踝关节韧带损伤

第二节　踝关节韧带损伤

踝关节韧带损伤在运动损伤中非常多见，在关节韧带损伤中占第一位。当踝部受冲撞扭转，或足踩到不平地面而身体失去重心时，均可使踝部韧带损伤。本病常见于篮球、足球、滑雪、田径等运动项目。

根据韧带损伤的程度和病理变化，可分为单纯韧带损伤和联合损伤。前者损伤程度较轻，损伤后一般不影响关节稳定性，属于稳定性损伤；后者是指韧带完全断裂，踝关节可发生半脱位或脱位，并伴有其他部位或组织的损伤，为不稳定性损伤。

【损伤机制】

踝关节韧带损伤可分成三个主要类型：①踝外侧韧带损伤，包括前距腓韧带损伤、跟腓韧带损伤、后距腓韧带损伤，系踝内旋和足内收、内翻应力所致；②踝内侧韧带损伤，即三角韧带损伤，系踝外旋和足外展、外翻应力所致；③下胫腓韧带损伤，又称踝外旋损伤，多系足固定、小腿内旋而引起的胫腓骨间韧带损伤。

三种类型损伤之中，以踝外侧韧带损伤最为常见，其原因主要有两个方面。一是踝内侧三角韧带较为坚强，而外侧韧带相对较薄弱；二是足部不正确着地动作，往往是足外侧缘或足背部着地，可造成强力内翻，损伤踝外侧韧带。在运动中，由于某种原因导致身体失去重心，或在运动中脚被踩、被绊，或场地不平等都可产生足关节的过度内翻动作，造成踝关节外侧韧带损伤。

【损伤类型】

1.单纯韧带损伤

损伤发生在单侧韧带，根据损伤程度不同又分为韧带部分断裂和完全断裂两类。

(1)韧带部分断裂韧带纤维受到牵扯引起捩伤或部分断裂，以距腓前韧带损伤最多见，其特点是踝关节活动仍然保持稳定现象。

(2)韧带完全断裂多损伤于距腓前韧带或与跟腓韧带同时断裂，严重时距腓后韧带也可发生断裂。或有踝关节的暂时性脱位或半脱位，甚至合并小的撕脱性骨折。

2.联合损伤

韧带损伤的同时，常常合并足踝部的其他组织损伤。联合损伤主要包括以下几个方面的合并性损伤。

(1)外侧韧带损伤合并内侧三角韧带损伤这种损伤多发生于踝跖屈、旋后位的扭伤，受伤时距骨向前脱位，三角韧带的胫距前韧带也可以被拉断。

(2)合并舟骨损伤当踝旋后动作过度而损伤外侧韧带时，内踝尖可同时撞击舟骨，使舟骨发生错动而造成软骨板的损伤。

(3)合并距骨骨折为距骨关节面的软骨骨折，该骨折早期X线检查很易漏诊，多由于晚期韧带损伤已愈，而踝部仍有疼痛症状，随着骨质吸收或软化才可能被X线检查发现。

【临床症状与诊断】

1.外伤史

有明显足踝部损伤及足外翻或内翻史。

2.疼痛

损伤后踝关节外侧或内侧疼痛，走路时踝关节活动时疼痛加重。

3.肿胀

伤后由于局部出血和组织液渗出增加，引起踝关节的外侧或内侧出现局部肿胀，并逐渐延及踝关节前部。如果韧带完全断裂，断裂部腱鞘与关节腔相通，积血会进入腱鞘管内，鞘囊随即膨起而发生肌腱肿胀。

4.皮下淤血

韧带、关节囊等撕裂后其毛细血管破裂，出现皮下淤血，伤后2～3天淤血青紫最明显。

5.跛行

走路踝部疼痛，足跖不敢着地，勉强行走也只能用足外缘着地。主要是由于出血积聚于关节间隙，或断裂的韧带、软组织嵌入关节内所致。

6.压痛

压痛点多在踝关节的外侧、距腓前韧带及跟腓韧带。但寻找压痛点时，应特别注意联合伤的检查。如外踝部有撕脱骨折时，压迫骨面则有明显疼痛，或有骨擦音等。

7.被动足旋转痛

被动旋转足关节时产生疼痛或疼痛加剧，这一检查是受伤动作的重复，注意不要过度牵引及摇晃踝关节，防止加重韧带损伤。若外侧韧带损伤，则在外侧相应的损伤部位出现疼痛。如果外侧出现疼痛的同时踝内侧也出现疼痛，则可能伴有舟骨损伤或距胫韧带损伤。

8.踝关节不稳

该检查目的是检查外侧韧带是否有完全断裂，这种检查应在受伤当时立即进行。由于受伤时产生局部休克而疼痛较轻，尚未发生踝关节肌痉挛，所以容易查出阳性体征。一旦出现出血、肿胀、疼痛等，则必须先注射普鲁卡因封闭后再进行检查，或在伤后3～5日肿消后再查。具体检查方法有两个：

(1)距上关节抽屉试验检者一手握小腿，另一手握足跟，在踝稍跖屈位，使距骨向前或向后错动；两踝对比，若患侧活动范围较大即属阳性，说明踝关节外侧韧带完全断裂。

(2)踝关节强迫内翻或外翻试验两侧对比，如果伤侧距上关节在外侧“开口”较大，即为踝外侧距腓前韧带断裂或跟腓韧带断裂；如果伤侧距上关节在内侧“开口”较大，则为三角韧带断裂。

9.X检查

对诊断踝关节韧带损伤没有直接作用，主要是鉴别诊断或判定有无合并骨折。

【治疗】

1.急性重度损伤

为防止踝部出血肿胀，需用冷水浸浴10～20min，或用冷冻剂喷雾，使局部小血管收缩；外敷中药，用厚棉垫加压包扎；术后患肢抬高，做主动足趾活动。

应该注意，在重度损伤急性期严禁实施局部手法按摩，否则会加重关节内出血或肿胀。

2.急性轻度损伤

在采用一般治疗的同时，可以采用手法治疗。按压解溪、昆仑、太溪、绝骨等穴位，以舒筋活络；自足趾向小腿做轻揉法及擦法，以消肿止痛；双手轻轻牵引踝部，并置双手掌于内外踝处，向中央挤压踝部，使关节间隙及韧带恢复常位。

3.恢复期治疗

(1)轻度损伤若一天后肿胀不明显、疼痛好转，可做小步慢跑或行走，做足跟不离地的下蹲动作。下蹲开始可做10次，以后逐渐加多次数。

(2)重症损伤损伤2天后可以采用手法治疗，双手拇指由足向小腿推压，力量均匀，反复10遍，在跟腱两侧及内外踝凹陷处用拇、食指按揉，可达到消肿止痛、舒筋活血的效果。损伤1周后，如果踝部无明显疼痛，可以开始练习慢跑及下蹲动作，练习时踝部用护踝或胶布支持带保护，防止再伤；还要加强小腿肌肉及踝关节力量练习，以增加踝关节的稳定性。

(3)对踝关节稳定性较好者采用拔伸、摇晃法。患者仰卧，术者一手握住足前半部，向上牵拉足部，另一手推踝部，在牵引同时内外翻踝部；左右摇晃足部以增加关节间隙，消除关节粘连，其力量以不引起疼痛为度；此后，术者双手握足拔伸，同时跖屈、背屈踝关节，以增加踝关节活动范围。

4.联合损伤

合并舟骨或距骨损伤者，最好用棉花压迫包扎后，再以短腿石膏托固定3～4周。合并暂时性脱位或半脱位，或有撕脱的小骨片，采用相应的手术治疗，应予手术修补。

5.踝关节不稳

踝部韧带断处理不当，常造成踝关节不稳或有反复性脱位，严重影响运动员的日常训练和比赛，而且伤病日久多继发踝的骨关节病。症状较轻者，可以用粘膏支持带保护进行常规训练，同时要加强踝周围肌肉的力量训练，如负重提踵、足尖行走等；症状较轻者必须进行手术治疗。