希氏束电图

第六节　希氏束电图

希氏束电图又称房室束电图(HBE)，可描记到房室结、房室束及其束支的电活动。它对房室传导阻滞的具体定位以及对某些心律失常的鉴别诊断均有较大的价值，远非体表心电图所能比拟。

一、对房室传导阻滞部位的鉴别

心电图中的P－R间期是代表激动自窦房结发生后，通过心房、房室交界区、房室束及束支、浦肯野纤维的总时间。上述这些传导系统中任何一个部位发生传导延缓或中断，心电图中均可出现P－R间期延长或QRS波群脱落，无法确切判断其阻滞部位，而HBE却能明确区分阻滞部位。它主要是根据P－A间期、A－V间期及H－V间期的其中哪一部分延长来鉴别。以一度房室传导阻滞为例，若阻滞位于心房内，即显示P－A间期延长，A－V、H－V间期正常;阻滞位于在房室交界，即显示A－V间期延长，P－A、H－V间期正常;阻滞位于希氏束内，即显示H－V间期延长或H波分裂(即在H波与V波之间另有－个H'波)，P－A、A－V及H'－V间期均正常;阻滞位于希浦系统，即显示H－V间期延长，其他各间期则均正常。

二、隐性房室传导阻滞鉴别

对疑有房室传导阻滞的患者，可用心房起搏的方法作鉴别。由于心房起搏可加重房室传导系统的负担，以揭露潜在的传导系统病变，故可显示出平时未暴露出来的传导阻滞。起搏频率在130次/min以下，若出现A－V间期逐渐延长，直到出现A受阻，提示房室结功能不全;若起搏频率在200次/min以下，出现H－V间期延长，间断出现H波之后无V波，提示希—浦系统疾病。传导系统正常者，常在频率＞180次/min时才出现文氏现象，而且其传导延迟及阻滞部位几乎全部发生在房室结内。需要注意的是，希氏束以下阻滞的病例，在心房起搏频率增快时，也可出现房室结内传导阻滞，极易误诊为希氏束以上的传导阻碍，因此分析判断上述情况时，应加以周密的考虑。

三、James束伴Mahaim束预激症候群与肯氏束预激症候群鉴别

同时存在James束及Mahaim束的旁路传导，心电图表现为P－R间期缩短，QRS波群间期增宽，有预激波。这些特征与Kent束旁路传导相同。但在HBE上A－V间期与H－V间期，前者均缩短，而后者A－V间期正常，H－V间期缩短。应用心房调搏增加心率之后，前者A－V间期与H－V间期均无变化;后者随着起搏频率的增加，A－V间期逐渐延长，而A－V间期不变，故H－V间期逐渐缩短，表明旁路传导仍保持不变，这时H波可埋伏在V波内或出现在V波之后。

四、真性与假性房室传导阻滞鉴别

隐匿性房室交界性期前收缩虽然未能激动心房或心室肌，但它却隐匿激动了房室交界，使其产生一次新的不应期，从而使相继而来的窦性激动落在房室交界的生理性不应期中，使传导延缓或受阻，因而在体表心电图上表现为P－R间期突然延长或出现Ⅰ型或Ⅱ型的二度房室传导阻滞图像。前者在A－V间期延长或A波受阻前无提早H波出现，后者则有提早H波出现。

五、心动过速鉴别

室上性心动过速伴室内差异性传导，一侧束支传导阻滞或预激症候群，均可类似室性心动过速。阵发性室性心动过速的QRS波间期有时可不宽。心电图对上述心动过速鉴别较困难，而HBE则有助于鉴别。在V波前有相关的H波，并且H－V间期正常或延长，表明为室上性心动过速伴室内差异传导或束支传导阻滞;V波前无相关的H波，表明为室性心动过速。虽然室性心动过速的激动可逆传至希氏束，从而产生逆传的H波，但此种H波多位于V波内不易辨认。心电图表现为右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞图形者，过去认为异位起搏点位于左后分支上，是束支传导阻滞的常见类型，也是三度三束支传导阻滞的早期表现，但近年来HBE证明部分为室性心动过速。心动过速在心电图上表现为右束支传导阻滞图形，尤其V₆呈QS型或QR型时，高度提示为室性心动过速。近年来还证明，许多阵发性心动过速的发生机制是由于折返所致，从而应用程序刺激及HBE，有助于鉴别折返性心动过速的折返部位，确定为窦房结内折返、房室结内折返、附加束折返或室内折返。HBE证明，双向性心动过速的起搏点可在室上，也可在室内，但多数位于室内。

六、预激症候群类型鉴别

HBE、心电图和心房调搏术三者结合应用，对鉴别预激症候群类型极为有用。

(一)Kent型预激症候群　A－H间期正常、H－H间期缩短，甚至H波与V波同时出现。心房调搏术使心率增快后激动在房室结传导逐渐延缓，因此，A－H间期必然逐渐延长。但Kent束的传导不受心率影响，H－V间期逐渐缩短，从而H波与V波重叠，甚至H波在V波之后出现。

(二)mahaim型预激症候群　A－H间期正常，H－H间期缩短，心房调搏术使心率增快后，A－H间期随心率增快而延长，H－V间期则无改变。

(三)James型预激症候群　A－H间期缩短，H－V间期正常。心房调搏术使心率增快后，A－H间期不因心率增快而延长，H－V间期仍无改变。

(四)James型与Mahaim型同时存在的预激症候群　A－H间期与H－V间期同时缩短。心房调搏术使心率增快后，A－H间期与H－V间期均无改变。这有助于鉴别Kent型预激症候群。