心肌梗死合并室壁瘤

第十五节　心肌梗死合并室壁瘤

室壁瘤是指心肌梗死后，坏死的心肌组织在心室内压力的作用下，局部室壁向外扩张，形成束状或球形瘤样膨出，尤其在收缩期更为明显。若出现在急性透壁性心肌梗死早期，称为急性室壁瘤，在梗死后24h内即可形成。阜外心血管病医院尸检发现1例急性心肌梗死发病后36h的患者已形成室壁瘤。但多数急性室壁瘤随炎症的修复，瘤壁逐渐为致密的纤维瘢痕所代替，形成慢性室壁瘤或陈旧性室壁瘤。室壁瘤在心肌梗死后的检出率为15%～20%，其中80%好发于左心室前壁、侧壁、心尖部或正后壁。室壁瘤多数为单发，但也可以在同一心脏上发生2个以上。在本世纪中叶，对室瘤的诊断主要依靠X线心脏摄片，心电图的检出率不高。近几年来随着科学技术的进步，冠状动脉和左心室造影、放射性核素心室造影、二维超声心动图检查、核磁共振及超高速CT等新技术广泛应用于临床，从而提高了对室壁瘤的诊断水平。

一、心肌梗死合并室壁瘤的心电图表现(图12－41)

1．在梗死区导联上，ST段持续性抬高2周以上，T波多不出现倒置的缺血型改变。急性心肌梗死引起的ST段抬高，通常随着Q波或QS波的出现而下降，一般在数小时或数日内恢复。虽然急性心肌梗死后ST段僵直是诊断合并室壁瘤的重要指征，但对其在诊断上的价值尚有争议。北京阜外心血管病医院对97例透壁性心肌梗死造影证实有室壁瘤者55例，无室壁瘤者42例。对照造影前心电图，以ST段抬高在V₁～V₃导联≥0．2mV、V₄～V₆≥0．1mV作为诊断室壁瘤的根据，室壁瘤组的敏感性为92．2%，而心肌梗死无室壁瘤组亦有39．1%阳性，故其特异性仅为60．9%。如以ST段抬高在V₁～V₃导联≥0．25mV、V₄～V₆≥0．15mV作为诊断依据，则室壁瘤诊断的特异性可提高至87．5%，但敏感性下降至64．7%。

图12－41　心肌梗死合并室壁瘤形成

图例所示陈旧性前壁心肌梗死，V₁～V₃导联ST段持续性抬高，超声心动图证实左心室前壁及心尖部室壁瘤形成

2．其他改变　室壁瘤的心内膜表面常显示明显的纤维结缔组织增生或血栓。心电图上可出现R波振幅减低或心室内传导延缓，有时尚可见显著的心电轴偏移，呈左偏或右偏。

二、心电向量图诊断

心电向量图诊断室壁瘤，首要条件是存在明确的心肌梗死，朝向梗死区的ST向量＞0．1mV，且排除其他原因导致的ST向量改变。

心电图诊断为室壁运动障碍，并不一定都是室壁瘤。另外，急性心肌梗死合并心包炎时，ST段也可持续抬高。有人认为，运动后的ST段抬高对室壁瘤的诊断有一定意义;同时，部分室壁瘤患者也不一定出现ST段持续抬高。

由于室壁瘤可发生附壁血栓而致血栓栓塞，同时室壁瘤加重心力衰竭及发生严重室性心律、心脏破裂而致心包填塞等而危及生命。所以对有上述心电图表现者或可疑者，应及时结合其他辅助检查，作出正确判断。