糖尿病的二级预防

二、糖尿病的二级预防

糖尿病的二级预防是指早期发现临床无症状的糖尿病和糖耐量异常的患者进行干预，减少糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的发生率。糖尿病的早期诊断主要是进行人群筛查和糖尿病高危人群筛查。筛查方法是测定血糖，包括空腹血糖、餐后血糖和口服葡萄糖糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGT T）。空腹血糖常常作为体检指标，但由于2型糖尿病餐后血糖的升高多早于空腹血糖的升高，造成空腹血糖的敏感性不高。餐后血糖易受食物成分的影响，因此最为准确的是OGT T。该试验不仅可以诊断糖尿病，还可以发现糖耐量异常的患者。但该试验需要服用葡萄糖并多次抽血，不易在人群中开展。人群筛查时可简化为测空腹和服葡萄糖后2 h血糖。对于高度怀疑是糖尿病患者，应予OGT T确诊。

无症状人群糖尿病筛查指征如下。

1）年龄＞45岁，空腹血糖≥5.6 mmol/L或随机血糖≥6.5 mmol/L，进一步行OGT T。正常者每隔2～3年复查。

2）年龄＜45岁，具有以下情况者，每隔1年进行一次筛查。

（1）肥胖≥标准体重20%，或体重指数男≥25，女≥24。

（2）一级亲属有糖尿病史。

（3）有巨大儿分娩史或曾经诊断为妊娠糖尿病者。

（4）血压≥18.6/11.97 kPa（140/90 mmHg）。

（5）高密度脂蛋白胆固醇≤0.9 mmol/L和（或）TG≥2.82 mmol/L。

（6）以往筛查有空腹血糖受损或糖耐量异常。

全科医师在糖尿病二级预防中的主要作用是确定糖尿病高危人群和督促他们定期测定血糖，及时发现糖尿病和糖耐量异常患者，给予干预。除了在一定条件下成规模的糖尿病高危人群筛查，大多数情况下全科医师在临床工作中随时发现具有高危因素的个体，指导其定期测定血糖，并根据检测结果予以健康咨询。

通过血糖检测可以发现糖耐量异常的人群，他们处于糖尿病前期，如果不予以干预，最终将转变为糖尿病。对于糖耐量异常的干预措施主要为生活方式干预，包括饮食控制、运动锻炼、减轻体重；药物干预，包括二甲双胍、α-糖酐酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。研究证实，通过干预可使糖尿病的发病率下降30%～50%。因此，对于糖耐量异常人群的干预是糖尿病二级预防的重点。由于这些患者一般无临床症状，全科医师应予以足够的重视，加强宣教，不可因其血糖仅仅“略有升高”而放任其发展。同时对这些个体中伴随的高血压、血脂紊乱等应严格控制，以减少心血管并发症的发生。

发现妊娠糖尿病也是糖尿病二级预防的主要内容。妊娠糖尿病是指在妊娠时发生或首次发现任何程度的糖耐量异常。妊娠糖尿病于分娩后大多恢复正常，但其中约有1/4的患者可于若干年后发生永久性糖尿病。妊娠期间血糖的升高使孕妇与胎儿的危险性增高，如妊娠中毒症、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等的发生增加，应加强监护。24～28周孕妇需进行50 g葡萄糖筛查，1 h血糖＞7.8 mol/L者须进行100 g葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中的任何2个或2个以上血糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病（表15-1）。

表15-1　妊娠糖尿病的筛查及诊断标准