肺癌中晚期癌细胞扩散到淋巴

第五章　肺癌的临床表现

一、症状和体征

(一)咳嗽

咳嗽是原发性肺癌最常见的症状之一，据统计，在诊断为原发性肺癌的患者，约有50%以上存在咳嗽的症状，尤其是中央型肺癌患者。咳嗽大多因肿瘤生长在主支气管或叶支气管所致，亦可因肿瘤或肿大淋巴结压迫主支气管或叶支气管所致。部分患者因支气管阻塞导致阻塞性肺炎而引起咳嗽。因肿瘤生长的部位不同，咳嗽的表现也有所不同。肿瘤生长在总支气管或侵及隆突者，常有刺激性咳嗽，表现为阵发性干咳。因支气管嵴部含有较多的感觉末梢，故肿瘤侵犯该部位时咳嗽更为严重。肺门和(或)纵隔肿大淋巴结压迫总支气管或隆突时，除有咳嗽外常伴有气急的症状。

大多数患者在出现咳嗽症状时，因忽视X线胸片检查，临床上常作为感冒或普通支气管炎或支气管肺炎来处理。当抗生素治疗1～2个疗程后咳嗽仍未减轻或虽有减轻但未完全消失时，应常规进行X线胸片检查。

对于吸烟患者的高危人群(＞400年·支)，或有老年慢性支气管炎的患者，咳嗽为常见症状，如出现咳嗽加重，但不伴有呼吸道感染的明显症状(如发热，白细胞总数和中性粒细胞计数升高)，或持续性咳嗽超过一般呼吸道感染的病期(5～7天)，则更应注意肺癌存在的可能。

(二)痰血和咯血

痰血是肺癌患者常见的症状，表现为痰中带血丝或血痰。造成痰血的主要原因是肿瘤侵犯支气管血管或肺泡毛细血管所致，也可因剧咳导致肿瘤表面血管破裂所致。

血痰常呈鲜红色，但出血淤积于支气管内较长时间亦可呈暗红色，可间歇或持续。抗生素使用后有时会减少或消失，放松警惕易延误肿瘤病情。当肿瘤侵犯支气管大血管时，可引起大咯血，如抢救不及时常因窒息而死亡。

(三)胸痛

虽然肺实质没有丰富的感觉神经，但肺癌患者常出现胸痛，其原因还不清楚。胸痛常呈钝性，感觉部位不确定，只有在肿瘤侵犯壁层胸膜或纵隔胸膜时，疼痛定位比较明确。

胸痛症状约占就诊肺癌患者的30%～50%。肺癌高危人群如出现不明原因的胸痛应引起警惕，并与支气管肺炎、心绞痛、食管痉挛等疾病相鉴别。

(四)呼吸困难

早期肺癌患者并无呼吸困难症状，只有在肺癌发展到一定程度，引起支气管压迫或阻塞，或肺实质大片受损，或单个肺叶和全肺不张而肺功能代偿受到影响时才可能发生不同程度的呼吸困难。大部分老年患者常伴有慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、硅沉着病(矽肺)等，肺组织受损范围广泛，呼吸代偿功能较差，当肿瘤生长时更易发生呼吸困难的症状。

呼吸困难可导致血氧饱和度降低，血中二氧化碳分压增加，造成明显的缺氧状态，出现心率增加、呼吸频数增加、端坐呼吸，严重者出现“三凹征”。由于末梢血氧饱和度降低而出现发绀，表现为指、趾远端和嘴唇出现青紫。脑缺氧可导致精神症状，称谓肺性脑病。

肺癌引起的呼吸困难应与其他易引起同样症状的疾病相鉴别，包括急性心力衰竭、急性支气管痉挛、感染性肺炎、心包积液或填塞、老年慢性支气管炎、咯血伴支气管内吸入、胸腔积液等。

(五)体重减轻

体重减轻是肺癌患者常见的临床表现，据统计约占20%～70%。但部分患者即使病变晚期，也未出现体重减轻。造成体重减轻的原因复杂，主要包括肿瘤性厌食和患者的精神因素，后者表现为恐惧、焦虑和抑郁造成的食欲下降，肿瘤进展期无氧酵解大量葡萄糖也是一个重要原因。如果肿瘤细胞具有分泌功能，所分泌的类激素和其他活性物质可导致恶液质。

体重减轻也是肺癌预后的一个重要指标。如果患者在确诊前2个月内体重减轻大于原体重的10%，往往提示预后不良。体重减轻仅仅是一个临床表现，但深层的原因是代表机体免疫功能下降，造成抗肿瘤能力下降。同时，也提示肿瘤细胞所分泌的类激素和其他活性物质对机体正常代谢造成了干扰和破坏，导致各种代谢功能紊乱。

(六)发热

发热是肺癌常见的临床表现，主要有两种原因导致发热。

1.阻塞性炎症主要因支气管腔内肿瘤不完全阻塞，导致支气管远端腔内的分泌物不能顺利排出，造成细菌繁殖及局部炎症。此种类型的发热常发生在午后，化脓菌引起的炎症可伴有短暂的发冷或寒战，随后热度慢慢上升，可致39℃以上，体位改变可使支气管引流通畅，体温可逐渐恢复正常。痰常呈黄脓色。外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例往往升高。用抗生素治疗后发热可缓解，但如果肿瘤不除，阻塞性炎症会再次重起，发热会再次发生。

2.肿瘤热患者全天均有低热，约37.5～38.5℃。缺乏细菌或病毒感染的毒血症症状，如乏力、寒战、头痛等表现。外周血白细胞总数和中性粒细胞比例往往并不升高或略为升高。

二、晚期肺癌的局部临床特殊表现

(一)上腔静脉综合征

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrom，SVCS)是由于上腔静脉内血液回流至右心房受到阻碍，而导致一系列的临床表现。根据受阻的程度，可分成不完全阻塞和完全阻塞。头颈部和上肢水肿伴皮下淤血是最常见的体征，并出现上胸壁皮下血管曲张。如伴有右侧交感链的损伤可引起霍纳综合征(Horner syndrome)，还可有咳嗽、气急、胸痛、头痛、声嘶等症状。由于上腔静脉的阻塞，头面部血液通过胸壁和腹壁静脉沿肝圆韧带、脐圆韧带和腹股沟静脉经肝静脉和下腔静脉回流入心脏，其症状和体征的严重程度取决于上腔静脉阻塞形成的时间和侧支循环建立的速度。快速的阻塞(如栓塞)常导致颜面部明显水肿，静脉怒张，严重者出现脑水肿而导致昏迷和死亡。但大部分患者起病较慢，患者常因颜面部水肿而就医。主要病因系原发肿瘤和(或)上纵隔转移淋巴结对上腔静脉的压迫，临床最多见的为原发性肺癌。上腔静脉综合征可因肿瘤直接压迫所致，也可因肿瘤侵入腔内引起癌栓所致，或两者兼有之。

根据病史和症状、体征加之胸片检查，上腔静脉综合征不难诊断。胸部CT有助于确定肿瘤对上腔静脉压迫的程度，血管造影有助鉴别腔内有否癌栓。有时加做MRI检查，对确定腔内癌栓和阻塞程度也有帮助。

(二)声嘶

原发性肺癌的声嘶主要发生于左侧，常表现为左侧声带麻痹。检查见左侧声带固定，局部可能出现水肿。产生左侧声带麻痹的原因是肿瘤压迫左侧喉返神经所致，后者因发育的原因从主动脉弓下绕过向上伸至左侧喉部，主动脉弓下喉返神经周围因血管原因而无移动的空间，因此，一旦主动脉弓下和弓旁淋巴结肿大，或周围原发肺癌组织向主动脉弓下侵犯，极易导致左侧喉返神经的压迫。另一个重要的压迫位置在左侧气管食管沟，此处的转移淋巴结肿大同样可压迫左侧喉返神经。右侧喉返神经麻痹出现的概率较小，主要系右侧气管食管沟转移淋巴结压迫或侵犯右侧喉返神经所致。

出现声嘶应立即查明原因并进行治疗，因为喉返神经压迫越久，其复声的可能性就越小，及时解除压迫或侵犯可使患者部分或完全复声。但长期压迫导致神经不可逆损伤，即使通过治疗使肿瘤退缩也难以使声嘶改善。

(三)膈神经麻痹

两侧膈神经沿心包而下，支配膈肌的运动。当一侧膈神经因肿瘤侵犯或压迫造成麻痹时，则同侧膈肌发生瘫痪。由于左侧膈神经离主动脉及肺动脉更近，受到附近肿大淋巴结或肿瘤侵袭的机会更多，故临床上表现为左侧膈肌麻痹的机会较右侧更多。膈肌的麻痹使同侧横膈抬高，减少了同侧肺的呼吸容量。X线透视下可以看到麻痹膈肌随呼吸反向运动，即吸气时膈肌反而抬高，呼气时下降，是随着胸腔内压力改变的被动运动。膈神经受肿瘤侵犯或压迫出现的麻痹常常是不可逆转的。

(四)吞咽梗阻或困难

吞咽梗阻是指食管由于肿瘤的直接压迫，或纵隔内转移的肿大淋巴结对食管的直接压迫所致，致使食物经过食管时受到外界的压迫而不能顺利通过，临床上出现梗阻的症状。如果这种压迫是轻度的，则患者在吞咽普通饮食时略有受阻的感觉;如果压迫严重，则患者只能进食半流质或流质。吞咽困难是指喉返神经或与吞咽动作有关的后组脑神经受到肿瘤损伤而造成咽喉部吞咽肌活动和协调障碍。临床上常常可以看到由于会厌肌运动障碍，吞咽流质时不能及时关闭气道，食物误入气道而引起呛咳。

(五)胸腔积液

恶性胸腔积液常为肺癌的首发症状，系胸膜转移而产生的并发症。有15%～20%的肺癌患者出现恶性胸腔积液。

恶性胸腔积液的形成主要是胸膜脏、壁层转移的肿瘤结节侵蚀小血管或毛细血管，使其通透性明显增加，同时，由于胸膜面肿瘤使静脉回流受阻，加速胸腔积液的形成。

恶性胸腔积液常为血性或暗红色，急性期为鲜红色，内含大量的红细胞、白细胞和淋巴细胞。生化检查常发现蛋白质含量＞30 g/L。大量红细胞和蛋白质的渗出常导致患者贫血和低蛋白血症。

胸腔积液的诊断可依据X线胸片和B超。立位时胸片示肋膈角变钝，常提示＜500 ml胸腔积液;如一侧胸腔模糊伴纵隔移位常提示大量胸腔积液(＞1 500 ml)。B超检查常可用于测定胸腔积液量及有无分隔、包裹，同时可确定穿刺点和方向以及穿刺部位的厚度。胸腔积液的生化检查有助于确定是漏出液还是渗出液，更主要的是通过细胞学检查来诊断恶性胸腔积液。当常规胸腔积液检查仍无法确诊时，应考虑通过胸腔镜作胸膜活检，90%以上的患者可得到明确诊断。

(六)潘科斯特综合征

潘科斯特综合征(Pancoast syndrome)系肺尖肿瘤对周围神经组织压迫和侵犯而产生的一系列神经症状。肺上沟瘤可直接侵犯胸壁或第1、2肋骨，向内侧侵犯椎体和横突，引起局部明显的疼痛。这种疼痛往往为持续性且强烈，普通止痛药无效。如肿瘤侵及颈上神经节，可引起霍纳综合征，造成同侧上眼睑下垂、眼睑和瞳孔缩小、颜面部无汗“三联症”。当上交感神经链也被累及时，可造成相应肢体血管张力调节丧失而引起肢体水肿。如肿瘤侵及臂丛神经或脊神经根，可引起同侧上臂和肩部疼痛，并向远处放射至第4、5手指。如肿瘤经椎间隙侵犯脊髓或压迫脊髓，则可引起更为严重的神经症状，甚至截瘫。

潘科斯特综合征起病较晚，随着肿瘤的不断侵犯逐渐产生相应的症状。因此，临床医生应提高警惕，对于不明原因的上肩部疼痛，经一般治疗不能缓解者，均应警惕发生肺上沟瘤或潘科斯特综合征的可能。

(七)心包积液

心包积液在肺癌患者中常见，据文献报道5%～10%。发生心包积液主要有两种原因。一是肿瘤转移或直接侵犯心包而致，称恶性心包积液(malignant pericardial effusion，MPCE)。另一种是放疗发生的放射性心包炎。尤其是两下肺肿瘤的放疗，使较大部分的心包在照射野内，心包受照射的范围越大或受照剂量越高，越有可能产生放射性心包炎。

在临床上鉴别肿瘤转移性心包积液或放射性心包炎不难，转移性心包积液常呈血性，有时甚至呈全血状，抽出的积液中常可找到肿瘤细胞。而放射性心包炎引起的积液一般发生在患者接受放疗之后，呈淡黄色，无肿瘤细胞检出。

恶性心包积液常提示癌肿进入晚期，平均中位生存期低于6个月。病因主要由恶性细胞直接侵犯或通过血道转移浸润心包膜并阻塞淋巴管回流所致。临床上以原发性肺癌最多见，其次为乳腺癌、淋巴瘤、白血病等。75%转移位于心外膜，其中1/3出现心包积液。

心包积液出现的临床症状和表现程度通常与积液产生的速度和积液量有关。有些患者虽有一定量的积液，但发展缓慢，临床上可无明显的症状。早期症状为心动过速、呼吸短促，如出现心包填塞，则心肺功能明显障碍，表现为严重的呼吸困难、烦躁、颈静脉怒张、奇脉、肝肿大、急性心力衰竭，最后出现低血压。如不及时抢救，可导致死亡。

无症状的心包积液常可在胸部X线摄片中发现，并可经超声心动图确认。胸部CT扫描也可检测出50 ml以上心包积液，并对心包腔内肿块和确定心包积液的性质有所帮助，但在测定心包积液量的准确性方面不如超声心动图。心包积液穿刺并作细胞学检查可确定积液的性质，阳性检出率为66%～85%，而心包活检的阳性检出率较低。

三、肺癌胸腔外转移的临床表现

(一)脑转移

脑转移在肺癌的发生率较高，随着治疗方法的改进和综合治疗的改善，长期存活的患者增多，出现脑转移的概率会更高。在小细胞肺癌患者，出现脑转移的比率约为50%，腺癌患者次之。因此，对于局限期小细胞肺癌达到完全消退后2个月内，常建议作预防性脑照射。

脑转移常呈多发性，少数呈单个转移。MRI检查较脑CT检查更敏感，增强磁共振检查可以检测到更小的病灶，在病灶的周围往往出现指状的水肿区。

脑转移的症状与病灶的部位和生长速度有关，除有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状外，根据肿瘤生长的部位对相应中枢神经的压迫和浸润而产生不同的神经症状，如转移灶出现在额叶运动区可造成对侧肢体的运动障碍，转移在小脑可引起共济失调等，如转移发生在软脑膜，除可引起颅内压明显升高外，还可表现脑神经麻痹和马尾综合征。

(二)骨转移

骨是肺癌远处转移常见的部位，常见于椎体、肋骨、股骨上端、肩胛骨、骶骼关节和髋骨等。临床上表现为局部持续性疼痛，呈进行性加重，压痛点固定，严重者一般止痛药不能起作用，常需吗啡类药物止痛。如转移发生在负重骨部位如椎体，可出现椎体压缩、楔形改变，造成脊神经受压，出现相应神经症状。股骨转移常易发生病理性骨折。四肢骨转移由于疼痛常造成肢体运动障碍，肋骨转移出现的疼痛可致呼吸运动障碍。肩胛骨的转移所引起的疼痛应与肩周炎相鉴别，后者上臂不能上抬，但肩胛骨转移者不影响上肢的运动。

放射性核素骨扫描是检查骨转移较灵敏的方法，比X线摄片出现骨皮质破坏大约早3个月，但假阳性率相对较高。任何骨关节疾病、外伤等均可引起局部核素浓聚，应注意与骨转移相鉴别。临床上诊断骨转移一般应满足以下3个条件：①出现局部疼痛或有明显的压痛;②核素扫描示局部浓聚;③X线摄片或CT检查示局部骨皮质呈溶骨性破坏，少数呈成骨性破坏。当然，也有出现溶骨性破坏而无疼痛症状的情况。

(三)肝、肾上腺和后腹膜淋巴结转移

肝和肾上腺也是肺癌常见的转移部位，上腹部不适、疼痛和饱胀感应警惕这些部位可能发生的转移。在随访的过程中应定期进行上腹部B超检查，如有怀疑应进行上腹部CT检查。肝脏出现的转移常有局部钝性胀痛感，左侧肝叶的转移有时压迫胃部出现饭后饱胀感，晚期肝转移才会出现肝功能异常。肾上腺转移的症状比较隐匿，只有在肿瘤破坏皮质层时可能出现皮质激素水平的下降，肾上腺的增大应高度怀疑肾上腺转移。

四、肺癌的肿瘤伴发综合征

肿瘤伴发综合征(paraneoplastic syndrom)顾名思义是随肿瘤的生长而出现的症状和体征。广义上讲，它可由两部分原因造成。第一种原因是由于原发肿瘤在局部的浸润生长和转移肿瘤的生长，压迫周围某些器官或组织造成的症状或体征。重要的是第二种原因，即由于具有分泌功能的器官和组织所发生的肿瘤细胞，由于仍保留原器官细胞的某些分泌功能，所产生的类激素或类神经介质分泌到体内所产生的相应症状和体征。

肺癌是发生肿瘤伴发综合征较多的肿瘤，特别是小细胞肺癌。有些患者先出现肺癌伴发综合征的某些症状和体征，进一步检查才发现是原发性肺癌所致。

肺癌伴发综合征的严重程度并不一定与肺癌的发展成比例，也不一定与肿瘤的生长速度成比例。即使有些患者的肿瘤已被彻底切除或通过治疗完全退缩，但伴发的某些症状和体征仍可以存在，甚至导致终身的表现。

(一)全身伴发综合征

1.肿瘤热肺癌导致肿瘤热的诊断应在排除其他原因发热的基础上才能确诊，如患者因支气管阻塞造成的阻塞性肺炎、老年慢性支气管炎伴急性感染、老年性小叶性肺炎，以及肺癌患者经局部放疗和(或)全身化疗后由于局部或全身免疫功能下降导致的肺部感染等，均应在临床上加以鉴别。

肺癌产生肿瘤热的原因有多种，可能是由于肺癌细胞分泌的异常蛋白所致，亦可能是肿瘤细胞分泌的异常蛋白与机体某些靶器官细胞膜表面蛋白相结合所造成的自身免疫性反应所致。从这个意义上讲，肿瘤热也是机体对肿瘤产生的免疫应答反应，因此，也可视为机体对肿瘤仍存在免疫抑制的能力。

肺癌肿瘤热在临床上常呈持续性发热或弛张热。体温常在37.5～38.5℃，少数患者超过38.5℃。触摸患者的身体可明显感觉发热的存在，但患者并没有发热的感觉，也没有细菌、病毒感染所产生的毒血症症状，如寒战、头痛、明显乏力等。由于长期发热消耗了大量体内的脂肪和蛋白质，加之食欲下降常导致患者体重明显下降。

2.恶液质恶液质是以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床代谢综合征，包括身体各组织器官实质的消耗和萎缩，水、电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。临床表现为苍白、消瘦、皮肤松弛、肌肉严重萎缩、皮下脂肪显著减少，常伴有水肿。恶液质是肺癌患者终末期的主要表现。据统计，有30%～40%的肺癌患者出现体重明显下降，其中大部分患者于临终时出现恶液质。肿瘤导致恶液质的机制非常复杂，可能与肿瘤细胞分泌的多种活性物质有关，也与机体免疫细胞的参与和分泌多种活性物质有关。临床治疗包括化疗、放疗等均可导致患者食欲下降，如不及时处理则可促进恶液质的发生。

导致患者产生恶液质的主要原因为厌食，常伴有恶心、忌油腻等表现，其产生的原理至今未明。有人认为可能与免疫反应有关，如免疫反应产生的白细胞介素-1、白细胞介素-6、干扰素以及肿瘤坏死因子等，可直接或间接通过干扰脂肪代谢酶的活性而影响脂肪的代谢，进而影响糖和蛋白质的代谢。部分肺癌患者伴有糖尿病，以2型糖尿病为多，可能因肿瘤分泌的胰高血糖素或类皮质激素导致胰岛素分泌的相对不足所致。当然，对大多数患者而言，2型糖尿病仍是一个独立的疾病，但长期糖尿病导致的免疫功能下降，特别是细胞免疫功能的下降，可能在肺癌的发生和发展过程中起到了促进的作用。

精神因素对恶液质的形成起了很大作用，几乎所有患者均有不同程度的焦虑、恐惧感，部分患者出现不同程度的抑郁，严重的精神负担造成食欲下降或厌食，这与大脑皮质活动抑制从而导致各种激素分泌减少有关。

3.免疫抑制和异常肿瘤患者普遍存在细胞免疫功能抑制现象。免疫抑制可诱发肿瘤的发生，例如长期的疲劳或抑郁，无度的生活起居和吸烟、饮酒，以及某些免疫抑制性疾病如糖尿病等，均与肿瘤的发生有着直接或间接的关系。临床上发现艾滋病或器官移植接受免疫排异治疗的患者均有较高的肿瘤发生率;某些恶性肿瘤患者使用大剂量化疗和较大面积的照射，在长期生存的患者中，第二原发肿瘤的发生率明显增高。20世纪90年代初，复旦大学附属肿瘤医院曾检测218例已诊断为原发性肺癌患者的外周血T淋巴细胞亚群的水平，发现CD8细胞显著上升，CD4/CD8比值较正常人明显下降，反映患者的免疫功能严重紊乱。进一步的研究显示，中、晚期患者的CD8细胞比早期患者显著升高，结果CD4/CD8比值更趋低下，表明中、晚期患者的免疫功能较早期患者更差(P＜0.01)。同时发现，肿瘤细胞分化差的患者其CD4细胞比分化中等或较好患者明显下降，而CD8细胞明显升高，结果分化差患者的CD4/CD8比值较分化中等或较好患者明显降低(P＜0.05)。以上结果提示，病期和肿瘤分化程度是影响患者细胞免疫功能的两个主要因素。

免疫功能特别是细胞免疫功能的低下易引发肿瘤的产生，而肿瘤的发生和发展造成细胞免疫功能的进一步低下。细胞免疫功能与肿瘤发展的相互影响机制，目前仍未清楚。

对细胞免疫功能的进一步研究和观察发现，在接受联合放疗、化疗的原发性肺癌患者，其细胞免疫功能在接受放疗、化疗后受到明显的再抑制。测定48例患者外周血T淋巴细胞亚群水平，发现CD3细胞在接受治疗前后无明显差异，但CD4细胞明显下降，CD8细胞显著上升，结果CD4/CD8比值显著下降(P＜0.01)，表明联合放疗、化疗可明显抑制患者的细胞免疫功能，对本来已经受到抑制的细胞免疫功能造成再抑制。

细胞免疫功能的降低影响患者的预后，复旦大学附属肿瘤医院对266例随访4年显示，联合放疗、化疗前细胞免疫功能尚好组(CD4/CD8≥1)的远处转移率明显低于免疫功能较差组(CD4/CD8＜1;P=0.009)，前者的生存率明显优于后者(P=0.005)。

(二)局部器官或系统伴发综合征

部分肺癌细胞具有分泌类激素、生物活性物质的特性，以及由此产生的自身免疫反应，在临床上出现了许多特异相伴的综合征，又称为肺癌副瘤综合征。几乎累及全身各器官系统，临床表现也多种多样。

1.神经系统神经系统症状可分为肿瘤直接压迫或浸润所产生的局部神经症状以及神经系统副瘤综合征，后者常与自身免疫等因素有关。

神经系统副瘤综合征主要发生在小细胞肺癌，而非小细胞肺癌较为少见。有时临床上表现为首发症状，进一步检查后才确诊为肺癌引起的神经系统副瘤综合征。其产生的原因主要以自身免疫为基础，肿瘤细胞分泌的某些类神经介质作为异源性抗原，导致宿主产生自身抗体，其抗原和抗体复合物常在神经-神经、神经-肌肉、神经-腺体组织的受体处沉积，形成局部免疫反应，导致正常神经和效应器官突触组织的损害，从而产生神经症状。具有神经症状的小细胞肺癌患者体内常有抗Hu抗体的存在，后者具有抗神经元细胞核的活性。有文献报道，抗Hu抗体在体内的存在常提示患者对化疗的敏感性增加，同时也提示有较好的生存率。抗Hu抗体常与多种神经病变有关，临床上表现为脑脊髓炎、感觉神经元病、脑退行性自主神经元病等。

在少数小细胞肺癌患者(约3%)出现肌无力综合征，通常表现为近端肌无力伴肌肉疼痛和运动障碍，轻者出现全力肌肉乏力、眼睑下垂等症状，重者可出现呼吸肌麻痹导致窒息死亡。肿瘤的消退可导致部分患者症状的改善，有些患者即使肿瘤切除或退缩但肌无力症状并无改善或消退。

周围神经病变也是小细胞肺癌的副瘤综合征之一，主要表现为远端感觉丧失，逐渐向近端发展。自主神经病变主要表现为假性肠道梗阻综合征，也是临床棘手的问题。

小脑退行性改变也是小细胞肺癌的神经损害表现之一，主要为突发性小脑综合征，表现为共济失调和语言障碍，严重者甚至出现痴呆。

2.内分泌系统内分泌系统的副瘤综合征表现为一系列代谢紊乱和障碍而导致的各种临床表现，现将两种最常见也最重要的内分泌系统副瘤综合征叙述如下。

(1)高钙血症：高钙血症出现在多种肿瘤患者中，包括肺癌、乳腺癌、肾癌、多发性骨髓癌和淋巴癌等。可能与骨转移造成的溶骨性破坏以及其他体液和细胞因子有关，特别是甲状旁腺素相关蛋白，可使骨骼钙释放入血导致血钙水平的升高。但部分肺癌患者并无骨转移造成的溶骨性破坏，同时也出现高钙血症。晚期鳞状细胞癌易出现高钙血症，但小细胞肺癌却较少见。

造成高钙血症的体液因子有多种，包括甲状旁腺素、降钙素和1.25-二羟维生素D₃的共同参与和调节。出现高钙血症的肺癌患者血中甲状旁腺素相关蛋白升高，后者具有甲状旁腺素相似的作用，包括增加肾小管远曲小管对钙的重吸收以及对磷的排出，造成高钙低磷血症。

高钙血症的症状决定于血钙的绝对值水平和升高血钙的速度。早期症状常表现恶心、呕吐、嗜睡、肌无力、便秘、多尿等，严重者由于血浆离子渗透压的升高，可导致细胞内脱水和肾功能不全。神经系统的表现更为明显，主要为不同程度的反应迟钝、意识模糊、抽搐，严重者出现昏迷。心电图常表现为P-R间期延长，ST间期缩短，T波增宽，心动过缓。如出现异位心搏启动点，则表现为室上性和室性心律失常。

(2)抗利尿激素分泌异常综合征(SLADH)：SLADH常发生于小细胞肺癌，约9%的患者临床上伴有低钠血症，但原发性肺癌患者的低钠血症不一定是SLADH，应与肝、肾功能障碍，肾上腺功能不全，甲状腺功能低下，胃肠功能损伤，以及由药物引起的低钠血症相鉴别。

低钠血症表现的严重程度与血钠的绝对值水平有关，也与血钠的下降速度有关。临床上有的患者血钠水平尽管低于正常值，但可以没有明显的症状。低钠血症的主要表现为乏力、厌食、嗜睡，常伴有头痛和恶心。当血钠水平低于115 mmol/L时，常可导致意识的改变，包括精神障碍、幻觉、抽搐，甚至出现昏迷。

低钠血症在临床上不难诊断。临床上怀疑有低钠血症时可先做血清电解质测定，如同时伴有低血浆渗透压和高尿渗透压并排除其他原因(如肾、肝、肾上腺、甲状腺等脏器和内分泌腺体异常)的情况下，可诊断为SLADH。有文献报道，有32%～44%的肺癌患者血清中出现血管升压素水平的升高。

3.其他肺癌副瘤综合征与肺癌有关的其他副瘤综合征还有许多，如内分泌方面的异位ACTH综合征，主要发生在小细胞肺癌患者。由于肿瘤细胞可以分泌ACTH前体，在体内经转化为具有生物活性的ACTH，临床上表现为库欣综合征。但肿瘤引起的库欣综合征的临床表现与原发性库欣综合征还有许多不同。例如，皮肤紫纹和“水牛背”在恶性肿瘤患者很少见，而色素沉着常见，经常伴有较严重的低钠血症。再如骨骼肌副瘤综合征，包括杵状指。后者由于局部毛细血管氧供减少及甲沟软组织膨大引起，可同时累及指、趾。肥大性骨关节病由管状骨骨膜骨赘形成而引起。皮肌炎和多发性肌炎表现为肌无力和触痛，可能与自身免疫异常有关。血液综合征最常见的为贫血，称为副瘤性贫血。应排除出血、营养不良、长期化疗和广泛骨转移抑制骨髓造血功能所造成的贫血。临床表现为正常或轻度低血红蛋白性贫血，而铁蛋白含量正常或增加，血红蛋白浓度和网织红细胞计数降低不成比例。血小板增多和血黏度增加也是原发性肺癌一种常见的血液综合征，其发病原因不清，临床上可出现游走性栓塞性静脉炎，常表现在四肢深静脉。有报道认为，血黏度增高易发生肿瘤细胞的远处播散。因此，血黏度也是原发性肺癌重要的预后因素。

(钱　浩)

参考文献

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