心律失常分类和心电图特点

第一节　动态心电图

动态心电图(DCG)是现代临床心电图学科中的一个重要发展和分支。由于长时间心电监测，能发现常规心电图检查不易发现的心律失常和一过性心肌缺血，可为心电图鉴别诊断提供较为可靠的依据。

一、室上性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别

频发室上性期前收缩伴室内差异传导在常规心电图中诊断并不困难，但对期前收缩呈间歇性发生且于描记心电图时恰处在间歇期，此时心电图中显示无或仅偶发期前收缩;若能作DCG监测，就能及时记录到不同性质的期前收缩，容易观察其特征，以供比较，尤其是12导联同步DCG更有利于室上性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别。

二、房室传导阻滞真性与假性鉴别

在心电图检查中突然出现P波受阻或P－R间期延长，而且又无其他诊断线索，此时应做DCG监测。在DCG中若出现显性房室交界性期前收缩，多为隐匿性房室交界性期前收缩所致的假性房室传导阻滞;若出现不同程度的房室传导阻滞，则为真性一度或二度房室传导阻滞。

三、功能性间歇性房室传导阻滞与器质性间歇性房室传导阻滞鉴别

对于间歇性房室传导阻滞，在常规心电图中往往难以寻找其规律，而DCG对该类患者的检查具有重要价值。若出现在心率快时(最快频率＜180次/min)，多为器质性;而出现在夜间或心率慢时多为功能性。

四、束支传导阻滞程度鉴别

DCG中束支阻滞的QRS波群形态及时限昼夜无变化者，多为某侧束支阻滞，或两侧束支传导时间始终相差≥0．04～0．06s(0．04～0．06s系为激动由健侧心室逆传至受损束支所需的时间)所致;反之，若QRS波群形态及时限显示为昼重夜轻者，多为某侧束支传导延缓所致。

五、缺血型ST段压低有症状性与无症状性的鉴别

DCG监测结合患者生活日记，能查明ST段变化与日常生活及自觉症状之间的关系。若ST段压低时出现的胸闷、胸痛，系有症状性心肌缺血;若ST段压低时无任何症状出现，则为无症状性心肌缺血。

六、ST段抬高原因鉴别

非病理性ST段抬高常呈凹面向上型，局限于CM1或CM5某一导联，常持续存在，生活日记上无有关症状记载，多见于正常人。变异型心绞痛患者，其ST段抬高初期呈凹面向上型，并且程度不同地渐渐演变为挺直型，常伴有QRS波群振幅升高，继而发生凸面向上损伤型ST段改变，此时患者生活日记记载胸痛。但有2/3的变异型心绞痛患者，因疼痛在阈值以下，而未引起临床症状。

七、T波变化原因鉴别

T波变化常见原因有两种:一是由于心室除极程序显著异常而引起复极异常的继发性变化;另一种是由于心肌功能改变引起复极异常的原发性变化。前者T波改变发生在宽大畸形的QRS波群之后，后者则出现在形态正常的QRS波群之后，而且在T波改变的同时，对照患者的生活日记常记载症状出现，若能排除体位或其他因素者，应考虑这种T波改变可能是心肌缺血征象。反之，在原有T波异常的患者，常可随心绞痛等症状出现而变为正常T波的“伪性T波改善”。

八、Q－T间期延长临床意义鉴别

凡能引起心肌复极延缓和复极不一致的原因，均能引起Q－T间期延长，其临床意义决定于是否诱发快速心律失常。由于常规心电图描记时间极为短暂，心律失常发生又具有间歇性，难以捕捉，有必要对患者进行DCG监测。若在监测中出现快速心律失常，有重要临床意义，应立即进行治疗。反之，若在监测中未见心律失常，则属单纯性Q－T间期延长，多无重要临床意义。

九、晕厥原因鉴别

临床上引起患者晕厥的原因颇多，但以心源性最为常见。DCG监测能查明与心律失常有关的晕厥原因。大致可分为两类:一类为缓慢性心律失常，如各类传导阻滞、心室停搏;另一类为快速性心律失常，多见于室性心动过速、心室扑动、颤动。

十、快速心律失常起止因素鉴别

在常规心电图中很难记录到快速心律失常的起始与终止全过程。因DCG监测时间长，所以能观察到快速心律失常的发作前后心电图变化，从而能探测其发作与终止的因素。

十一、心律失常临床意义鉴别

DCG对发现各种心律失常的敏感性很高，并能准确地提供心律失常的定量和定性资料。若心律失常均出现在运动时，多为器质性;出现在夜间时，多为功能性。

十二、昼夜心率改变临床意义鉴别

正常人睡眠时心率一般低于日间活动时的心率，24小时心率曲线呈两头高中间低的凹形。但各种原因的心功能减退患者则24小时心率曲线较为平坦，并维持在较高的心率水平。

十三、窦性心动过缓的临床意义鉴别

窦性心动过缓颇为常见，它既可为功能性改变所致，亦可为器质性改变所致。为此，对于两者的鉴别具有十分重要的临床意义。前者窦性心动过缓多因迷走神经张力增高所致，大部分在睡眠中出现，尤其在凌晨3～6时，其最低心率一般很少低于40次/min，偶尔可最低达32～37次/min;而后者最低心率可＜32～37次/min。24小时平均心率多＜50次/min，并可出现窦性暂停、窦房传导阻滞、房性期前收缩后间歇期延长、窦房结恢复时间延长(＞1500ms)、室率缓慢的心房颤动、一度房室传导阻滞、房室交界性逸搏等心电图表现。