心电图检查对透壁性心肌梗死(又称Q波性心肌梗死)诊断具有较高的准确性。对可疑图形应反复多次检查，可提高心电图诊断的准确性。常规导联往往包括部位不全面，必检时还应加做V3R、V4R、V5R或V7、V8、V9导联或胸前导联的上、下1～2肋间，以免漏诊。心电向量图对心肌梗死有较高的诊断价值，应大力推广和提倡。
一、前间壁心肌梗死
梗死部位局限于室间隔的前1/2及邻近的左心室前壁。前间壁梗死时，室间隔起始向右前的向量消失，因此，V1、V2或V3导联的R波消失。
(一)心电图表现
1．V1、V2或V1～V3呈QS波，V5、V6无Q波，呈RS型，可伴电压降低。
2．V1～V3呈QS波，而V3R呈RS波，若呈QS型则不能肯定心肌梗死。
3．急性期V1～V3导联ST呈弓背向上型抬高，T波倒置。
4．V1～V3呈QR型，可见于间隔下2/3梗死。
5．V1呈RS型，V2、V3呈QS型，见于室间隔下部心肌梗死。
6．V1～V3呈RS型，R波纤细，低小，占时极短，几乎呈直线，见于室间隔右侧面心内膜下心肌梗死。
7．V1、V2呈QRS型，见于室间隔左侧面心内膜下，前壁受累较小，或局限于前壁心内膜下。V3、V4若出现QS波，诊断可靠性更大(图12－24)。
图12－24 前间壁心肌梗死心电图改变
V1～V3呈QS型，V2～V3导联ST段抬高0．27～0．32mV，V1导联T波倒置，V2、V3导联T波正负双向
(二)心电向量图表现
1．水平面(H面)QRS环初段落于左后方。
2．水平面QRS环初段至中段出现凹面向前的中等或大的大蚀缺。
(三)鉴别诊断 在心肌梗死的急性期，根据QRS波群的演变及ST－T的动态变化，再结合血清酶谱异常，诊断并不困难，但在陈旧性期心肌梗死则诊断有一定困难。诊断时应注意与下列疾病鉴别:
1．右心室肥厚 V1、V2可呈QS或QR型，须与前间壁心肌梗死鉴别。
(1)右心室肥厚，左胸导联S波增深，V5导联R/S≤1，V4不出现Q波而呈RS型。
(2)电轴右偏，并可见右心房肥大改变。
2．左束支传导阻滞 左束支传导阻滞时，V1、V2可呈QS或RS型，伴R波纤细矮小。
(1)左束支传导阻滞QRS波群增宽，≥0．12ms。
(2)Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型，初始无Q波。
(3)V1～V3呈QS型，若V4呈QR型则提示心肌梗死，呈R型其前无Q波，左束支传导阻滞的可能性大。
(4)急性前间壁心肌梗死，V1～V3导联ST段呈弓背向上提高，T波倒置，左束支传导阻滞，V1～V3导联T波总是直立的。
3．左前分支传导阻滞
(1)左前分支传导阻滞时，V1～V3可出现QS波，但T波直立。
(2)无ST－T动态变化。
(3)肢体导联有左前分支传导阻滞的特征性图形改变。
(4)加做V1～V3下一肋间时可见RS波形。
(5)二者合并出现时，右心前导联可见R波，掩盖心肌梗死，如把电极位置提高一肋间，则可显示梗死图形。
4．肺气肿
(1)右胸导联可呈QS型。
(2)QRS波群肢体导联低电压，胸前导联呈极度顺钟向转位。
(3)T波普遍低平或倒置。
(4)肺型P波
(5)电轴右偏
二、前壁心肌梗死
指梗死部位局限于左心室前壁，室间隔未被累及，QRS环初始0．02ms向量仍向右前，在0．03ms后指向左后或右后。又称局限前壁心肌梗死。
(一)心电图表现
1．V3、V4或V5导联出现异常Q波或QS波。
2．急性期时上述导联ST段弓背向上提高，T波对称性倒置。
3．V3、V4导联R波＜V2导联R波＜V1导联R波，V3、V4有q波，V5、V6导联R波高，中间无过渡图形。
4．V4导联Q波＞V5、V6导联Q波或V3、V4有Q波，而V5、V6无Q波。不论Q波宽度和深度如何，均提示心肌梗死(图12－25)。
(二)心电向量图表现
前壁心肌梗死限于左心室前壁，不涉及间隔及侧壁，所以心室的初段激动，仍保持正常的心室间隔除极。主要影响QRS环20～40ms的向量，使其向后、左移位，缺少正常凸面向前的向量，而出现QRS环离心支凹面向前的蚀缺。心电向量图诊断标准为:
1．QRS环初段始向前运行时间≤20ms;
2．QRS环初段前向力＜0．1mV;
3．QRS环初段前向指数≤0．2(初段前向力与最大后向力的比值);
4．QRS环初段20～40ms出现凹面向前的中等或大的蚀缺;
5．上横面QRS环呈逆或顺“8”字运行，呈顺钟向运行常涉及侧壁心肌梗死。
上述改变投影在心电图V2～V4导联轴上，QRS波群出现梗死Q波或呈QS型，V1导联仍可呈正常的rS型。亦可出现V1导联以左的导联r波逐渐减小，直至V5、V6导联R才增高。
三、前侧壁心肌梗死
前侧壁心肌梗死，梗死部位在左心室游离壁的前外侧部，未累及室间隔，QRS初始向量背向梗死区，而指向右前方，因缺少向左向量的对抗，使初段右向力较大。
(一)心电图表现
1．V4～V6、Ⅰ、aVL导联出现异常Q波或QS波。Q≥0．03ms，且≥1/3R波。
2．急性期ST段呈弓背向上抬高，T波对称性倒置。
图12－25 急性前壁心肌梗死心电图一例
3．V1、V2导联R波较前明显增高、增宽，并表现为V3导联R波＜V2导联R波＜V1导联R波。由于QRS的初始向量接近平行于V1导联轴和垂直于V3导联轴所致(图12－26)。
(二)心电向量图表现
1．QRS环初段向右运行时间＞22ms。
2．QRS环初段右向力＞0．16mV。
3．QRS环初段右向指数＞0．1。
4．水平面QRS环离心支呈顺钟向或逆钟向“8”字运动。
5．前额面QRS环最大向量＞40°，但QRS环呈逆钟向运行。
图12－26 急性前侧壁心肌梗死心电图表现
(三)鉴别诊断
1．心脏垂位心脏呈垂悬心电位时，相应导联可呈QS或QR型，类似侧壁心肌梗死。其鉴别如下:
(1)aVL导联正常变异时，P波常倒置，心肌梗死时P波直立。
(2)Ⅰ导联及左侧胸导联缺乏异常Q波，必要时加做高一肋间V4～V6导联心电图，若出现异常Q波，梗死即可确定。
(3)aVL导联无明显ST－T改变。
2．肥厚型心肌病 肥厚型心肌病左胸导联及Ⅰ、aVL导联有异常Q波或QS波，亦可呈QR或W型QS波，类似前壁心肌梗死。
(1)肥厚型心肌病Q波多深而狭窄。
(2)V1、V2导联R波增高，由于间隔肥厚所致，T波倒置(Q、T向量不一致)。
(3)T波与Q波轴不一致，即深Q波伴直立T波。
(4)结合临床、超声心动图或左心室造影，有助于诊断。
四、广泛前壁心肌梗死
广泛前壁心肌梗死，实际上是前间壁、前壁、侧壁心肌梗死的组合，QRS环初始向量向后向右移位。
(一)心电图表现(图12－27)
1．V1～V6、I、aVL导联均出现异常Q波或QS波。
2．ST段呈弓背上斜型抬高及T波对称性倒置。
图12－27 急性广泛前壁心肌梗死心电图表现
Ⅰ、aVL、V1～V6均可见病理性Q波及ST段异常抬高，其中V1～V5呈QS型，为急性广泛前壁心肌梗死之心电图表现
(二)心电向量图表现
1．QRS环初段位于右后，主环体位于后下方。
2．水平面QRS环呈顺钟向运行，有时可见“8”字行环，最大向量在－80°～90°之间。
3．前额面起始向右向量增大，右向力的电压及时间均显著增大，环呈逆钟向运行。
五、高侧壁心肌梗死
高侧壁心肌梗死其部位主要局限于左心室侧壁、靠近基底部。梗死后QRS环正常向上向左的向量消失，综合向量移向下、后方。
(一)心电图表现(图12－28)
1．Ⅰ、aVL导联、V6或V4～V6上一肋间出现异常Q波或QS波。
2．ST－T有动态改变。
(二)心电向量图画表现 主要反映在前额面上。
1．QRS环逆钟向运行，起始0．02s位于右下。
2．起始向下力≥0．18ms，右下运行时间＞0．02ms。
图12－28 急性高侧壁心肌梗死心电图表现
Ⅰ呈qR型，其q波较深，aVL呈QrS型，Ⅰ、aVL导联T波倒置，为急性高侧壁心肌梗死演变期心电图
3．主环体位于左下，最大QRS向量朝向左下。
六、下壁心肌梗死
下壁心肌梗死，梗死部位在右心室下壁(隔面)及室间隔后半部。该部位梗死后，QRS环起始0．04ms向量指向左上，与Ⅲ导联轴平行，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现坏死型Q波或QS波，且QⅢ＞QaVF＞QⅡ。
(一)心电图表现(图12－29)
1．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波≥0．04ms，电压＞1/4R。
图12－29 急性透壁性下壁心肌梗死演变期心电图表现
Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，STⅡ、Ⅲ、aVF导联抬高0．05mV，T波倒置
2．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波≥0．03ms，伴ST弓背升高或T波对称性倒置。
3．QⅢ≥0．04ms、QaVF≥0．02ms，Ⅱ导联有时间不定的Q波。
4．ST－T动态改变
(二)心电向量图表现
1．QRS环初段向上偏左，运行时间≥25ms。
2．QRS环初段左上力≥0．3mV(左上力指前额面QRS环初段向上部分与X轴左侧相交外的振幅)。
3．QRS初段上向指数＞0．15。指起始上向力与最大下向力比值。
4．前额面QRS环最大向量＜10°，离心支呈顺钟向运行。需具备上述指标2条或2条以上方能诊断。
(三)注意事项 诊断下壁心肌梗死时应注意四个问题:
1．坏死Q波的大小 ①由于肢体导联电极的位置距离心脏较心前导联远，下壁心肌梗死时反映在肢体导联上的波幅亦较小，因此，其产生的坏死型Q波，一般不像前壁心肌梗死那样深和宽，有时尚可＜0．04ms或＜1/4R波。如Q波表现QⅢ＞QⅡ＞QaVF，应视为异常。②Q波的大小与心肌梗死的位置、面积、穿壁的深度以及是否存在室内传导异常有关。近年来采用探测深度的电极导联已经证明，Q波的深度与外层心肌坏死深度成正比。Q波的宽度只能代表心室内的传导速度，实验证明，只有坏死灶＞15mm时才能出现Q波。
2．心前导联ST段对应性改变 ①以往认为在急性下壁心肌梗死时，心前导联(V1～V4)的ST段压低在于对应性改变。Salcedo等报告，在急性下壁心肌梗死伴有心前导联ST段压低的24例中，23例(96%)有显著的左前降支冠状动脉病变，而在8例没有心前ST段压低的患者，仅有单纯的右冠状动脉病变，因此认为心前导联ST段压低，对诊断左前降支冠状动脉显著狭窄有较高的价值。亦有人认为，当下壁心肌梗死合并心前导联ST段压低持续存在＞24或48小时，常提示梗死面积较大或多支冠状血管病变;若持续时间短，则多为对应性改变。②心前导联ST段压低显著，常提示合并多支病变;而压低程度较轻者常为对应性改变。③对应性改变时，心前导联ST段压低与梗死部位ST段抬高呈对应性变化。如果在连续的动态观察中，二者变化不同步，则提示心前导联ST段压低并非对应性改变而是病理性改变。
3．下壁心肌梗死的扩展 部分急性下壁心肌梗死的患者，随着病情的发展常扩展至心室相邻的区域，如扩展至后壁、心尖部、前间壁、右心室壁等。
(1)扩展至后壁 下壁心肌梗死扩展至后壁比较常见。心电图表现V1、V2导联R波增高，以及高耸而对称的T波，ST段可能降低。在描记心电图时应注意加做V7～V9导联。
(2)扩展至心尖部 下壁心肌梗死向外侧心间部扩展时，心电图可见V5、V6导联R波振幅减低或出现坏死型Q波，缺血型T波倒置，或有ST段弓背型抬高。
(3)扩展至前间壁 下壁心肌梗死扩展至前间壁比较少见。心电图右胸导联V1～V3呈梗死图形。
(4)扩展至右心室右心室 壁心肌梗死常被左心室梗死掩盖。当下壁心肌梗死ST段Ⅲ导联抬高＞Ⅱ导联时，应加做V3R～V5R。STⅢ＞STⅡ诊断右心室梗死，与V3R～V5R导联ST抬高≥0．1mV标准相比，后者特异性较高，但敏感性较差;前者特异性较差，但敏感性较高。虽然STV3R～V5R导联异常抬高是诊断右心室梗死的良好指标，但这种ST抬高发生时间早，且持续时间短，有48%～50%的患者在10小时之内恢复正常，37．5%的患者ST段抬高持续1天;然而下壁心肌梗死扩展至右心室壁时，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高持续时间较长，平均4．3天，此右胸导联ST段抬高恢复晚。对就医较晚的患者，采用ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，较易发现右心室梗死。因为Ⅲ导联主要反映下壁右心室面的心电图变化，所以当下壁心肌梗死时ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ可作为右心室梗死的诊断指标。
4．合并束支传导阻滞 下壁心肌梗死最常合并左前分支传导阻滞。诊断时应注意下列表现:
(1)单纯左前分支传导阻滞时，由于左心室后下壁接近后乳头肌根部区域先激动，使QRS起始向量在+120°左右，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴上形成起始小r波，Ⅰ、aVF导联出现小q波。假如心肌梗死累及整个下壁心肌，此起始向量消失，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈QS波，这与急性心肌梗死合并左前分支传导阻滞有关。但在急性心肌梗死进入愈合期时，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联仍呈QS型，则心电图不能肯定是否合并左前分支传导阻滞。
(2)心肌梗死如果只累及下壁前区，而未受损的后区由于合并左侧前分支传导阻滞，使起始向下的向量仍然保留，则此向量可使急性心肌梗死的Q波消失，在心电图下壁导联出现小r波。若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈rs型，起始的r振幅＜0．1mV，或者总和＜0．3mV，且其r波Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，或Ⅱ导联呈QS倾向，亦可提示合并左前分支传导阻滞。
(3)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，尤其是Ⅱ导联，QS波起始部具有顿挫，呈qrs、rsr's'型时，高度提示心肌梗死合并左前分支传导阻滞。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，尤其是Ⅱ导联异常Q波后，如伴有终末R波，不论其大小，都表示为单纯心肌梗死。
(4)急性心肌梗死合并左前分支传导阻滞时，aVR导联有终末R波。对下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞的判断，有时心电向量图优于心电图。
(三)鉴别诊断 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，为下壁心肌梗死的特点，但下述情况亦能出现类似的改变:
1．正常变异 横置型心电位，心尖前翘及膈肌上移，均可使Ⅲ、aVF导联出现QS、Qr或QR波，其与Ⅲ、aVF导联梗死Q波均可受体位和呼吸影响。如卧位存在，坐起或深吸气时缩小或消失，因而不能以此为鉴别。
(1)位置性Q波多出现在Ⅲ、aVF导联，Ⅱ导联无Q波;Ⅱ导联有Q波，多意味下壁心肌梗死。
(2)Q波时间＜0．04ms，其高度＜1/4R波。下壁心肌梗死aVF导联Q波必须≥0．04ms，Ⅱ导联有q波。孤立Ⅲ导联中异常Q波，诊断下壁心肌梗死最不可靠。aVF导联次之，Ⅱ导联最重要。
(3)aVF导联不会出现rs波，下壁心肌梗死在额面原发性丧失向下除极向量，在aVR导联起始有r波呈rs型，然而出现QS或Qr、QR型则不典型，除非伴有前壁损伤。
2．急性肺栓塞 急性肺栓塞心电图可出现:
(1)sⅠ、QⅢ、TⅢ三联征。Ⅲ导联Q波＞0．04ms，但小于同导联R波的1/4，Ⅱ、aVF导联Q波＜0．04ms，＜1/4R。
(2)Ⅰ、Ⅱ导联ST段下移，V1～V3导联ST段上抬，T倒置。
(3)Ⅱ导联P波高尖。
(4)电轴右偏。
(5)aVR导联R波抬高。
(6)常有窦性心动过速，但不会出现窦性心动过缓。
(7)心脏明显顺钟向转位。
(8)右束支传导阻滞。
3．左束支合并左前分支传导阻滞 左束支传导阻滞常掩盖心肌梗死，但左束支合并左前分支传导阻滞时，心电图可类似下壁心肌梗死。单纯的左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rs型。当存在左束支传导阻滞时，r波消失，产生QS波。心电图往往诊断为下壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞。
4．预激综合征 后间隔旁路的存在往往使心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波或QS波，易误认为下壁心肌梗死。鉴别时应掌握预激综合征的特征性改变，如短P－R间期，宽QRS波群，初始的“δ”波，诊断并不困难。
下壁心肌梗死合并正后壁、右心室壁心肌梗死，在心电图检查时应注意加做V7～V9、V3R～V5R导联。另外，下壁心肌梗死常伴有窦性心动过缓、房室传导阻滞，但多为暂时性的。
七、正后壁心肌梗死
心脏后壁指的是左心室后基底部，又称正后壁，单独的正后壁心肌梗死较少见，常和下壁侧壁心肌梗死合并出现。由于心电图常规导联中没有对向后壁的导联，往往最早是根据心前导联V1～V3出现镜面反映来判断:正后壁梗死时，心电图右前导联可出现典型的梗死心电图三联征即高R波、轻度ST下移和高耸对称的T波。熟悉心前导联这些特点，及时加做V7、V8、V9导联，对诊断很有帮助。
(一)心电图表现
1．右侧心前导联V1～V3出现高而略增宽的R波，R/S＞1。V1导联R波下行支粗钝或切迹。
2．V1～V3导联T波直立，对称，高耸。
3．V1～V3导联ST段凹面向下移。
4．V1、V2室壁激动时间延长，可达0．04ms。
5．V7～V9导联出现异常Q波，Q≥0．04ms、深度＞0．1mV，V8导联Q波≥0.04ms，Q/R＞1/2，V9导联Q波＞0．04ms，R＞1。
6．急性期V7～V9导联ST段抬高，由于V7～V9导联QRS波普遍低，所以ST多位于等电位线，如有ST抬高、降低应视为异常，V7～V9导联T波倒置也为异常。
7．常合并下壁、侧壁心肌梗死的图形改变。
心电图“三联征”的产生，是由于心脏后基底部除极向量消失，不能对抗抵消前壁向量，致使除极向量指向V1～V3导联正极，形成高而宽的R波。V1～V3导联ST段凹面向上下移，可能是由于电极与后壁之间的血液所产生的中和作用或界面效应所致。也可用损伤电流导致指向梗死区的ST向量解释(图12－30)。
(二)心电向量图诊断标准 水平面显示:
1．QRS环前向面积＞QRS环总面积的70%;
2．QRS环最大向量≥20°;
3．QRS环半面积向量≥10°;
4．QRS环向前时间＞50ms;
5．QRS环前指数＞1，向前振幅＞0．6mV。
上述标准符合2条或2条以上可诊断。必要时还可参考下列条件:
1．水平面最大T向量≥20°，呈等速运行;
2．合并下壁或侧壁心肌梗死图形改变。
(三)鉴别诊断
1．右心室肥厚 ①V1～V3虽有高R波，但T波通常倒置或低平，缺少心肌梗死时的直立、高耸、对称性T波表现;②电轴明显右偏;③右心房扩大(P波高尖);④V5导联S波增深，R/S≤1。
图12－30 急性正后壁心肌梗死心电图表现
V7～V9可见异常Q波，V1、V2导联R波明显增高
2．A型预激综合征 依靠其他导联出现的预激波及P－R间期＜0．12s，可作出鉴别诊断。
3．右束支传导阻滞 右束支传导阻滞时，某些病例右心前导联可呈现高而宽的R波，而不是通常应出现的rsR'型，给心电图诊断心肌梗死造成一定困难。
(1)右束支传导阻滞时V1～V3的T波通常是倒置的，呈继发性改变;而正后壁心肌梗死V1～V3导联T波直立对称高耸。
(2)右束支传导阻滞时V5导联S波增宽、增深;正后壁心肌梗死时V5、V6多呈QR型，R较低，伴T波低平、倒直。
(3)V7～V9导联可出现典型心肌梗死波形。
八、右心室壁心肌梗死
右心室壁心肌梗死较少单独发生，多与下壁、正后壁心肌梗死同时出现，发生率12%～43%。当下壁、后壁心肌梗死并发右心功能不全时，应考虑合并右心室壁心肌梗死。
(一)心电图诊断标准
1．V1、V3R～V5R导联ST段抬高≥0．1mV，以V4R导联ST段抬高≥0．1mV为主要依据;
2．V1、V3R、V5R导联出现异常Q波或QR波;
3．Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，Ⅲ导联ST段抬高≥0．1mV;
4．V1、V3R～V5R导联T波对称性倒置，并有规律性演变;
(二)注意事项
1．疑有右心室壁心肌梗死时，应尽量加做右胸导联心电图(V3R～V5R)，有助于提高右心室梗死的检出率。
2．V3R～V5R导联ST段抬高时间一般持续短暂，半数患者在胸痛开始至10h内，有些甚至2h内消失，故应争取尽早描记。
3．正常人V1呈RS型时，V3R、V4R均不呈QR或QS型，当V3R和V4R的QRS均呈QS或QR型时，诊断右心室梗死的敏感性为78%、特异性为100%;有人统计，V4R导联ST段抬高诊断右心室梗死的敏感性＞90%。但当合并急性前间壁心肌梗死时(V1导联ST段抬高)，V4R导联ST段抬高对右心室梗死的特异性不高。梗死扩展到左心室侧壁使V5、V6导联ST段抬高，可降低V4R对右心室梗死的敏感性。
4．V4R导联ST段抬高一般持续时间较短，约50%在发病10小时内降至正常。如对急性梗死患者未能常规加做V3R～V5R导联，难免漏诊。Lew等报道急性下壁心肌梗死，心电图V2导联ST段下降幅度≤aVF导联ST段抬高的50%，可能提示右心室心肌梗死。阜外医院报道一组39例急性下壁心肌梗死患者，根据冠状动脉造影结果分为合并右心室梗死组和对照组，分析急性期心电图V1导联ST段下降幅度与aVF导联ST段上升比值对右心室梗死的早期诊断价值。结果显示，二者比值上升≤0．5作为右心室梗死诊断标准时，其敏感性为83%、特异性为94%，与V4R导联ST段抬高≥0．1mV基本相同，故可作为右心室梗死的早期心电图诊断标准。对梗死急性期未及时加做右胸附加导联心电图的患者，不失为一种补救方法，可减少右心室梗死的漏诊率(图12－31)。
图12－31 急性右心室梗死心电图表现
图例可见V3R～V5R导联ST段抬高，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF可见异常Q波及ST段凹面向下型抬高。提示为急性下壁心肌梗死合并右心室梗死
九、乳头肌梗死
左心室乳头肌接受多支冠状动脉供血，乳头肌梗死往往提示多支冠状动脉病变，并常伴有其他部位的梗死。乳头肌梗死的心电图表现为:
1．急性期多见J点明显压低，伴ST段下移，T波直立;
2．陈旧性梗死多见J点明显压低，伴ST段下移，T波直立;
3．乳头肌断裂可见J点显著压低，ST凹面向上，T波直立;
4．U波倒置，T－U段下移。
如果前外侧乳头肌梗死，上述表现出现在I、aVL、及V4～V6导联。如果后内侧乳头肌梗死，上述表现发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联。
乳头肌梗死的心电图表现不具特异性，诊断必须结合临床资料。
十、心内膜下心肌梗死
心内膜下心肌梗死的坏死范围仅限于心室壁厚度的1/2的内膜下心肌，又称非穿透性心肌梗死。
正常情况下，心内膜下心肌由于电激动的形成和传布几乎同时发生，不同方向的电力互相抵消，故不参与QRS波的形成。内膜下心肌坏死层过薄，不产生梗死性Q波;如果内膜下坏死区达室壁厚度的2/3时，QRS波群可有轻微的改变，如R波降低或出现微小Q波;坏死层越厚，Q波愈大，当坏死区穿透心肌全层时，心电图上则呈现QS波。非穿透性心肌梗死，有时可成为穿透性心肌梗死的前奏。
心内膜下心肌梗死的好发部位为左心室前侧壁，下壁也可发生。根据在不同导联组合出现的改变，可做出相应的定位诊断。一般ST－T改变的持续时间较久，可长达1～4周。由于内膜下心肌梗死，心电图上不出现梗死性Q波，所以诊断只能凭借心肌缺血和损伤的心电图表现，结合典型病史、临床表现和心肌酶学方面的资料综合判断。
(一)心电图表现(图12－32)
1．在以R波为主导联，ST段普遍呈缺血型下移＞0．1mV，持续时间＞24～48小时，并有进行性变化及对应性改变(aVR导联ST抬高)。ST段下移呈水平型或轻度凸面向上，T波负正双向或对称性倒置，并有梗死性演变规律。
2．部分导联R波振幅可降低，但无梗死性Q波。室间隔左侧或前壁心内膜下心肌梗死，在右心前导联V1、V2可出现QS波。正常情况下V1、V2导联中的R波，主要反映室间隔左侧面心内膜下除极，该部位心内膜下心肌梗死，将使R波缺失，呈现QS波。此种改变不一定代表穿透性心肌梗死。因此，QS波通常表示透壁心肌梗死这一原则，只适用于左心室游离壁梗死。右心前导联出现QS波，可能是透壁性心肌梗死，也可能是室间隔左侧面心内膜下心肌梗死。
3．部分坏死较轻的ST段变化，既没有严重心肌损伤的ST段变化，也没有坏死性Q波，仅表现T波进行性增深，以后逐渐变浅的动态变化。
4．后壁心内膜下心肌梗死，右心前V1、V2导联T波直立，V7、V9导联出现ST段明显下移，T波倒置。
(二)心内膜下心肌梗死与急性冠状动脉供血不足的鉴别
1．急性冠状动脉供血不足的ST－T改变，缺少心肌梗死时的演变规律。
2．急性冠状动脉供血不足，ST段下降持续时间短，多在数小时内恢复，无梗死的临床表现。
3．急性心内膜下心肌梗死的T波改变一般持续24h以上至数日，多能恢复正常。
4．动态ST－T规律性演变是诊断心内膜下心肌梗死的主要条件。有人认为，心电图具有此种改变者，即使血清心肌酶学正常，也不能完全排除心内膜下心肌梗死。
十一、心房梗死
心房梗死是指冠状动脉心房支的急性闭塞，使部分心房肌因缺血而发生损伤和坏死。心房梗死远比心室梗死少见，据统计其发生率占全部心肌梗死的17%。其中右心房梗死较左心房梗死和双房梗死多见，占整个心房梗死的81%～98%。心房梗死很少单独出现，多与心室梗死伴发。
心房除极时产生的改变称P波，也叫心房除极波;心房复极时产生的电位改变称Ta波，也叫心房复极波。正常情况下，心房复极波的方向与P波方向相反，在Ⅱ导联倒置，aVR导联直立。由于心房壁薄，所产生的心房复极差力微乎其微，不能逆转心房复极方向，故其除极波与复极波方向相反。从心电图P波起点到Ta波起点的时间，叫P－Ta段。心房的P－Ta段相当于心室的ST段，故又称心房ST段(STa)。通常P－Ta段融合在P－R段与QRS波群中，不易辨认，也可延伸至ST段使其发生偏移。当P－R间期明显延长或P波后QRS波群发生脱漏时，可见到P－Ta段及Ta波的全貌。
心房梗死时也如心室梗死一样，出现心房ST段(STa)移位。由于在体表心电图上P－Ta段的一部分与QRS波群重叠，因此，P－R段的偏移是反应心房梗死的重要征象之一，在临床分析阅读时，应给予足够重视。由于心房梗死的图形变化小，且变化的持续时间较短，诊断时易疏漏。其心电图表现为:
1．心房除极异常，P波形态改变 P波增高、增宽呈M型、W型，或出现切迹、双相或不规则。这与心肌坏死累及房内传导束有关。
2．心房复极异常，P－Ta段偏移 ①右心房梗死:P－Ta段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3导联下移≥0．1mV，在aVR、aVL导联上移＞0．05mV。②左心房梗死:P－Ta段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V2导联下移≥0．1mV，在aVR、aVL、Ⅰ、V5、V6导联上升＞0．05mV。③P－R段下移或上抬呈水平型，使P波与P－R段之间的连接角变锐。P－Ta段移位是由于心房梗死产生损伤电流的结果。此种心房ST段偏移在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中比较明显，一般多＞0．5mm，并且在对应导联可呈现出相反的改变。如果反轻微的P－Ta段下移，又没有对应导联的抬高，不能作为诊断依据。心房ST段移位，一般持续数小时至数天，多在1周内恢复。
3．房性心律失常 心房梗死时房性心律失常包括房性期前收缩、阵发性房性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞等。心室梗死合并房性心律失常时，应高度怀疑合并心房梗死。
另外，心房内心电图对心房梗死的诊断有一定特异性，如观察心房综合波的振幅。由于心房梗死常伴有心房附壁血栓及心房颤动，易导致急性肺栓塞，故心室梗死合并肺栓塞者亦应考虑心房梗死的可能。
诊断心房梗死的临床意义在于它存在肺栓塞、体循环系统栓塞及心房破裂的潜在危险，可导致病情恶化，严重影响临床预后及生存率。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
