特殊类型的室性期前收缩

第八节　特殊类型的室性期前收缩

一、特宽型室性期前收缩

正常人群中发生的室性期前收缩，不论它们起自心室任何部位，引起全部心室除极时间一般不超过168ms，若是室性期前收缩的QRS时间≥168ms，称为特宽型室性期前收缩。它代表室性期前收缩在心室内的传导时间明显延长。室性QRS时间达180ms以上者，均见于严重器质性心脏病如大面积心肌梗死、心肌病、风心病、高钾血症、心力衰竭等(图60－110)。

图60－110　二度房室传导阻滞，左束支传导阻滞，特宽型室性期前收缩

男性，35岁。扩张型心肌病，窦性P波顺序发生，P波时限0．12s，左心房扩大，P波2∶1下传心室，P－R间期0．28s，一度房室传导阻滞。QRS时限0．13s，左束支传导阻滞第4个QRS波群0．15s，为窦性逸搏形成的窦性融合波，期前发生的QRS波群时限0．24s，特宽型室性期前收缩

二、室性期前收缩波形正常化

室上性心律伴有一侧束支传导阻滞或预激综合征并发室性期前收缩时，窦性QRS－T波形宽大畸形，而室性期前收缩的QRS－T形状与时间反而趋向于正常范围内或波形正常化(图60－111)。

交界性心律失常有束支传导阻滞或预激综合征并发室性期前收缩的QRS－T波群，反比交界性QRS－T波群畸形的程度减轻。

心房起搏心律或房性心律伴一侧束支传导阻滞或预激综合征时，房性QRS－T宽大畸形，而发生的室性期前收缩波形时间变窄或接近正常化。

室性期前收缩波形正常化的产生机制:①期前收缩来自室间隔或束支传导阻滞水平部之下，此处发出的室性期前收缩引起双侧束支几乎同步除极，室性期前收缩的QRS－T波形接近正常。②一度束支传导阻滞时，病侧束支传导时间延长，并发同侧束支性期前收缩时，激动沿病侧束支缓慢下传，当传导至对侧束支并以正常速度下传，结果双侧束支传导趋向同步，室性QRS－T波群畸形程度反而较轻。③一侧束支传导延缓时，出现束支传导阻滞波形;发自同侧的室性期前收缩激动沿传导延缓侧束支下传至心室，室上性激动沿健侧束支下传，共同激动心室发生波形正常化的室性融合波。④预激综合征时，激动经旁路下传预先引起心室除极，发生宽大畸形的预激综合征图形;并发室间隔期前收缩时，波形趋向正常化。

图60－111　室性期前收缩比左束支传导阻滞的QRs波群窄

男性，45岁。心肌病。窦性心律，心率66次/min，P－R间期0．20s，QRS时限0．15s，I、Ⅱ、aVF、V₅、V₆呈R型，V₁～V₃呈rS型，左束支传导阻滞期前出现的QRS波群时限0．13s，室性期前收缩

三、频率依赖型室性期前收缩

室性期前收缩的发生有时与基本心律的频率有一定关系。

(一)快心率依赖型室性期前收缩

1．心电图特征　心率加快时出现偶发或频发室性期前收缩，多为单源性，偶见成对单形及多源性室性期前收缩(图60－112)。

图60－112　快心率依赖型室性期前收缩

男性，13岁。图A运动时，窦性心动过速，心率136次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃～V₆导联ST下降0．05mV，T波低平或倒置，室性期前收缩源于右心室流出道，图B休息后心率降至60次/min，室性期前收缩消失

2．产生机制　快心率依赖型室性期前收缩的发生显然与超速抑制规律相矛盾，其产生机制有以下4种可能:①血中儿茶酚胺、肾上腺素分泌过多，引起室性期前收缩;②起搏点激动对自律性的拖带现象(entrainment phenomenon);③触发后除极(triggered depolarization);④折返(rentry)。

(二)慢心率依赖型室性期前收缩　慢心率依赖型室性期前收缩又称继发性室性期前收缩。

1．心电图特征　室性期前收缩继发于较长的心动周期之后出现，心室率加快后消失。引起突然延长的心动周期的心律失常有窦性心律不齐的慢相、窦性停搏、二度窦房阻滞、交界性逸搏、房性逸搏、心房颤动时出现的长R－R间歇、期前收缩所致的长代偿间歇，以及心动过速终止之后出现的较长代偿间歇。

2．产生机制　慢心率依赖型室性期前收缩的发生原理是室性异位起搏点周围有暂时性的与较缓慢的基本心律有关的不全性传入阻滞所引起的韦登斯基促进作用有关。

四、RonT现象室性期前收缩与室性心动过速和心室颤动

(一)RonT现象室性期前收缩　室性期前收缩落在T波顶峰上，这一现象称为RonT现象。可分为以下几种类型:

1．A型RonT现象　基本心律的Q－T间期不延长，室性期前收缩的联律间期较短形成RonT现象。

2．B型RonT现象　基本心律的Q－TU间期延长，舒张早期或舒张中期的室性期前收缩落在T波顶峰上形成RonT现象。又可分为:①间歇依赖性Q－TU间期延长伴RonT现象，心室率较快时Q－TU间期正常或延长不明显;心室率减慢时，或心动周期突然变长时，Q－TU间期明显延长，室性期前收缩出现于T波上。②肾上腺素依赖性Q－T间期延长伴RonT现象;静息心电图上有Q－T间期延长，活动诱发心率增快以后Q－T间期延长更明显，室性期前收缩发生于T波顶峰上。

(二)RonT现象室性期前收缩与室性心动过速和心室颤动　RonT现象室性期前收缩易诱发室性心动过速或心室颤动。

RonT现象室性期前收缩诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制:在心室兴奋性周期的某一短暂的间歇，给予电刺激或发生的室性期前收缩有可能诱发室性心动过速或心室颤动。此期称为心室易颤期，位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，即某部分心肌细胞已复极结束，而另一部分心肌细胞仍在复极过程中，从而有利于激动在心室内发生折返发生室性心动过速或心室颤动。

RonT现象室性期前收缩的发生，标志着心室肌不应期缩短。不应期缩短有利于在折返激动前方形成一个“可激的空隙”，激动便可持续折返。

患者室颤阈值降低，也是RonT现象室性期前收缩诱发室性心动过速或心室颤动的得要因素(图60－113)。

图60－113　R－on－T现象室性期前收缩诱发心室颤动

男性，71岁。急性下壁心肌梗死。A．CMF导联出现QS波;B．RonT现象室性期前收缩诱发了心室颤动

(卢喜烈)