按压颈动脉窦试验

第三节　按压颈动脉窦试验

颈动脉窦按压，几乎对各种心律失常的鉴别都有一定的价值。因颈动脉窦内含有丰富的压力感受纤维，可将心脏收缩或舒张时窦内压力的变化传递到心脏抑制和血管运动中枢，以调节心率和血压，适应机体需要。这个反射弧的传入神经为吞咽神经的窦神经，传出神经为迷走神经。迷走神经的纤维分布于窦房结、心房和房室交界区，很少分布于心室。按压颈动脉窦时，由于窦内压力增加，通过上述反射弧可引起心率减慢、房室传导时间增加、血管扩张、血压下降等一系列变化。利用按压颈动脉窦所引起的心率和节律的变化，可帮助诊断心律失常，尤其对鉴别室率快的心律失常帮助更大。

一、对规整的心动过速的鉴别

快速而规整的心律，往往是窦性心动过速、室上性(或室性)阵发性心动过速，或是伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速或心房扑动。此时，按压颈动脉窦，对上述心律失常的鉴别有一定帮助。窦性心动过速时，按压颈动脉窦后，心率逐渐减慢，停止按压后心率又逐渐加快恢复。室上性阵发性心动过速时，按压颈动脉窦可使发作突然终止，心率转慢而规整(有时也可能无效)。伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速(或心房扑动)，按压后房率可能无变化，但可使房室传导阻滞加重，因而P'波(或F波)清楚地显露出来，诊断得以明确。每两个P'波可能有一个隐藏于T波内，按压后因房室传导阻滞加重，隐藏的P'波便可以显露出来。在心房扑动或伴有房室传导阻滞的室上性阵发性心动过速，按压后心室率可显著变慢且不规整，而恢复时心率则呈现“跳跃式”增加，如按压后心率毫无变化，即为室性阵发性心动过速(但不能据此排除室上性阵发性心动过速)。有时心电图上颇似有F波，但按压后描记可证实是伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速。合并束支传导阻滞或室内差异性传导的室上性阵发性心动过速，因其QRS波群宽大畸形，酷似室性阵发性心动过速，若按压后发作突然终止，即可证明心动过速为室上性。

二、对不规整的心动过速的鉴别

心房颤动、房室传导不固定的心房扑动、伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速及多发性过早搏动或室性阵发性心动过速，其心室率都可快而不规整，若进行按压颈动脉窦后心率无变化，为室性阵发性心动过速;如按压后室率变慢，则可排除室性阵发性心动过速。按压后室率减慢并变得规整，可能为心房扑动或伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速。按压后室率变慢且不规整，而运动后室率又加快且变得规整，可能为心房扑动、伴有房室传导阻滞的房性阵发性心动过速或多发性过早搏动。按压后及运动后心律均明显不整，多为心房颤动。不论何种原因引起的室率增加，均可使心房波与QRS－T波相重叠而不易辨认，此时若按压颈动脉窦使心率减慢，心房波(P波、F波或f波)就可显露出来，使诊断得以确定。

三、对心动过缓的鉴别

窦性心动过缓、房室交界性心律、房室传导比例为2∶1的二度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞，在常规心电图中均可显示心动过缓，按压颈动脉窦对上述心律失常的鉴别也有一定价值。如按压后心率逐渐减慢，停止按压又逐渐恢复至原来速率，或按压时出现一时性窦房结受抑制现象(如窦性静止、窦性心律不齐及游走心律等)，即为窦性心动过缓;如按压后心率减慢，且呈不规整的“跳跃式”显著减慢，恢复时也如此，则为房室传导比例呈2∶1的二度房室传导阻滞。此种心律失常在按压后偶可出现心室率增快，这是因为按压后使心房率减少，房室传导得到改善，结果房室传导比例由2∶1突转1∶1，因而在心电图中表现为随着房率的减少室率反而增快。在完全性房室传导阻滞中，当心室率大致是心房率的一半时，其P波与QRS波群的关系可貌似恒定，此时心电图上常难以与2∶1房室传导比例的二度房室传导阻滞鉴别。若在按压颈动脉窦中描记心电图，则可发现随着房率的减慢P波与QRS波群即呈现出两者完全无关。有时二度房室传导阻滞，其房室传导比例为2∶1，由于受阻的P波正落于前一激动的T波中，心电图上貌似窦性心动过缓。如按压颈动脉窦后，由于房率减慢而使P波与其前的T波相互分离，可使诊断得以明确。

按压颈动脉窦对心动过缓确有一定的鉴别诊断价值，但也有一定的危害性。因它可能使室率变得更慢，显著减低心排出量，以致在按压中发生意外，因而应严格掌握指征，以免发生意外。

四、束支传导阻滞伴心肌梗死及心室肥大的鉴别

由于束支传导阻滞，使心室的除极顺序异于正常，常可掩盖心肌梗死或心室肥大。按压颈动脉窦后，部分患者随着室率的减慢，使束支传导阻滞波形暂时消失，因而使心肌梗死、心室肥大等的诊断成为可能。有时在按压后心室率虽未减慢，但束支传导阻滞图形已消失。

五、洋地黄中毒早期的鉴别

洋地黄治疗量与中毒量相近。在尚未出现特征性心律失常之前，两者在常规心电图中很难区分，此时必须结合临床。若临床上已出现其他可能的洋地黄中毒症状，可进行颈动脉窦按压试验，按压后出现室性期前收缩二联律、高度房室传导阻滞或结性心动过速所致的房室分离者，提示为早期洋地黄中毒。