动态心电图诊断中常见的一些问题

第九节　动态心电图诊断中常见的一些问题

动态心电图检测分析及诊断基本上是参照和依据常规心电图的诊断评价标准进行的，但又有其自身特点，由于动态心电图受检者的年龄、性别、职业、体位、活动状况、睡眠、饮食、情绪等，均可能对心脏的电活动产生影响，但随着生物电节奏与生理状态的变化又会有一定的规律，关于国人动态心电图正常范围和心律失常的标准，以及ST－T改变诊断评定标准的重要参考依据，还有待于大样本的深入研究方能完善和确立。

一、关于窦性心动过缓与窦性心动过速

在常规心电图中，窦性频率＜60次/min是窦性心动过缓的定义，但在动态心电并不适宜，正常成年人在夜间睡眠中或凌晨4～6点的窦性频率常见于40～60次/min，甚至＜40次/min;而窦性心动过速在常规心电图中的定义是100次/min，可是在Holter监测中，随着情绪的激动和体能活动量，正常成年人窦性心率常可达110～150次/min，所以在Holter检测时，在评定结论中一般不诊断窦性心动过缓和窦性心动过速。但是，如果最快心率＜80次/min，总平均心率＜50～55次/min，诊断窦性心动过缓不会有大争议;也有学者提出24小时总心搏＞14万次方可下窦性心动过速的诊断。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦性心率则大于100次/min，活动时可显著加快，同时，心率变异性也减低，临床用药后效果不佳，而且在排除右心房房性心动过速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦性心动过速。

二、关于游走心律

游走心律多在Holter检测中易检出，但Holter监测中又常易受体位和呼吸的影响，致使P波和QRS波群图形产生不同程度的变化，所以，当P波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易下游走心律，变化无常的P波形态往往是过度换气造成的。另外，窦性心动过缓不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律加以鉴别，窦性心动过缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象;而游走心律始终只有一个起源点存在(图62－10、11)。

图62－10　窦房结至心房游走心律

图62－11　窦房结内游走心律

三、关于期前收缩性的心律失常

在动态心电图中期前收缩是常见的心律失常，最常见的是房性期前收缩和室性期前收缩，交界性期前收缩少见。按24小时发生的期前收缩数量，可将≥30次/h的期前收缩称为频发;房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，多见于器质性心脏病患者，也可见于健康人群，孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量在24小时中通常＜100次，其发生率可随着年龄增长而增加。因室性期前收缩可诱发室性心动过速、室扑、室颤等致命心律失常，故对室性期前收缩更加重视，室性期前收缩其危险不取决于数量，而是取决于发生的病因，基础心脏病的严重程度，心功能状况及对血流动力学的影响;对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位，如果是器质性心脏病，数量不多也要予以重视。

鉴别室性期前收缩是病理性还是功能性非常重要，12导联心电图有助于鉴别室性期前收缩的性质。功能性室性期前收缩在临床较常见，分为两种:一种是起源于右心室流出道的室性期前收缩，心电图表现为胸导呈左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室性期前收缩呈阵发出现;另一种起源于左心室心尖部，在胸导呈右束支阻滞图形，肢体导联电轴呈左偏，上述两种图形的室性期前收缩如无器质性心脏病者可考虑为功能性期前收缩(参见第七十三章病理性与功能性期前收缩的鉴别诊断和处理)。

室性心律失常药物疗效的评价可采用ESVEN标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效:①室性期前收缩减少≥70%;②成对室性期前收缩减少≥80%;③短阵室性心动过速消失≥90%，15次以上的室性心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。

抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上或出现新的快速心律失常或非持续性室性心动过速转为持续性室性心动过速，并出现明显的房室阻滞及Q－T间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。

四、病态窦房结综合征的动态心电图特点

动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常(慢—快综合征)的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其诊断指标如下:①持续缓慢的窦性心律，24小时总心搏数＜8万次，24h平均心率＜55次/min，最快心率＜90次/min;最慢心率小于40次/min。②窦性停搏甚至短暂的全心停搏。③二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④窦性心动过缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间＞2s。⑤常伴有过缓的交界性逸搏心律(提示双结病变)。

五、心肌缺血的评价标准

(一)动态心电图心肌缺血的评价标准　动态心电图能连续检测24～48小时，对心肌缺血的敏感性和特异性均已超过70%，对已确诊的不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛性心绞痛，心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛和评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的“三个一”标准，即ST段呈水平型或下斜型压低≥1．0mm;持续≥1．0min;两次间隔≥1．0min。

1999年ACC/AHA动态心电图应用工作指南中建议，将“三个一”标准中间隔时间改为≥5．0min。

心肌缺血评估时，要密切结合临床资料和患者的自觉症状，注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变。

(二)心率对ST段变化的影响及校正　正常心率时，ST段压低点(L点)在“J”点之后80ms，如心率增快120次/min以上，L点应在J点之后5ms。心率较快时，可以用ST/HR比值消除心率影响，ST段为μV(1mm=100μV，HR为次/min)sT/HR≥1．2为异常。

(三)心肌缺血负荷测算　ST段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间=总负荷。

图62－12　房性期前收缩未下传

图中第3个P－QRS－T波群的T波与其他T波形态变异，P－P间期小于基本P－P间期的2倍，其T波内埋藏一个提前发生的、与窦性P波形态不同的房性P'波，诊断为房性期前收缩未下传

可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血作定量分析，评价其疗效。

(四)ST段压低的面积计算　在描记ST段趋势曲线的基础上，计算ST段压低的面积(mm×min)。Nademanee等研究发现，心肌总缺血负荷＜60(mm·min)/24h者，70%愈后佳;而≥60(mm·min)/24h者仅有6%预后佳。

关于动态心电图检测中的ST段和T波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ST－T的改变;另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ST－T的改变，因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，一定要密切结合临床，慎重和客观的给予评价(参阅第七十六章ST－T改变的临床问题)。

六、评估ICD和起搏器功能

(一)动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段，并能评估药物辅助治疗的效果。

(二)通过评价有症状时，如心悸、黑朦、先兆性晕厥或晕厥时的ICD及起搏器的工作状况，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速(PMT)。

(三)检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异常。

(四)观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对其患者是否适宜。

(五)对无症状的起搏电极异常给予提示。

(六)可定量分析心房心室感知及起搏所占的百分比，并对无症状患者进行随访。

七、动态心电图检测中长间歇的鉴别诊断

(一)当长PP间期小于基本窦性心律的2倍时的诊断可参考以下三种诊断:①房性期前收缩未下传:长PP间期中可见期前的房性P'波，有时可融于T波内(图62－12)。②二度Ⅰ型窦房阻滞:PP间期呈文氏缩短又继以延长，长PP间期小于基本窦性最短PP的2倍。③如长PP间期排除以上两个诊断，基本窦率PP间期慢而不规则，方可诊断窦性心动过缓不齐(图62－13)。(如＞2s以上可不除外窦性停搏)

图62－13　窦性心律过缓不齐

图中P－P间期不等，无规律，基本窦率42次/min，第3个长P－P间期小于最小P－P间期2倍，排除了房性期前收缩未下传和二度性窦房阻滞后，诊断为窦性心动过缓不齐。

(二)长PP间期与基本窦性PP间期呈整倍数，即可诊断为二度Ⅱ型窦房阻滞。

(三)长PP间期大于基本窦性PP间期2倍以上，而不成整倍数，即可诊断窦性停搏。当长PP间期远大于3s，可诊断为短暂的全心停搏。因室性逸搏的低限频率是20次/min，3s以上未出现各类逸搏，即证明四类起搏点均停搏(图62－14)。

图62－14　窦性停搏

基本窦律50次/min左右，P－P间期略有不齐，图中长P－P间期达3．94s，大于基本间期3倍而不呈倍数，故诊断为窦性停搏

(四)如长RR间期远大于3s，但其间可见规律的窦性P波，其后均无下传QRS波群，可诊断为心室停搏(图62－15)。

(五)发生在动态心电图监测中的阵发的室上速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长RR间期，应描述为窦房结恢复时间。如长于3s或更长，诊断窦性停搏是不够严谨的，但可写为继发性窦性停搏或继发性短暂的全心停搏，因机理上是因为超速抑制所致(图62－16)。

图62－15　房室阻滞伴短暂的心室停搏

图中基本窦性频率52次/min左右，突然出现长达9．43s的R－R间期，其间可见规律的窦性P波，因心室的自主心率为20～40次/min，最低限20次/min的R－R间期时限为3s，所以可以诊断为短暂的心室停搏

图62－16　房颤终止后的窦房结恢复时间

图中长达3．95s的R－R间期，发生在房颤终止时，其发生机理为超速抑制所致，报告书写可描述为:“房颤终止后的窦房结恢复时间长达?秒”即可。如要诊断窦性停搏，应考虑为继发性的，因发生机制与病态窦房结自律性丧失的机制有所不同

(七)在起搏器心电图中出现较长的RR间期，不要诊断窦性停搏，应评定为过度感知，系感知肌电产生抑制所致的长间期(图62－17)。

图62－17　起搏器心室过度感知

目前动态心电图随着科学技术和医学科学的迅猛发展，动态心电图技术也处于一个新的发展时期。目前P波分析、P－R间期的分析、心房颤动的分析，已面世并投入临床，并且动态心电图由辅助诊断工具已扩展成为急性心肌梗死和心脏猝死的危险分层评估工具，扩大了临床应用范围，如心室晚电位、窦性心率震荡、T波电交替、睡眠呼吸暂停综合征等。动态心电图在临床应用中还有诸多的问题有待于研讨，作为专业技术人员除了要有良好的常规心电图基础知识和阅读分析能力外，更需要严谨、细心及耐心的工作态度，这样才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，帮助临床更好地诊断治疗。