于适合根治性放疗的患者，制订根治的放疗计划。

(1)确定肿瘤范围以及与周围重要脏器的关系，据此确定照射靶区的大小，包括临床可见肿瘤和亚临床灶。如给予单纯放疗，则确定的照射靶区可能应适当扩大，包括亚临床病灶和1、2站淋巴结引流区。但对于接受放疗和化疗联合治疗的患者，亚临床靶区可根据实际情况适当放弃。例如，一个下叶肺周围型肿瘤伴肺门和纵隔淋巴结转移，则除了纵隔淋巴结转移的区域必须照射外，其他纵隔部分可适当避免照射。因为化疗对亚临床病灶的控制有效，同时缩小照射野可减少联合放疗、化疗的并发症。

(2)对于简单的照射野或姑息放疗的照射野，可以直接在模拟机下定位，以确定照射靶区及体表投影。

(3)仅有二维照射条件的放疗单位，应尽量采用不规则野的设计，根据肿瘤的位置和照射部位，以尽可能短的入射路径进入，可采用斜野、两野成角度照射、应用楔形滤板，或将两个独立肿瘤串联在同一照射野内等方式，尽量避免过多的正常组织的照射，同时将照射剂量限制在正常组织耐受的范围内。

(4)具有适形放疗条件的放疗单位，首先应选择适合进行适形放疗的患者，尽量采用适形放疗的形式。物理师应根据临床医生勾画的照射靶区设计不同的放疗方案，根据DVH图和重要脏器如心脏V₃₀，脊髓、食管和肺V₂₀的限定剂量和容积，选择最佳的治疗方案。

二、正确实施放射治疗计划

(1)固定体位，保证每次照射的重复性。可采用激光标记、面罩、绷带、石膏或真空垫等形式来辅助固定体位。

(2)接受适形放疗患者在初次照射时必须摄验证片，以保证治疗体位和照射范围的正确性。

(3)正确的射野面积、入射角度、表面和截面图示，以及每次各野照射剂量、照射次数和总剂量表格的正确填写，执行放疗的技术员应签名。

(4)首次放疗必须有经治医生参加摆位和监督。

(5)定期检查放疗机器，包括输出量、射线质、射野的对称性、均匀度以及激光定位装置等。

三、放射治疗期间的随访

1.患者的一般状况是保证放疗计划完成的重要条件对于住院患者，应逐日观察患者的饮食、睡眠等一般情况以及放疗副作用的情况。每周观察患者的体重，白细胞原则上每周复查1次，但遇白细胞偏低的患者，则至少每周2次或隔日1次检查血象。如有异常应尽早处理，包括支持治疗。对于门诊接受放疗的患者，由于医生不能随时观察病情，因此更不能掉以轻心。

2.肿瘤的退缩情况，有无发生远处转移这是在放疗期间最重要的观察指标，尤其在目前采用精确放疗的时代。治疗前设计的照射野是根据当时的CT检查所得，随着照射剂量的提高，敏感肿瘤退缩加快，会引起肿瘤的位移，如果肿瘤与正常组织有粘连，则随着肿瘤的退缩，位移就更大。如伴有肺不张的肿瘤退缩时，肺复张造成的肿瘤位移也更大，甚至由于位移而使肿瘤部分离开照射野。由于根治性放疗持续照射间期较长，因此，有足够的时间让临床医生在放疗期间观察肿瘤的退缩情况，根据具体情况来校正照射野，这是关系放疗成败的关键，绝不能采取一照到底而不观察病情的做法。同时，治疗期间应观察有关发生远处转移的情况，如出现远处转移则应及时改变治疗的策略。

3.观察急性放射反应的出现并及时处理胸腔照射的急性放射反应常在放疗开始后2周内出现，但因患者的耐受性不同而出现的时间和强度有所不同。食管黏膜细胞是早期反应组织，放射损伤黏膜基底细胞常造成食管溃疡，临床出现急性放射性食管炎的表现，应加强对症处理和支持治疗，帮助患者尽可能度过急性反应期。如出现3级以上急性食管炎，则必须停止放疗，并给予相应的积极处理。老年患者常伴有肺和心脏疾病，胸部放疗常导致局部抵抗力下降而诱发局部炎症，如发生急性炎症伴体温超过38℃应停止放疗，并积极采取相应的治疗措施。

四、放射治疗结束后的随访

对于NSCLC，放疗结束后一般在1～2个月内复查胸部CT，评价肿瘤的退缩情况。按复旦大学附属肿瘤医院的惯例，以后每2个月复查1次胸片(正侧位)或CT，共3次，以后每3个月复查1次，2年后至少每半年复查1次胸片。如有不适可提前复查胸片，可疑处可作胸部CT检查。

在复查胸片或CT的同时联合腹部B超检查，检查的重点部位包括肝、胰腺、双肾、肾上腺和腹膜后淋巴结，如有可疑应做相应的上腹部CT检查。

放射性核素骨扫描一般在首次治疗前检查，如出现骨转移症状可再作放射性核素骨扫描复查，可疑处作X线摄片，观察骨质有无破坏，再确定是否发生骨转移，并确定下一步治疗方案，如局部放疗减痛或应用其他的治疗方法。

原发性肺癌脑转移的发生率较高，据统计无论是SCLC还是NSCLC，长期生存者的脑转移发生率高达50%左右。因此，对于达到局部肿瘤CR的患者，目前赞成作预防性脑照射。对于不愿接受预防性脑照射的患者，应定期进行脑MRI检查;对于已出现脑部神经症状的患者，则应立即进行MRI检查，以确定有无脑转移的发生。

注意放疗并发症的发生。急性反应常在放疗期间或放疗结束时发生，而后期反应在放疗后3～6个月后发生。急性放射性食管炎常在放疗期间发生，可通过对症处理缓解，但食管损伤引起的慢性瘢痕挛缩常使食管狭窄，患者的生活质量受到影响。急性放射性肺炎常是致死性损伤，治疗难度较高。而放射性肺纤维化在肺功能较差的患者常伴有气急甚至反复局部感染的症状，同样影响患者的生活质量。放射性心脏损伤以前不够重视，实际上放射性心脏损伤常是导致患者死亡的主要原因，包括心脏血管狭窄闭塞、心肌损伤瘢痕形成、心律不齐和急性放射性心包炎伴心包积液等，均应在放疗中和放疗后严密观察，并及时发现和处理(有关放疗期间和放疗后的随访，详见第十八章)。

五、放射治疗失败的主要原因

放疗失败的主要原因分为两方面。一方面是客观原因，主要是受正常组织耐受性的限制，目前的照射剂量仍无法达到控制肿瘤的要求。或由于患者体质原因或放射并发症等因素，无法按时完成放疗计划。另一方面是主观因素，由于整个治疗环节的某一处失误，造成了治疗的失败。主要包括以下几个方面。

(1)对肿瘤的范围和可能的亚临床灶未予充分估计，出现漏照射、边缘照射或照射剂量不足。

(2)放疗靶区内照射剂量不均匀，造成“冷点”，即出现低剂量区。

(3)照射部位不能正确重复。主要原因是没有使用体位固定装置，或技术员责任心不强，摆位不正确等。

(4)照射剂量计算失误，或出现漏照射、误照射等。

(5)放疗机器未予定期检测，造成输出量、射线质量等放射物理的差错。

总之，放疗是一个系统工程，要达到成功必须靠临床医生、物理师以及放疗技术员等的共同努力，任何环节的差错或失误均能导致这一系统工程的失败。因此，一个质量高的放疗系统，必须有一个好的团队合作才能成功。

综上所述，放疗是NSCLC的主要治疗手段之一。60 Gy/30次照射是传统标准的根治分割照射方式，超分割放疗69.6 Gy/58次的肿瘤局部控制率优于60 Gy/30次照射。根据分割的剂量，每天照射的次数以及不同的疗程可以衍生出许多放疗方案。目前采用三维适形放疗和调强放疗可以有效地减少肺照射容积和剂量，从而减少了不良反应，同时提高了肿瘤照射剂量。Ⅰ期NSCLC采用大分割立体定向放疗和呼吸门控技术可显著提高肿瘤的局部控制率和5年生存率。但对Ⅲ期NSCLC，常规放疗须结合化疗联合治疗。利用PET以及PET-CT融合技术可以优化放疗计划，同时预测放疗、化疗的疗效。放疗的质量不但决定于设备和技术，同时需要放疗医生、物理师以及技术人员的经验和团队精神。

(钱　浩)

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