脑室周围白质软化

第八章　新生儿脑损伤与神经系统评估

第一节　新生儿脑损伤分类

新生儿脑损伤是一个范围很广的疾病，有很多原因可以导致新生儿脑损伤，不管是哪一种原因，只要能够造成中枢神经系统的细胞因为变性、坏死或凋亡造成这一部分神经细胞功能的损失就是造成了新生儿脑损伤。

造成新生儿脑损伤的原因比较多，病因比较复杂，主要分为两大类。

（一）原发性（先天性）

1．先天性发育异常

（1）颅脑膨出及脑膜膨出：系颅骨缺损导致脑实质和脑膜呈囊性膨出，70%～80%发生在枕部，少数发生在前面部。在脑膜膨出中，肿块有皮肤或者脑膜覆盖，其内含脑脊液；在颅脑膨出中，囊内可含有不同数量的脑组织。

（2）脊柱裂：系由于受孕后26～28 d时神经管未能关闭引起的，“脊柱裂”意味着椎弓断裂，包括几种类型。开放性脊柱裂指皮肤完全缺失的开放性病灶。囊性脊柱裂可谓脊膜膨出或脊髓脊膜膨出。隐性脊柱裂指椎弓融合失败，通常是指完全有皮肤覆盖的病变。这组疾病也包括皮肤窦、脂肪性脊髓脊膜膨出和脊髓纵裂的婴儿。

（3）其他畸形：先天性脑积水、Dandy－walker畸形、胼胝体发育不良和发育不全、无脑畸形、巨脑等。

2．神经系统遗传代谢性疾病　又称“先天性代谢性缺陷病”，于1908年首次被提出，是遗传性生化代谢缺陷的总称，其中以单基因常染色体隐性遗传最多见。主要由于蛋白质功能发生改变，从而引起相应的病理生理改变。

（二）继发性（获得性）

（1）新生儿缺氧缺血性脑病。

（2）早产儿脑损伤。

（3）新生儿颅内出血。

（4）新生儿脑梗死。

（5）新生儿惊厥。

（6）胆红素脑病。

（7）低血糖性脑损伤。

（8）孕期/围生期感染，如绒毛膜羊膜炎。

（9）妊娠期药物致畸及成瘾药物/中毒。

（10）由于体外循环、深低温麻醉、机械通气、新生儿重症监护病房恶化的环境等造成脑损伤。

第二节　早产儿脑损伤概述

近年来早产儿数量呈明显上升趋势，我国早产儿发生率由5%上升至8．3%，每年166万早产儿出生。美国早产儿发生率10%～12%。早产儿已成为新生儿领域最重要的问题，在三级医院新生儿重症监护病房，早产儿占70%～80%。随着产科技术及新生儿重症救护水平的提高，早产儿成活率逐渐增高。但随之而来的早产儿脑损伤发生率也相继增高。在一个大的32周以前出生的早产儿队列的前瞻性研究中，脑室内出血的总发生率为27%和重度脑室内出血为7%；白质病变为21%和脑室周围白质软化为5%；2岁时脑瘫发生率为9．3%。美国报道出生体重＜1 500 g成活者5%～15%有痉挛型大运动障碍，另有25%～50%表现较为显著的发育障碍，包括运动、认识和行为的异常、学习障碍。早产儿脑瘫发生率29．1‰，胎龄＜32周早产儿为60‰，足月儿为2‰，早产儿脑瘫发生率是足月儿的25．2倍。早产儿脑损伤导致的永久性伤残主要有痉挛型大运动异常和认知障碍，前者包括四肢痉挛，往往下肢重于上肢，及半侧痉挛；普遍伴随智力障碍。因此，早产儿脑损伤的问题不容忽视。否则，随着极低乃至超低体重儿的存活率的不断提高，与早产儿脑损伤相关的伤残儿的绝对数和社会的负担也会不断地增加。

早产儿脑损伤包括出血性和缺血性脑损伤。生发基质－脑室内出血（germinalmatrix hemorrhage－intraventricular hemorrhage，GMH－IVH）和脑室周围出血性梗死（periventricular hemorrhagic infarction，PHI）是早产儿出血性脑损伤的主要代表；而脑室旁白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）则为早产儿缺血性脑损伤的典型代表。不论是出血性还是缺血性脑损伤，绝大多数发生于胎龄＜32周或出生体重＜1 500 g的早产儿。

第三节　生发基质－脑室内出血

一、解剖学和病理学

早产儿脑室内出血的起源部位特征性地位于脑室周围室管膜下生发基质，生发基质是一个在妊娠24～34周时最明显而足月时几乎完全退化的结构。生发基质组织在尾状核头端较为丰富，也可在脑室周围区发现。最近，MRI证实了这种组织在早产儿中很广泛。生发基质在孕10～20周时，包含神经母细胞和胶质母细胞，这些细胞在迁徙到大脑其他部分之前先进行有丝分裂，分化成神经细胞。至孕20～32周时，主要分化成神经胶质细胞；32周后开始退化消失。生发基质富含血管，而这些血管在解剖学上是一种不成熟的毛细血管网，仅由一层内皮细胞组成，缺乏肌层和结缔组织支持，因此当缺氧致脑血流自我调节功能受损时，易因血压波动而出血。生发基质接受来自大脑前动脉的一根分支，即所知Heubner动脉的血供。其余血供来源于前脉络膜动脉和外侧条纹动脉的终末分支。深部白质静脉引流是通过一个短髓质静脉和常髓质静脉的扇形血管束进行的，血流从中进入生发基质，且随后汇入生发基质下方的终末静脉。Monro孔水平室管膜下区域深部静脉循环构成“U”回路。GMH－IVH并发脑实质病变的解剖分布提示静脉梗死是因为这一静脉梗阻。血液可以充满部分或整个脑室系统，通过Monro孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室以及Luschka和Magendie孔，最终在颅后窝的脑干周围汇集。

二、血流和血管因素

早产和出现呼吸窘迫综合征是GMH－IVH的主要风险因素。最佳的一致性假设是脆弱的未成熟解剖、血流动力学不稳定和出血倾向等新生儿固有的综合因素引起的GMH－IVH。新生儿血小板有储存池缺陷，而新生儿内皮组织释放物质倾向于血管扩张性物质。大多数病例中，新生儿脑血流量降低，诸如缺氧、酸中毒等损害易干扰其自身的调节功能，如果有呼吸性疾病，更容易发生这种情况。受损的自身调节功能使脑循环成为“压力－被动”性，失去对血压剧烈波动或变化的保护。当全身血压升高时，脑血流增加，生发基质血管易破裂导致脑室内出血；当全身血压降低时，脑血流减少，导致脑室周围动脉边缘带和大脑白质末梢带的缺血及PVL的发生。所有这些都涉及GMH－IVH的发生，二氧化碳潴留、人工通气、缺氧、低血糖、贫血以及癫痫发作也会改变脑血流。

三、临床特点

脑室内出血：早产儿发生脑室内出血的危险期为出生后前3～4 d，25%～40%发生在生后6 h内，50%发生在生后24 h内，4～5 d后发生的脑室内出血不到5%。脑室内出血可有3种基本的类型：急剧恶化型、断续进展型和临床寂静型。以寂静型最为常见，占脑室内出血病例的50%；断续进展型其次，症状在数小时至数天内断续进展；出现自发性全身运动变化，可能有微小型癫痫发作和眼偏斜或咋舌发出声响。急剧恶化型可在数分钟至数小时内迅速恶化，此型最为少见，但临床症状也最严重，新生儿临床状况突然发生恶化，包括对氧或通气需求量增加、血压下降和（或）外周的花斑、苍白、喂养不耐受和酸中毒。这种病情变化不是特异性的，但是如果伴有血细胞比容的下降、临床发生癫痫且囟门饱满则强烈提示GMH－IVH。

脑室内出血的并发症包括进行性出血后脑室扩张（posthemorrhagic ventricular dilata-tion，PHVM）和脑室周围出血性梗死。PHVD可缓慢进展也可迅速进展。65%的缓慢进展PHVD可以自发停止；30%～35%的PHVD可在几天到几周内迅速进展。PHI发生在15%左右的脑室内出血病例中，这种脑室周围白质的大面积出血性坏死现在被认为不是脑室内出血的进展而是髓静脉和终末静脉的梗死，通常位于侧脑室外角背外侧，多为单侧性。损害广泛者可涉及整个脑室周围的白质从额叶直到顶－枕区；也可呈局灶性。

四、诊断

早产儿发生任何异常的中枢神经系统症状或突然发生无法解释的全身病情恶化都是进行头颅影像学检查的适应证。

1．头颅超声　是一种能诊断GMH－IVH并研究其随时间进展的可靠、便携且廉价的无创检查技术，50%的脑室内出血病例发生在生后6～12 h，对存在脑室内出血高危因素的婴儿应在生后第1天进行超声检查。检查的最佳时机是第1周末（生后4～7 d），出血患儿的检出率可达90%～100%，但是须要进行反复的影像学检查来可靠地发现所有病变。可通过尾状核和脑室之间的高回声区识别生发基质出血，经过2～4周后转变为一个囊性病变，并最终消失。可通过正常透声的脑室中存在一高回声结构来识别脑室内出血。当侧脑室内的出血量不多时，通常难以区分GMH－IVH还是GMH合并小型脑室内出血，大型脑室内出血易于识别，且在几周内脑室扩张。

2．实验室检查　腰椎穿刺检查发现20%以上脑室内出血患儿的脑脊液正常。脑脊液初期改变为红细胞和白细胞计数升高，蛋白浓度增加。脑脊液蛋白升高的程度几乎与出血的严重程度相关。脑室内出血和外伤性脑出血难以鉴别。出血后数天内脑脊液呈黄色，葡萄糖浓度降低。通常脑脊液中白细胞和蛋白浓度持续增高、葡萄糖浓度持续降低，与脑膜炎的脑脊液变化相似，此时可进行细菌培养以鉴别。

出生后1 d后有核红细胞绝对计数增高可作为即将发生或已存在严重GMH－IVH。

五、处理

1．产前预防

（1）避免早产。

（2）产前转运。

（3）资料显示产程活跃可能是早发脑室内出血的危险因素，而剖宫产手术具有保护作用。产程活跃期前行剖宫产手术虽对脑室内出血发生率无影响，但可降低重度脑室内出血的发生率及发展为重度脑室内出血的概率。

（4）吲哚美辛可增加坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良的发生率，因此应尽可能避免在分娩镇痛时使用该药。

（5）出生前药物干预：

1）产前应用皮质激素：几个大的、多中心研究已经证实，产前应用皮质激素确实可降低GMH－IVH的发生率。其预防GMH－IVH的机制可能是皮质激素增加血管完整性、减少肺透明膜病及改变细胞因子产物等诸多作用的联合效应。尽管产前母亲单个疗程糖皮质激素能降低早产儿脑室内出血的发生率，多个疗程的糖皮质激素应用对脑的生长和发育的不利影响已经引起了人们的忧虑。

2）苯巴比妥：多中心研究未能证实母亲产前应用苯巴比妥（分娩前24 h）可降低早产儿脑室内出血的发生率，因此目前并不推荐。

2．产后预防

（1）避免出生时窒息。

（2）避免血压波动过大。

（3）避免快速、过度扩容和高张液体输注。

（4）及时、谨慎应用心血管药物预防低血压。

（5）纠正酸碱失衡。

（6）纠正凝血异常。

（7）避免不同步的机械通气。

（8）脐动脉导管采血使脑血流波动，可导致GMH－IVH。

（9）现有资料提示，表面活性物质治疗可引起脑血流速度和脑血流量一过性增加、脑电波抑制，但作用一般不明显。目前大多数研究发现，表面活性物质对预防GMH－IVH有积极作用。产前皮质激素和产后表面活性物质的联合应用可能有协同作用。

（10）产后药物干预。下列方案尚未证实是否安全、有效。

1）吲哚美辛：1994年Ment等报道小剂量吲哚美辛能显著降低GMH－IVH的发生率和严重程度，但对预防早发性GMH－IVH及其扩张无效。随后的综述和报道对吲哚美辛预防GMH－IVH的作用进行了大量讨论。有报道指出，吲哚美辛可降低脑血流量，但同时也发现治疗组和非治疗组患儿在神经系统远期预后方面并无差别。

2）维生素E：应用的时机、剂量和用法尚有争议。

3．急性出血期的治疗

（1）一般支持疗法可保证正常血容量和酸碱平衡稳定。

（2）避免动静脉血压波动过大。

（3）连续影像学随访（超声或CT扫描）动态监测脑积水进展。

4．预防出血后脑积水

（1．连续腰穿：几个随机对照试验发现，支持疗法联合连续腰穿与单独给予支持疗法治疗GMH－IVH之间并无差异。

（2．脑室内纤溶治疗（组织型纤溶酶原激活物、尿激酶及链激酶）：初步研究结果令人鼓舞，但仍须进一步研究。GMH－IVH新生儿脑脊液纤溶酶原含量较未出血者低下，因而脑室内纤溶治疗的前景可能受到低纤溶酶原浓度的限制。

六、预后和结局

1．短期效果　与GMH－IVH的严重程度有关，死亡率及PHH发生率在轻－中度患儿分别为5%～10%和5%～20%，在重度患儿（血液充盈脑室）分别为20%和55%，在重度患儿伴脑实质受累者分别约为50%和80%。

2．主要远期神经系统后遗症　主要取决于脑实质受累范围，出血程度较小患儿后遗症的发生率为5%～10%（较未出血者轻度增高），而严重出血患儿为30%～40%，脑实质受累者高达100%。

（1）预后不良的标志包括重度GMH－IVH、持续或一过性脑室扩大、持续或一过性脑实质内回声密度增强、囊性脑室周围白质软化，颅中线偏移。脑室内出血的三联损害、持续或一过性脑室扩大、持续或一过性脑实质内回声密度增强，有相似的伤残OR值65，而单独生发基质出血或GMH－IVH时为4．6。

（2）重要运动和认知功能缺陷的发生率在广泛脑实质内回声密度增强者较之局限者显著增加。由于整合相关通路、精细运动协调和加工能力受到损伤，认知功能可能受到损害。

（3）运动缺陷与脑实质内回声密度增强部位有关，通常表现为痉挛性轻偏瘫，或者不对称的四肢轻瘫。纵向研究证实，生后最初2年内运动缺陷可有明显恢复，特别是轻度脑室内出血患儿。

（4）脑室扩大或脑室周围白质损失扩大并累及纹状体和纹状体旁皮质者可有视觉受损。

（5）听放射损伤可导致听力受损。

（6）一些研究已经证实，GMH－IVH高危儿即使无出血或出血轻微，到5～8岁时仍会面临伤残增加的危险，故应进行周期性的随访评估直至学龄期。

（7）预后一般或良好的标志如下。

1）低IVH分级。

2）新生儿从重症监护病房出院时超声检查正常。

3）无脑室扩张。

4）无脑室周围白质损伤。

5）新生儿住院期短。

6）社会和环境状况好。

第四节　脑室周围白质软化

一、临床特点

脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）指特征性分布于侧脑室外角背侧、后侧的白质坏死。＜1 500 g者其尸检发生率为25%～75%，远远高出头颅超声发现率5%～15%。头颅超声可以发现在脑室外角和后角邻近处双侧对称性喇叭状展开的大量束性空洞，如“瑞士奶酪”。1～3个月后消失形成扩大的脑室。临床表现为双侧痉挛型运动障碍，下肢重于上肢。如果有明显的上肢痉挛，往往揭示病情严重，包括永久性智力障碍；若皮层下神经元受损可导致皮层下神经元重建；晚期星形胶质细胞移行至皮层表面，可导致认知障碍。总之，脑组织溶解、囊性空洞和脑室扩大提示脑白质萎缩；临床上可见60%～90%双侧痉挛。

PVL是早产儿最常见的缺血性损伤，被认为是早产儿脑瘫的重要的原因。发生率在33周以下存活早产儿中为2．3%～13．5%。PVL的临床危险因素包括任何伴有全身血压降低的情况、慢性宫内缺氧、母亲绒毛膜羊膜炎和胎儿炎症。PVL也可能存在于出生时，但是通常发生在出生以后，表现为早期颅脑超声强回声（出生后3～10 d），接着出现典型的无回声的囊腔形成（出生后14～20 d），直至婴儿后期明显的神经系统后遗症－痉挛性脑瘫出现前，PVL通常是无症状的。

脑室周围白质软化有2种类型：局灶型（脑室周围坏死）和弥漫型（较弥漫的脑白质损伤）。局灶型脑室周围白质软化主要发生在长穿支动脉末梢带，位于大脑白质的深层。以所有细胞组成的局灶性坏死和形成囊腔为特征，最常见位置是邻近侧脑室三角部脑白质和室间孔周围。此部位分别为大脑中动脉和大脑后动脉（三角区周围的白质）或大脑中动脉和大脑前动脉的长穿通支末梢带之间的边缘带（额叶白质）。弥漫型脑室周围白质软化是一种较轻的脑白质损伤，特别易发生在出生后长期存活的极小的早产儿中。这种弥漫型的病灶较少发生囊腔样变化和不易被颅脑超声检测到，其主要的神经病理学特征为早期分化不成熟的少突胶质细胞的弥漫性丢失和肥大星形细胞的增生，其后果为白质容量减少和脑室扩张。

二、发病机制

早产儿脑室周围白质软化的发生主要通过2条重要的途径：缺血和炎症。早产儿容易发生脑室周围白质软化与其不成熟脑独特的解剖生理学特征相关联，由于早产儿脑白质的血供和少突胶质细胞的发育不成熟，因此对缺血和感染特别敏感。

1．缺氧缺血　是脑室周围白质软化发生的主要原因。缺氧缺血所致的一系列的病理生理学的改变与足月儿缺氧缺血脑病基本相仿，包括缺氧缺血时血流动力学的变化、细胞能量代谢变化以及由于能量衰竭所致的兴奋性氨基酸神经毒性、钙离子内流、自由基和炎症介质产生以及细胞凋亡的发生等。但是同样的事件在早产儿呈现的损伤部位与足月儿却明显不同，足月儿主要发生在大脑皮质的矢状旁区而早产儿则主要表现为脑室周围的白质损伤，这主要取决于早产儿脑的独特的生理解剖特点。早产儿脑白质对缺氧缺血的易感性主要有以下几方面的原因：①脑室周围白质的血供主要来源于长穿支和短穿支动脉，这些血管远端在早产儿未发育完全；②早产儿脑白质血流量少，脑血流自主调节能力不足，调节范围很窄，形成压力被动脑循环，当全身血压降低时，脑血流减少，导致脑室周围动脉边缘带和大脑白质末梢带的缺血。③未成熟的少突胶质细胞（少突胶质细胞前体细胞）对缺血所致的自由基损伤非常敏感。

2．炎症机制　近年来流行病学和实验研究已经证实：炎症和脑室周围白质软化及脑瘫的发生强烈相关。与缺氧缺血一样，最不成熟的少突胶质细胞对细胞因子的损伤也是最脆弱的。促炎症细胞因子可通过几种不同的机制引起脑损伤：①炎症性细胞因子对脑有直接细胞毒性作用，从而抑制少突胶质前体细胞的分化，刺激少突胶质细胞凋亡和髓磷脂的空泡变性。②细胞因子也有强烈的血管舒缩和血管闭塞作用。③近来的资料还提示细胞因子的毒性可能通过扰乱谷氨酸的转运而起作用，在胶质细胞培养中，促炎症因子TNF－α和IL－1β可损伤谷氨酸载体的功能和加重谷氨酸介导的毒性作用，而抗炎因子IL－4和IL－10则可通过减少促炎症因子的形成而间接抑制这种作用。

三、诊断和进展

1．临床诊断　与大型GMH－IVH相比，发生囊性PVL婴儿的临床症状较不明显，在数日到数周进展几乎无外在神经表现，并且可能容易被忽视。从临床角度看，这一破坏力极大的损害却表现得极其平静。在急性期，可观察到肌张力降低和一定程度的昏睡。6～10周后可出现特征性的临床表现。婴儿变得非常激惹且难以安抚。其肌张力增高，表现为手臂过屈、腿过伸。可发现有频繁的震颤和惊跳，拥抱反射征反应通常异常。整体运动研究报告这些婴儿有“局促同步”的运动模式。尽管在该组中常发现婴儿晚期有皮质性视觉损害，但视觉通路在此期仍表现为正常。

2．脑电图诊断　脑白质损伤患儿急性期EEG变化包括背景活动抑制和存在癫痫惊厥样活动；慢性期变化包括成熟延迟和存在大量的中央区正相尖波，这些一过性尖波与早产儿PVL有特殊的关联，且能支持区分那些预后较差者。

3．超声诊断　研究显示，对于囊性病变的婴儿，使用超声的敏感度非常高。然而可能在非空洞型PVL婴儿中有许多漏诊。大多数出血性PVL病例通过超声得以正确诊断，但那些局部性非出血性PVL则常常被漏诊。囊性病变消失，通常可见脑室扩张，MRI影像上，可见脑室腔有一典型的圆齿状内壁和（或）一个方形，有直边的三角形，这些表现甚至几年后仍能被观察到。可能由于少突胶质细胞的损害太微细而不能被超声检查所发现，所以在出现这些情况前，没有先期出现的囊肿，但可留下神经胶质瘢痕。

4．磁共振影像诊断　在诊断非囊性PVL方面，超声图像检查有其局限性。即使对有囊性PVL的儿童，MRI也优于超声：MRI能比超声更早发现囊肿，且通常能看到更多的囊肿。磁共振的扩散权重成像能使我们在损伤发生后数小时内鉴别出细胞毒性水肿的区域。MRI的附加价值还在于特别适合于诊断非囊性PVL的婴儿。通常出现异常信号强的局部区域，成为斑点样的白质病变；其信号强度变化与瘀点状出血相一致。也可见到白质的更加弥漫性变化，通常称为弥漫性超高强度信号。

四、预防

脑室周围白质软化一旦发生，没有特异的治疗方法，因此应以预防为主。预防脑室周围白质软化应当从预防早产、缺血和感染着手，其中关键的是预防脑缺血。即使是存在完整的脑血流自由调节功能时，也应该避免可能导致脑缺血的因素（如严重的低血压或明显的低碳酸血症）和可能损害脑血流自主调节功能的因素（如严重的低氧血症或高碳酸血症）。应用近红外光谱仪连续监测有助于早期发现处于脑血流自助调节功能受损和脑室周围白质软化高度风险的新生儿。对于伴有脑血流自主调节功能障碍的早产儿应尽可能减少护理操作以避免血压的过度波动和稳定脑循环。母亲应用抗生素预防母亲或胎儿感染可能有一定的价值。尽管对远期神经学预后的影响还不清楚，给予有羊膜早破史的早产儿抗生素可降低新生儿死亡率和超声脑异常的发生率。至于抗细胞因子药物、抗凋亡药物或促凋亡旁路的特异性抑制药等应用还有待于进一步研究。出生后糖皮质激素应用由于近年来发现的脑损伤作用而应慎重。

五、预后

单个囊肿以及局限于额叶的囊肿显得比多发性双侧枕叶囊肿的预后良好，后者常常预后不佳。脑视觉受损是另一个重要的后遗症，应努力在婴儿期早期进行识别，例如使用视觉敏锐度检查卡片。双侧枕叶囊性白质损害与大型单侧实质出血相比，其发展成重大残疾的风险明显更高。由于白质软化几乎是双侧的，所以很少可能由对侧的大脑半球来代偿。

第五节　缺氧缺血性脑病

围生期窒息所致缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）为新生儿期危害最大的常见病之一，常引起新生儿的死亡和其后神经系统的发育障碍。估计有0．2%～0．4%的足月儿和60%的早产儿或小于胎龄儿遭遇围生期窒息，其中10%～60%可在新生儿期死亡，25%的成活儿可呈现永久性脑损害如癫痫、脑瘫、智力低下、学习困难及视听障碍等临床后遗症。我国每年出生的新生儿中，则有7%～10%（140万～200 万）的新生儿发生窒息，其中约33%的窒息儿死亡，30万左右的窒息儿出现不同程度的残疾，后果十分严重。

一、病理生理

主动分娩宫缩期，子宫内压超过4．0 kPa（30 mmHg），子宫绒毛间隙灌注受到影响，一过性地阻断胎盘气体交换。健康胎儿胎盘单位可以适应这一变化，产生短于60 s的收缩期，且相互之间有足够的延缓期（2～3 min）。

可能会发生严重的宫内窘迫，一些表现为急性缺氧缺血性损伤，其他表现为慢性损伤和慢性损伤的急性发作。

（1）脐带循环中断（例如，脐带受压或脐带脱垂）。

（2）胎盘血气交换改变（例如，胎盘剥离、胎盘功能不足）。

（3）母体胎盘灌注减少（例如，母亲低血压或者高血压）。

（4）母体氧合受损。

（5）出生后无法建立足够的心肺循环。

上述原因均可以造成新生儿缺氧缺血，然而脑缺氧缺血损伤的机制十分复杂，很多机制尚未能明了。脑缺血缺氧损伤一般经历原发损伤和再灌注损伤（继发损伤）两个阶段，其间隔时间30 min至72 h不等。间隔时间的长短和损伤严重性及细胞死亡数量有关。

二、病因

研究证实，再灌注损伤是引起新生儿神经系统并发症的最主要原因之一。

1．原发性神经元损伤　缺氧缺血性损伤过程中，细胞内能量减少，对细胞膜功能造成重大影响。神经受体门控失效造成离子流紊乱，过量的钠、钙和水进入细胞内，导致细胞毒性神经元损伤和原发性神经元死亡。

2．再灌注损伤（继发性损伤）当脑循环恢复正常灌注后，随着氧供的恢复，临床上常出现症状恶化或不典型的惊厥发生，MRS显示PCr/Pi比例再次显著降低。其机制尚不完全清楚，目前认为是脑内出现继发能量衰竭、继发钙内流增加、自由基进一步形成等多因素造成的。

三、类型

缺氧缺血后，当血液输送的底物无法满足代谢需求时，细胞将发生死亡。损伤的模式取决于窒息性损伤的严重程度（完全性或部分性）、时机和病程（急性或慢性）、脑发育成熟度和易损性局部变化（根据局部血管因素等）。

1．脑水肿　24～48 h内，脑组织可发生肉眼可见的水肿，影像学或死后检查可见脑回显著扁平增宽和脑沟消失。

2．选择性神经元坏死　这是足月儿缺氧缺血后观察到的最常见病变，通过散发性模式影响神经元，通常在灰质中广泛分布。第Ⅲ和第Ⅳ层大脑皮质和海马区特别易受损。这可能反映了不同皮质结构不同的代谢率。

3．基底节和脑干　这种损伤模式常见于急性完全性窒息，而不是慢性部分性窒息。认为基底节损伤引起了缺氧缺血后存活者中所见的运动障碍性脑瘫。

4．旁矢状区损伤　这是一种以大脑前、中和后动脉为分水岭的累及大脑皮质和皮质下白质的缺血性损伤，引起旁矢状区分布，通常为对称性。

5．白质损伤　缺血引起早产儿的脑室周围白质软化，当足月儿发生缺血性白质损伤时，通常引起皮质下白质软化。

6．局部脑梗死　大脑主动脉梗死，最常见为左侧大脑中动脉，多见于没有产时窒息证据的婴儿。

四、临床表现

临床可以通过观察患儿的意识状态、反应性、脑神经功能、原始反射、动作和肌张力及有无惊厥等来判断HIE的轻重程度。

1．意识状态

（1）正常：易被唤醒且能保持较长时间的清醒称为意识状态正常。

（2）轻度意识障碍：新生儿容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒时称为嗜睡。新生儿可以唤醒，但醒来迟迟且不能保持清醒状态时称为意识迟钝。

（3）严重意识障碍：患儿昏睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应时称为浅昏迷；疼痛刺激亦不能引起任何反应时称为昏迷。

2．反应性

（1）兴奋：轻度HIE患儿常呈过度兴奋状态，表现为易激惹，对刺激的反应过强，肢体颤动，以及自发性拥抱反射增多等。

（2）抑制：中度以上脑缺氧缺血性损伤患儿常呈抑制状态，表现为表情淡漠，肢体无自发活动，对刺激的反应低下，以及各种原始反射如吸吮、拥抱反射不易引出或引出不完全。

3．脑神经　32周以上的早产儿有稳定的瞳孔对光反射。轻度HIE常出现瞳孔放大，中度以上HIE表现为瞳孔缩小，对光反射迟钝或消失，反映了交感和副交感神经功能不良。出现瞳孔改变，眼动、吸吮力及咳嗽等反射的消失常提示有脑干损伤，常伴呼吸节律不整、呼吸暂停甚至呼吸衰竭。

4．动作和肌张力　观察患儿的自发动作或轻轻抚摸以刺激患儿，可观察患儿四肢活动的情况以及活动是否对称。检查肢体对于被动伸直的抵抗，可了解患儿的位相性肌张力。轻度HIE患儿的肌张力可正常，且无其他明显的临床症状。部分轻度HIE患儿，其肌张力可增高，提示有肌肉的早期痉挛。中度以上HIE患儿，其肌张力则多减低或呈严重低下，提示大脑皮质呈抑制状态。从动作和肌张力状态，可间接推测患儿可能属于何种脑缺氧缺血的病理改变类型。

（1）矢状旁区损伤患儿可呈肢体无力，其无力程度近端较远端、上肢较下肢更明显。

（2）一侧大脑中动脉梗死可引起损伤对侧的肢体偏瘫和局灶性惊厥。

（3）严重双侧脑动脉梗死可出现四肢麻木。

（4）脑室周围白质软化的早产儿可呈现下肢活动减少和软弱无力。

（5）选择性神经元坏死的患儿可出现严重的肌张力降低、迟钝和昏迷。

（6）大脑皮质功能不全表现为颈肢反射持续存在。

5．惊厥　HIE常是新生儿惊厥最常见的原因，一般在生后12～24 h发生，应用抗痉挛药物常难以控制。

五、诊断

识别新生儿缺氧缺血性脑病需要详细的病史和全面的体检及正确的辅助检查。神经系统的影像学检查及诊断有助于判断损伤的程度及预后情况。

1．病史　有明确的围生期缺血史。

（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘迫，表现胎心﹤100次/min，持续5 min以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩过程中有明显窒息史。

（2）出生时有重度窒息，指1 min Apgar评分＜3分，并延续至5 min时仍＜5分，和（或）出生时脐动脉血气pH值＜7。

（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。

2．体格检查

（1）意识状态：呈嗜睡、迟钝或昏迷。

（2）反应性：呈过度兴奋或抑制。

（3）脑神经：瞳孔增大或者缩小，对光反射迟钝或消失，吸吮反射减弱或消失，呼吸节律改变甚至呼吸衰竭等脑干损伤症状。

（4）动作：自发动作增多或减少，或表现肢体无力或不对称。

（5）肌张力：肌张力增强、减弱或放松。

（6）原始反射：原始反射引出不全或未能引出。

（7）惊厥：成轻微型、局灶型、多灶型或肌阵挛型等惊厥类型，严重者呈惊厥持续状态。

3．脑电图（EEG）脑电图变化的发展可以为缺氧缺血脑损伤严重程度提供信息，任何一种脑电图的异常都意味着特定的病理改变。产后第1小时识别脑电图的异常有利于选择脑保护剂的选择使用。

4．计算机断层扫描（CT）在头2周内进行大脑CT扫描，表现分为正常或密度降低（进一步分为局灶性、弥散性和广泛性）。弥散性和广泛性密度降低表明预后不良。其他研究相关性低，除非在头一周后再进行扫描。

5．超声　已证实超声对于发现早产儿生发基质－脑室内出血（GMH－IVH）和缺血性病灶是最有用的，也可用于窒息的足月儿。起初，可通过超声回声密度的广泛性升高、解剖标志消失、脑沟变模糊和脑室受压来识别脑水肿。足月儿在24 h内可看到正常“缝隙样”的脑室，只要持续36 h以上，则视为异常。出现水肿不是一个有用的预后性体征，但是后来的超声表现与神经发育学预后不良有关，包括双侧回声一致的丘脑，这表明基底节存在严重的缺氧缺血性损伤，弥散性实质回声高密度（认为反映神经元坏死）；多灶型囊肿性变，脑室周围高回声及脑室扩大伴皮质萎缩。但超声检测窒息的重大局限性是对皮层和脑干选择性神经元坏死无法评估。

6．磁共振成像　是对足月或早产儿缺氧缺血性脑病评估最有价值的检查，其优点如下。

（1）对新生儿无辐射作用。

（2）对脑皮质深层组织（如基底节和丘脑）和皮质脊髓束的解剖学显像优于CT。

（3）可清楚显现窒息后脑损伤神经髓鞘化延迟的情况。MRI可以为窒息损伤的时间和过程提供信息。神经髓鞘化延迟不能预见神经发育的长期结果。

（4）可能是诊断轻到中度缺氧脑损伤的最佳手段，它还可以看出小脑和脑干的隐匿性损伤。

（5）可以为嗜睡或昏迷的新生儿发现其他疾病提供线索（如代谢性或神经变性疾病）。

（6）有经验的技术人员可以借此早在损伤后的24 h内就发现缺血病灶。

（7）MRI可以鉴别部分窒息或是缺氧。

部分窒息：损伤是由原发的轻到中度的低氧或低血压引起。脑灌注最少的部分易受累，易患性与脑成熟度有关（如在早产儿是脑室前白质部位，而在足月儿是“分水岭”）处。

缺氧：损伤是心肺停止或严重低血压的结果。脑损伤的体积与损伤持续的时间有关；长时间的心脏停搏（≥25 min）会累及整个大脑；没有达到25 min的损伤类型则与胎龄有关：胎龄26～32周丘脑外侧受累；34～36周豆状核和海马及运动皮质周边受累；40周时从内囊到运动皮质的脑脊束受累；更重或长时间的损伤会累及视神经束。

（8）可以证实窒息损伤后遗症的解剖结构，所以有预测价值。在出生后3个月复查MRI可以全面显示脑损伤。

7．诱发电位（听觉、视觉和躯体感觉）在出生后的第1小时检查可以帮助选出需要使用神经保护药物的患儿。它有预诊中枢神经损伤部位的作用。持续缺少，超过新生儿期往往伴有持续存在的其他脑损伤的体征。

六、治疗

1．最好的处理办法就是预防　首先要判断在产程或分娩时是否存在低氧缺血的损伤。

2．快速复苏　任何在出生时呼吸停止的患儿必须立即复苏，因为是原发呼吸暂停还是继发呼吸暂停是难以判断的。

（1）维持足够的通气：用辅助通气频率来维持二氧化碳的生理水平。高碳酸血症可以进一步加重脑细胞内的酸中毒并使脑血流的自主调节功能丧失，而低碳酸血症在早产儿往往与脑室周围白质软化、在足月儿与晚发的感觉性听力丧失有关。

（2）维持足够的氧合：避免低氧所引起的脑血流下降和血管闭塞改变而导致的进一步脑损伤。

（3）维持足够的灌注：维持相应妊娠时间和体重的正常血压，往往使用扩容剂和增加心肌收缩力的药物。随着脑血管自主调节能力的丧失，避免血压过高或过低是非常重要的。

（4）纠正代谢性酸中毒，慎用扩容剂。首先要维持组织的灌注。当心肺复苏时间较长而效果不佳时可以使用碳酸氢钠，但它可以引起高碳酸血症、细胞内酸中毒和乳酸增加。

（5）维持正常的血糖水平（4～6 mmol/L）可以为脑代谢提供足够的能量。为了不引起高渗和脑内乳酸水平的增高要避免高血糖。

（6）控制惊厥发作：①药物治疗可选苯巴比妥通常用到脑电图正常或惊厥不发作≥2个月方能停用。预防性使用仍有争议。②如果治疗剂量的苯巴比妥、地西泮和劳拉西泮使用后惊厥持续，可以使用苯妥英钠。

（7）防止脑水肿：避免严重脑水肿的关键是控制液体量。少到中量的限制补液（60 mL/kg）即可。如果脑水肿严重，可进一步限制补液到60 mL/kg。注意观察有无抗利尿激素分泌失调。糖皮质激素和高渗剂不建议使用。

3．新的有潜力的治疗方法应着眼于预防窒息后引起的迟发型神经元死亡　在急性窒息后6～12 h的“时间窗”，此时使用脑保护剂治疗可以减少或预防脑损伤。脑保护的程度是由胎儿脑的基本状况决定的。

（1）镁对N－甲基－D－天冬氨酸型的谷氨酸受体有抑制作用并通过竞争钙离子通道阻断低氧时的钙离子内流。但可诱发呼吸暂停，大剂量可增加低血压的风险。所以使用硫酸镁也是有争议的。

（2）预防自由基的形成：在Van Bel（1998年）的研究发现别嘌呤醇可减少重度窒息新生儿自由基的形成并增强脑电活动。另外，别嘌呤醇还减少了非蛋白铁（氧化剂）。

实验中发现用空气来心肺复苏的婴儿恢复快（以哭第一声的时间、5 min评分和呼吸的类型为指标）。用100%氧来复苏的新生儿的生化改变提示氧化应激延长至生后第4周时。

（3）抑制一氧化氮的生成：血浆中一氧化氮水平的增加是脑损伤严重程度和神经系统预后的指标。

（4）选择性脑部低温：通过减少高能磷酸盐的降解对脑起保护作用。脑内乳酸水平下降时磷酸肌苷和三磷腺苷水平不变。选择性的脑降温和轻度全身降温合用在窒息患儿中是安全的。

（5）对一个有可能出现缺氧缺血性脑病后遗症的患儿，为了预防或减少脑损伤必须在出生后立即治疗。

七、预后

大多数围生窒息存活儿不会有后遗症。调查发现所有缺氧缺血性脑病的儿童死亡率为12．5%，神经系统障碍14．3%，两者相加为25%。胎心率抑制、羊水胎粪污染、Apgar评分持续低值、低头皮或脐血pH值以及出生后立即出现的神经系统抑制表现都意味着新生儿有临床情况。然而它们作为判断神经系统预后的指标并不令人满意，尤其单独评价时。另外，环境、心理、行为及发育会显著影响远期的预后。

1．与神经系统后遗症增加相关的特征

（1）出生后20 min Apgar评分0～3分。

（2）存在多脏器功能衰竭，尤其在出生24 h后仍持续少尿。

（3）存在严重的新生儿神经系统综合征重度缺氧缺血性脑病（Sarnat分级Ⅲ级）的死亡率达80%以上；即使存活，也存在多发功能障碍，包括痉挛性脑瘫、严重的智力发育迟缓、失明、癫痫发作。中度受累的患者（Ⅱ级）预后随其临床持续的时间和神经情况而定，时间大于5 d分级仍为Ⅱ级表明预后不良。

（4）新生儿神经系统异常持续时间神经系统异常在1周消失并恢复正常的乳头喂养是预后良好的标志。

（5）新生儿惊厥的存在尤其在出生后1 h内发作并难以控制者。

（6）MRI异常在出生后24～72 h就可以发现异常的表明预后差，与分娩方式无关。相反，即使是严重窒息的患儿若24～72 h MRI正常，表明预后良好。在36名Sarnat分级Ⅱ级的缺氧缺血性脑病患儿中，33名内囊后肢有异常信号，提示预后不良。数月后重复该检查，如果发现迟发型髓质形成和结构损害，则有更高的预测不良结果的价值。

（7）EEG异常程度与持续时间出生后数天脑电图正常或轻微异常与预后正常显著相关，脑电图中重度异常则与预后不良显著相关。任何一天的爆发抑制波或等电位波的出现或出生后12 d仍持续脑电图抑制也与不良预后相关。出生后第7天脑电图恢复正常则与预后正常相关。早期（出生后1 d内）脑电图检查正常或几乎正常则是提示神经系统发育良好的强有力指标，即使是一个“昏迷”的儿童也如此。

（8）脑干功能持续异常的患儿通常无法长期存活。

（9）出生后7 d仍存在视、听和躯体感觉诱发电位异常躯体感觉诱发电位正常提示预后良好的可能性更大。出生后1周内视觉诱发电位异常或任何时间视觉诱发电位缺失均提示足月儿窒息后预后不良。

（10）多数产前或产后窒息的儿童听力是正常的。那些有神经发育不良后遗症的儿童较易出现外周性听力缺失和中心性听觉诱发电位异常，提示喙状脑干部位功能障碍。

（11）小头畸形3月龄患儿出现小头畸形是神经系统发育不良的表现。而生后4个月内头围比（head circumference ratio，HC ratio，指实际HC/该年龄的HC×100%）减少＞3．1%则提示该患儿18个月前出现小头畸形的可能性很大。头围增长速度正常与否和MRI显示脑白质改变正常与否可能是评估神经系统发育不良与否的更好的指标。

2．其他　比起轻度的缺氧缺血性脑病存活儿和正常儿，中度的缺氧缺血性脑病无肢体残疾存活儿在阅读、拼写和计算能力更差，更难注意力集中和短时间记忆。

第六节　新生儿惊厥

一、概述

惊厥是新生儿期的常见症状，是神经功能不良最典型的表现。临床上将惊厥定义为神经功能（即行为、运动和自主功能）的发作性改变。国外报道新生儿惊厥发病率为活产婴儿的0．15%～1．4%。国内报道住院新生儿惊厥的发生率为4．5%～14．5%，早产儿远高于足月儿。

二、病理生理

中枢神经系统神经元钠离子内流时发生去极化，复极时钾离子外流。过度去极化时，因过度同步化放电即产生惊厥。2001年Volpe提出了过度去极化的4个可能原因：①因能量代谢障碍导致钠钾泵衰竭；②兴奋性神经递质相对于抑制性递质过剩；③抑制性神经递质相对于兴奋性递质缺乏；④神经元细胞膜通透性改变导致钠转运障碍。然而，新生儿惊厥的基本原理尚未明确。

三、病因

新生儿惊厥有许多原因，但对大多数患儿来说病因相对集中。所以，这里只讨论惊厥的常见原因。

1．围生期窒息与缺氧缺血性脑病　是新生儿惊厥最常见的原因。多数病例发生在生后24 h内，在12 h内≥50%，并可能进展为明显的癫痫。早产儿惊厥表现为全身性强直发作，而足月儿惊厥表现为多灶阵挛性发作。两种形式都常伴有轻微发作型。

2．颅内出血　占新生儿惊厥的10%。蛛网膜下隙、脑室周围或脑室内出血均可能为缺氧后脑损伤的表现并可导致新生儿惊厥。出血部位、惊厥表现与胎龄相关。在足月儿出血后惊厥常与原发性蛛网膜下隙出血相关，硬膜下出血少见。硬膜下出血一般与外伤、难产或分娩损伤有关。早产儿出血常表现为脑室内出血或脑室周围出血梗死。

（1）蛛网膜下腔出血：原发性蛛网膜下腔出血患儿，惊厥常发生于生后第2天，发作间期表现良好。

（2）脑室周围或脑室内出血：根据出血的严重程度，室管膜下生发基质出血所致的脑室周围或脑室内出血可伴有轻微发作型惊厥、去大脑体位或全身强直发作。

（3）大脑表面的硬膜下出血导致惊厥部分性发作或局部大脑受损征象。

3．新生儿脑卒中　系脑局部缺血损伤，惊厥是脑卒中的最常见表现，发生率约1/4 000活产儿。大多原因不明。

4．代谢异常

（1）低血糖症：常见于宫内发育迟缓、糖尿病母亲婴儿（IDMs）、围生窒息。低血糖可作为某些先天性代谢异常或高胰岛素血症的显著特征，但很少见。低血糖持续时间和初始治疗时间可影响惊厥的发生。IDMs惊厥相对少见，可能是因为低血糖持续时间较短。

（2）低钙血症：见于低出生体重儿、IDMs、窒息新生儿、DiGeorge综合征患儿和甲状旁腺功能亢进母亲的婴儿，常合并低镁血症。

（3）低钠血症：发生于不适当的液体疗法或抗利尿激素不适当综合征。

（4）高钠血症：见于母乳喂养婴儿摄入不足、碳酸氢钠用量过大或浓缩奶方稀释不当所致的脱水。

（5）其他代谢性疾病：

1）维生素B6依赖性惊厥：对抗惊厥药物有抵抗性，患儿在宫内即可有惊厥，出生时常伴有胎粪污染，临床表现类似于新生儿窒息。

2）氨基酸疾病：氨基酸代谢障碍的惊厥患儿常有其他神经系统异常表现。高氨血症和酸中毒是氨基酸代谢障碍的共同临床表现。

5．感染　继发于细菌或非细菌病原的新生儿颅内感染可发生于宫内、围生期或产程中的即刻感染。

（1）细菌感染：B组链球菌、大肠埃希菌、李斯特杆菌感染所致的脑膜炎在出生后第1周常伴有惊厥。近年来，由机械通气、动静脉置管等所导致的医院性感染增多，临床可出现反应差、肌张力异常、惊厥，须引起重视。

（2）非细菌感染：非细菌性病原如弓形体病、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹和柯萨奇B病毒感染均可导致颅内感染和惊厥，一般出现在出生后前3 d。

6．撤药综合征　母亲的3种用药史可导致婴儿被动成瘾和撤药综合征（有时伴有惊厥）。这3种药物是止痛剂如海洛因、美沙酮、右丙氧芬（盐酸丙氧酚），镇静催眠药如司可巴比妥以及乙醇。

7．胆红素脑病　临床表现为重度黄疸、反应差、拒食、惊厥、角弓反张等，常有溶血、早产、低蛋白血症、缺氧、感染、酸中毒等高危因素。

四、临床表现

新生儿大脑神经胶质增生、神经元迁移、轴突和树突连接建立、髓鞘磷脂形成不完善。由于新生儿神经解剖和神经生理发育的差异，新生儿惊厥的表现不同于年长儿。根据临床表现，惊厥分为4种类型：轻微发作、阵挛、强直和肌阵挛发作。

1．轻微发作　这种惊厥不呈明显的阵挛、强直或肌阵挛发作，在早产儿比足月儿中更常见。通过脑电图识别的轻微发作型惊厥则更普遍。惊厥动作包括伴或不伴惊跳的眼球强直性斜视、眼睑眨动或凝视；吸吮、咂嘴或流涎；游泳、划船或蹬踏样动作和呼吸暂停，伴脑电图改变的呼吸暂停称为惊厥性呼吸暂停，它不同于非惊厥性呼吸暂停（败血症、肺部疾病或代谢异常所致），后者缺乏脑电图改变。惊厥发作的呼吸暂停常伴有或先于其他轻微发作形式。呼吸暂停似乎较少作为早产儿惊厥的一种表现形式。

2．阵挛发作　在足月儿中较早产儿常见，一般有脑电图改变。阵挛发作有两种形式。

（1）局灶性发作：明显局灶性、节律性、缓慢、抽动样动作累及一侧身体的面部、上肢、下肢或颈部、躯干。发作时或发作后患儿常并未丧失意识。

（2）多灶性发作：身体几个部位相继按照非杰克逊形式发作惊厥（例如，左臂惊跳，继而右腿惊跳）。

3．强直发作　主要发生于早产儿。强直发作有两种形式。

（1）局灶性发作：一侧肢体持续保持一种姿势，躯干、颈部或两者同时保持不对称体位。一般伴有脑电图改变。

（2）全身性发作：更为常见。表现为上肢和下肢强直性伸直（同去大脑姿势），但也可表现为上肢屈曲强直、下肢伸直（同去皮质姿势）。脑电图改变不常见。

4．肌阵挛发作　见于足月儿和早产儿，特征表现为单次或多次惊跳样动作。肌阵挛发作有3种形式。

（1）局灶性发作：典型者累及上肢屈肌，与脑电图发作性活动一般不相关。

（2）多灶性发作：表现为身体几个部位的非同步颤搐，与脑电图发作性活动一般不相关。

（3）全身性发作：表现为上肢、有时伴有下肢双侧屈肌的惊跳样动作，大多与脑电图发作性活动相关。

注意：区别抖动和惊厥很重要。抖动不伴有异常眼球运动，被动屈曲可终止发作。抖动对刺激敏感，且为非惊跳样运动。

五、诊断

1．病史　患儿从其他医院转运至三级保健机构时常难以获得完整的病史，因而医师必须努力设法获得相关的病史资料。

（1）家族史：代谢缺陷和良性家族性新生儿惊厥者常有新生儿惊厥家族史。

（2）母亲的用药史：对诊断患儿麻醉药物撤药综合征很重要。

（3）分娩史：包括母亲分娩镇痛、分娩方式和过程、胎儿产时状况、窒息复苏措施的详细资料。母亲孕期感染史可作为惊厥患儿宫内感染的参考。

2．体格检查

（1）神经系统体检之前应先进行全身体格检查。下列检查项目应作为重点：①孕龄；②血压；③皮肤损伤；④肝脾肿大。

（2）神经系统评估项目　应包括警觉性、脑神经、运动功能、新生儿原始反射和感觉功能。特别要注意前囟大小和质感、视网膜出血、脉络膜视网膜炎、瞳孔大小和对光反应、眼外肌运动、肌张力变化及原始反射情况。

（3）对惊厥的描述　惊厥发生时，应予详细描述，包括起始部位、播散、性质、持续时间和意识状况。要特别注意轻微发作性惊厥。

3．实验室检查　在实验室检查项目的选择和排列中。必须参考病史、体格检查，并注意查找常见和可治疗的病因。

（1）血清生化检查：必须检查血糖、血钙、血钠、血尿素氮、血镁和血气分析。它们可提示惊厥的病因。

（2）脑脊液检查：细菌性脑膜炎若治疗延迟或不治疗则后果严重，故必须进行CSF检查。

（3）代谢性疾病：有新生儿惊厥家族史、患儿有特殊气味、牛奶不耐受、酸中毒、碱中毒，或惊厥发作时对抗惊厥药物无反应，此时应检查有无代谢异常。

1）应检查血氨水平。

2）应检查尿和血中氮基酸、尿还原物。

4．放射学检查

（1）头颅超声检查排除脑室内出血或脑室周围出血。

（2）头颅CT扫描提供颅内病变的详细资料。CT扫描帮助诊断脑梗死、出血、钙化和脑畸形。经验提示，足月惊厥患儿尤其是不对称惊厥者行CT扫描可获得有价值的资料。

5．其他检查　EEG惊厥发作期EEG可异常，发作间期EEG可能正常。然而不能为了获得发作期EEG而延迟其他诊断方法和治疗操作。最初几天的EEG对诊断具有较大的意义，此后将失去对预后的预示作用。即使惊厥表现轻微或使用神经肌肉松弛剂，EEG亦能证实惊厥的存在。EEG对已知惊厥形式的足月儿具有判断预后的价值。了解患儿的临床状况（包括睡眠状态）和用药情况对合理解释EEG较为重要。

六、治疗

由于反复惊厥可能导致脑损伤，故要求紧急处理。治疗方案依病因而定。

1．低血糖　低血糖惊厥患儿应给予10%葡萄糖2～4 mL/kg静脉推注，继以6～8 mg/（kg·min）持续静脉输注。

2．低血钙者　给予葡萄糖酸钙缓慢静脉输注。如果血镁含量低于0．75 mmol/L，应补镁。

3．抗惊厥治疗　习惯上，如未发现潜在代谢原因时即可给予抗惊厥治疗。70%的新生儿惊厥可用负荷剂量的苯巴比妥控制。

（1）通常首次给予苯巴比妥。胎龄和出生体重均不影响苯巴比妥的负荷量和维持量。当单用苯巴比妥不能控制惊厥时，可加用其他药物。1989年Gilman等发现，苯巴比妥连续给药可控制77%的早产和足月儿惊厥。Gilman等建议如血清苯巴比妥浓度在40 mg/mL时仍不能控制惊厥，则需加用二线药物。

（2）许多临床医师第二步给予苯妥英治疗。

（3）EEG监测时推荐使用维生素B6试验性治疗。

（4）地西泮未广泛用于控制新生儿惊厥。作为第一线供选择的药物，它并无对新生儿惊厥的协同控制作用。但是，8例新生儿按0．3 mg/（kg·h）持续静脉输注地西泮后，惊厥得到有效控制，所有患儿嗜睡但无须人工通气治疗。

（5）劳拉西泮静脉给药已被证实相当有效和安全，甚至可24 h内重复给药4～6次。

（6）静脉用咪达唑仑和口服卡马西平也证实是有效的。

（7）副醛直肠给药是一种有效的抗惊厥方法。

4．抗惊厥药物治疗的时间　抗惊厥治疗的理想期限尚未确定。虽然一些临床医师推荐长时间持续苯巴比妥用药，但也有人建议惊厥消失2周后即可停用。

七、预后

随着产科技术和现代新生儿重症监护的发展，新生儿惊厥的预后已得到改善。虽然死亡率从40%下降到20%，但仍有25%～35%的病例留有神经系统后遗症。预后随病因而异。低血钙抽搐患儿预后良好而继发于先天畸形的惊厥患儿预后差。症状性低血糖者死亡或出现并发症的危险性为50%，而中枢神经系统感染者则为70%。窒息的惊厥患儿预后不良发生率为50%。17%的惊厥新生儿以后有复发性惊厥。

第七节　神经系统评估

新生儿脑损伤与其他任何器官系统疾病一样，诊断和预后必须基于全面的体格检查的发现和正确检查结果的基础上，新生儿神经学评估应该包括反复进行仔细的体格检查，检查婴儿机敏性状态和运动系统更为重要。

新生儿期能进行的神经系统检查是有限的，尤其是他们预测将来智力和运动、语言、解决问题能力的正确性。大部分检查仅能提供脑的大致形态和结构图像，而无法提供其功能方面的信息。而且，由于新生儿大脑的可塑性极大，即使这些检查有明显的缺陷，其神经发育也有可能表现为正常。

一、神经影像学

1．超声检查

（1）定义：通过前囟的骨窗，超声波可以直接进入颅内，根据回声密度反射出颅内的结构。反射波可以构成二维或三维图像。

（2）适应证：超声检查是明确和观察基底核/脑室内出血和脑积水的首选检查，可以检查中线结构的异常、缺氧缺血性脑损伤、硬膜下和后颅窝出血、室管膜炎，肿瘤、囊肿和血管异常。超声检查扣带沟的发育情况可用来反映胎龄。

（3）方法：将探头放在前囟位置上，获取冠状面和矢状面的图像。后囟也可作为声波窗来获取幕内的影像，包括脑干和小脑。这项技术具有分辨率高、方便（能床旁检查）、安全（无须镇静、不用对照剂和避免射线辐射）、非侵入性，与其他影像学检查比较更为便宜等优点。缺点包括不能显示非中线位置，尤其是在侧壁部分的结构，而且不能分辨灰质和白质。

（4）结果：超声检查可以评估以下结构的完整性，包括4个脑室、脉络丛、尾状核、丘脑、透明隔和胼胝体。

2．超声多普勒

（1）定义：与正规超声一样，这项技术通过骨窗将声波直接进入脑内。移动的对象（如红细胞）通过与他们速度成比例改变的频率（多普勒频移）来反射声波。测量这些改变并以脉冲的形式表示，探头与血流的角度会影响多普勒频移，对系列的测量值需要精确的标准。

（2）适应证：知道血管的横切面（面积），多普勒超声能提供脑血流（CBF）和血管阻力的信息。多种病理状态下可见CBF和阻力的改变。多普勒超声对以下情况有临床价值： CBF停止（如脑死亡或脑血管阻塞）、血管阻力改变（如缺氧缺血性脑病、脑积水或动静脉畸形）和导管盗流综合征。

（3）方法：首先与常规超声检查结合可明确血管的情况，多普勒超声根据血流产生彩色图像（红色=面向探头，蓝色=背离探头）。CBF速率通过测量速率波形曲线下的面积来得到。低体重和小胎龄获取颅内血管信息较为困难。

（4）结果：将多普勒超声的测量值与相同年龄的收缩期，舒张末期和平均血流阻力比较。尽管至今还不是标准的床旁检查工具，但是对于评估脑积水的进展情况和脑室腹膜分流术（减少继发于颅内压升高的CBF）的需要还是有价值的。

3．CT

（1）定义：通过计算机再现影像，CT通过离子射线扫描患儿产生二维和三维影像。

（2）适应证：CT是评估后颅窝和非中线位置病变（如硬膜下或蛛网膜下隙的积血或积液）和脑实质病变的首选检查，也可用于诊断颅骨骨折。

（3）方法：将患儿放入扫描器内，进行断层扫描，得到各切面的图像。脑白质（围绕在神经周围的髓鞘组织，脂肪组织含量较高）和炎性病变的密度较灰质低（相对较黑）。出血和钙化表现为白色。给予增强剂后，血管和血管结构显示为白色（如大脑镰和脉络膜丛）。含有脑脊液的腔隙很清晰的显示为黑色，能很容易识别那些导致这些腔隙大小和形态改变的疾病。骨质也显示为白色，但是分辨较差，细节在“骨窗”能较好地显示。缺点是需要搬动患儿、需要镇静、接触射线、有可能导致低体温。

（4）结果：CT能提供超声检查无法得到的脑结构的具体细节信息，在诊断颅内钙化方面优于MRI。

4．MRI

（1）定义：在一个强磁场内，有磁性的原子核（最常见的为氢质子）有序排列并散发电磁信号，当磁场消失后，原子核恢复自然状态。计算机重建这些信号为各层面的二维图像。

（2）适应证：MRI检查适用于CT检查难以发现的新生儿脑部病变，例如髓质或神经元迁移的病变、缺血或出血性病变、胼胝体发育不全、动静脉畸形、后颅窝和脊髓的病变。新的功能性MRI技术如脑弥散加权成像（DWI）和血氧合依赖成像（BOLD）能反映脑的生理信息，但是目前仍有争议。

（3）方法：将患儿放入扫描器内，进行断层扫描，得到各切面的图像。灰质显示为灰色，白质显示为白色。脑脊液和骨显示为黑色；然而，骨髓内的脂肪成分和头皮显示为白色。缺点包括需要搬动新生儿、可能导致低体温、扫描过程中监护的困难以及需要去除所有强磁性物质。在超快速MRI出现前，长时间的扫描过程需要镇静。由于需要无铁磁性物质的环境，因此机械通气的患儿面临着这一特殊问题。

（4）结果：MRI可以提供脑解剖细节的精细高分辨率的图像，能诊断很多CT易于漏诊的疾病。可以描述早产儿脑发育，包括脑沟和脑回的出现以及髓鞘形成，对于早产儿，MRI的意义更大。体积定量MRI用于评估生后使用地塞米松对皮质灰质体积的作用。脑弥散加权成像MRI可用于早期诊断任何发育阶段的围生期缺氧缺血性脑病。功能性MRI为脑损伤后的功能重建带来了新的前景。新出现的磁共振波谱仪通过量化测量某些代谢产物可用于研究代谢机制。

5．近红外线光谱仪

（1）定义：近红外线的光很容易通过新生儿的皮肤，薄骨和其他组织。在选定的波长，光的吸收由氧合和还原血红蛋白与氧化的细胞色素aa3决定，可以用来测量氧的运输、脑血流容量和脑的氧合效率和氧耗。

（2）适应证：尽管近红外线光谱仪目前尚未广泛使用，但是其有望成为评价脑内氧的运输和脑血流的床旁工具。成为评估新的和常用的治疗对脑灌注和氧合效果的技术。

（3）方法：一根光纤放在头皮传输激光，另一根光纤用于收集光并将之传输到光量子计数器。

（4）结果：近红外线光谱仪可以量化氧的运输、脑血流容量和氧耗。在气管插管的患儿，近红外线光谱仪可用于识别压力被动脑循环，由于压力而被动脑循环的情况下，并发脑室周围白质软化和严重的脑室内出血将增高4倍。

二、电子描记检查

1．脑电图（EEG）

（1）定义：EEG可以连续记录头皮上参考电极之间的电生理活动。在新生儿期，脑的成熟度和发育情况会导致明显的EEG改变，在解释结果时必须考虑不同胎龄的影响。

（2）适应证：包括确诊或怀疑癫痫活动、可能发生的脑损伤的事件（如缺氧缺血、出血、创伤或感染）、中枢神经系统畸形、代谢性疾病、发育异常和染色体异常。

（3）方法：将数个电极黏附在新生儿的头皮上，将脑电活动放大并记录。记录可以打印在纸上或以电子形式储存。EEG的波根据频率分类：δ波（1～3次/s），θ波（4～7次/s），α波（8～12次/s），β波（13～20次/s）。

（4）结果：EEG可记录足月儿和早产儿的很多异常发现：①发育异常模式。②低平或缺乏变异。③脑电静止（“平”EEG）。④爆发抑制（背景脑电活动抑制，发作性短期爆发）。⑤持续电压不对称。⑥尖波（多灶性或中心）。⑦周期性放电。⑧节律性的频率活动。

爆发抑制模式提示高发病率和死亡率以及预后差。EEG受许多外界因素影响，包括疾病的急性期和进展期、药疗和药物、电极的位置和觉醒的状态。

2．脑功能监测（cerebra function monitor，CFM）

（1）定义：CFM或振幅－整合EEG记录单个EEG通道的信号。信号振幅的范围用微伏表示。EEG的间断性可增加振幅描记范围和降低底线。

（2）适应证：脑功能监测可以快速地确定患儿是否处于严重缺氧缺血性脑病的危险。这项技术的可用性依各医院的方案而定。

（3）方法：将3个电极黏附在新生儿的头皮上，EEG通道的记录速度为6 cm/h。CFM不能提供EEG频率或局灶病变的信息。与标准的EEG不同，这项技术对操作和解释技术的要求低，使之更易普及。

（4）结果：窒息后，中度或严重的CFM异常对于神经系统后遗症发生的预测价值＞70%。

3．周围神经传导速度

（1）定义：神经传导速度通过测量电刺激沿周围（正中、尺、腓）神经的传递速度来诊断周围神经病变。由于细小的神经纤维直径会影响神经传导速度，新生儿的神经传导速度低于成年人。

（2）适应证：对于软弱和低张力的婴儿来说，神经传导速度是检查周围神经疾病的一项重要工具。

（3）方法：使用一个皮肤电极刺激周围神经，另一个皮肤电极记录相应的肌肉动作电位。如果仅确定神经传导（与神经传导、突触传递和肌肉动作相反），需要减去在两点刺激神经和肌肉动作的时间。神经传导速度等于刺激两点的距离除以两点的时间差。

（4）结果：神经传导速度延长见于髓鞘和轴突的病变，结合其他检查（肌活检或肌电图）对这些疾病的诊断具有潜在的临床价值。首先，有前角细胞病变的患儿神经传导正常但是可能出现晚期速度下降。神经肌肉结合处和肌肉的病变不会改变神经传导速度。该项检查还可用于胎龄评估。

4．诱发电位　诱发电位是CNS对特定刺激的电反应。用于评价神经系统上行感觉途径的完整性和成熟度，相对不受身体状态、药物或代谢作用的影响。

（1）听觉诱发电位：

1）定义：听觉诱发电位是中枢神经系统对听觉刺激的电反应。

2）适应证：听觉诱发电位可用于检测听觉阈值的灵敏度、传导时间、振幅和波峰，可用于高危儿的听力筛查。

3）方法：尽管新生儿对听觉刺激在脑干和皮质激发的反应是一样的，但是后者易变，与觉醒的状态有关，难于解释。听觉诱发电位（由敲击或纯音快速产生）沿第8脑神经进入间脑，被置于乳突和头顶部的电极作为脑干听觉诱发反应记录下来，放大并且作为数字信号存储。脑干诱发电位的波峰（一系列波）和潜伏期因胎龄而异。这项检查对运动和周围的噪声敏感。

4）结果：外周途径的损伤（中耳，耳蜗和第Ⅷ对脑神经）会导致听觉阈值增高和所有波的潜伏期延长。中枢病变仅出现来自病变远端结构的波的潜伏期延长。脑干听觉诱发电位可用于检测由缺氧缺血、高胆红素血症、细菌性脑膜炎和其他感染性疾病（如巨细胞病毒）、颅内出血、创伤、全身疾病、药物（如氨基苷类或呋塞米）等引起的听觉途径的障碍。

作为新生儿重症监护室中的低出生体重儿出院时的筛查项目，脑干听觉诱发电位有很高的假阳性率，可能主要是由于胎龄的差别（早产儿的潜伏期延长，振幅降低以及阈值增高）。在新生儿重症监护病房中，20%～25%的新生儿检查异常，他们中绝大多数在2 ～4个月时复查正常。窒息的新生儿脑干听觉诱发电位异常常与神经运动缺陷有关。由于有先天性感染和持续肺动脉高压的新生儿可能会有进行性的听力丧失，即使最初的听觉诱发电位正常，也需要对之进行一系列的听力检查。

（2）视觉诱发电位：

1）定义：视觉诱发电位是中枢神经系统对视觉刺激的电反应。

2）适应证：视觉诱发电位能提供视觉传导通路疾病的信息，可用于大脑功能障碍的检测（如缺氧）。

3）方法：通过电极检测对视觉刺激（如新生儿使用闪光刺激和年长儿童使用棋盘格翻转模式）的电反应。这种电反应是复杂的，在早产儿随发育有明显的变化。

4）结果：胎龄校正后，视觉诱发反应可以检测视觉传导通路的多种异常。尽管全身损伤如严重的低氧血症可以导致一时视觉激发反应的丧失，局灶性的损伤（如脑积水时压迫视觉传导通路）也可以导致类似的结果。窒息后的婴儿出现持续的视觉诱发电位异常高度提示神经功能预后很差。尽管视觉诱发电位有助于预测远期的神经发育异常，但是对于预测失明或视力丧失却没有帮助。视觉诱发反应的改善还可用于判断干预手段（如脑室－腹膜分流术）的有效性。

（3）躯体感觉诱发电位：

1）定义：躯体感觉诱发电位是通过CNS对周围感觉刺激的电反应。

2）适应证：躯体感觉诱发电位可以检测感觉传导通路（周围神经、周围神经丛、背根、脊柱、对侧神经核、中间丘系、丘脑和顶叶皮质）的异常。

3）方法：在给正中神经或胫后神经电刺激后，在对侧顶部头皮记录躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位技术操作较脑干听觉诱发电位困难，且呈年龄依赖性，在生后第1个月内会发生显著的变化。

4）结果：躯体感觉诱发电位可用于评价周围神经病变如脊髓创伤和脊髓发育不良，还可检测脑部病变如缺氧－缺血、出血、脑积水、低血糖和甲状腺功能低下。足月儿躯体感觉诱发电位的异常对于预测神经后遗症和神经发育异常具有很高的阳性价值。但是在早产儿中的价值存在争议。

三、临床神经发育检查

1．定义　由有经验的临床医师结合姿势、运动、四肢和躯干的肌张力、深部腱反射、病理反射（如巴宾斯基反射）、原始反射、脑神经和口腔运动功能感觉反应和行为进行评价。

2．适应证　作为首次体格检查的一部分，所有的新生儿均应行简单的神经系统检查，包括评价肌张力和反射。高危儿应进行更细致的检查。重要的高危因素包括早产、缺氧缺血性脑病、先天感染、脑膜炎、明显的神经影像学异常（如脑室内出血、脑室扩张、脑实质内出血、梗死或囊肿）和喂养困难。

3．方法　由有经验的临床医师在新生儿恢复阶段较稳定的时候进行。对于有缺氧缺血性脑病的患儿进行连续的检查非常有用。患儿的觉醒状态对一些反应，包括感觉反应、行为、肌张力和反射有影响。正常反应因年龄（实际和受孕后年龄）而异。

（1）足月儿：正常的足月儿具有屈肌张力过高、臀部内收肌紧张，反射亢进（可能出现非持续性阵挛）、肌张力和反射对称、腹部悬挂时躯干肌张力好。在将新生儿从仰卧位拉向坐位时，由于头部向前运动的调节，头部出现不同程度的滞后。可出现病理征（如巴宾斯基反射）和原始反射（如拥抱、握持、不对称张力颈部反射），对声音敏感、视觉固定，固定的焦点长度为20 cm。

（2）早产儿：在胎龄30周以前，新生儿的肌张力明显低下。四肢和躯干肌张力和反射的出现是呈逆行（如从下肢到上肢）和向心性的（如从远端到近端）。视觉的注意力和灵敏度随胎龄的增长而提高。极不成熟儿有吸吮和吞咽动作，但是吸吮和吞咽动作的协调在胎龄32～34周后才出现。屈肌张力在足月时最高，以后呈逆行性降低。与足月儿比较，早产儿足月时的屈肌张力较低，伸肌张力较高，不对称明显和行为上有轻度的不同。

4．结果　神经发育检查的异常包括姿势和反射的不对称（明显或持续时尤其有意义），屈肌张力或四肢肌张力或躯干肌张力随胎龄的增长而降低，脑神经或口腔运动功能障碍，感觉反应异常，行为异常（嗜睡、激惹或颤抖）、颈部、躯干或四肢肌张力呈伸肌张力高。神经发育检查正常具有安慰和鼓励作用，但是检查结果异常在新生儿期不能用于诊断残疾。检查发现的异常越多，程度越重（如明显的颈部伸肌张力过高），晚期残疾，包括脑瘫和精神发育迟滞的发生率越高。

第八节　新生儿20项行为神经测定

一、概述

新生儿20项行为神经评分法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）是我国婴幼儿早期教育专家、北京协和医院鲍秀兰教授根据美国布雷寿顿新生儿行为估价评分（Neonatal Behavioral Assessment Scale，NBAS）和法国阿米尔－梯桑新生儿神经运动测定方法（Neurological and Adaptive Capacity Score，NACS）的优点，结合自己的经验，并经全国12城市25个单位协作研究建立的。该项测查可以了解新生儿行为能力，并能及早发现轻微脑损伤，以便早期干预，防治伤残．为了解不同生理因素是否会影响正常新生儿NBNA的结果，为从出生开始进行的早期教育提供依据．

二、新生儿行为神经测定的目的

新生儿行为神经测定是了解新生儿行为能力的一种检查方法，其作用有：①可作为正常新生儿行为神经评估的正常值。②有利于优育和智力开发，增进父母与新生儿感情交流，促进智力发育。③发现脑损伤引起的新生儿行为神经异常，充分利用神经系统可塑性强的时机进行干预。④可作为围生高危因素对新生儿影响的检测方法。

三、新生儿行为神经测定的内容和方法

1．正常新生儿觉醒－睡眠周期　将新生儿所有的行为按活动、安静觉醒和睡眠的不同程度分为6个状态，即有规律的觉醒－睡眠周期，正常周期为45～50 min。

（1）安静觉醒状态：眼睁开，活动少，能集中注意力于刺激源。

（2）活动觉醒状态：眼睁开，活动多，不易集中注意力。

（3）哭的状态：此状态时感性刺激不易引出反应。

（4）瞌睡状态：眼可睁开或闭合，眼睑闪动，有不同程度的躯体运动。

（5）安静睡眠状态（深睡眠状态）：眼闭合无眼球运动和自然的躯体运动，呼吸规则。

（6）活动睡眠状态（浅睡眠状态）：眼闭合，眼球在闭合眼睑下快速运动，躯体自然活动减少，呼吸不规则。

新生儿行为神经评定应经过上述各状态，而中枢神经系统受损的新生儿缺乏预期的周期性变化。

2．新生儿行为评定时的检查要求　要求在光线半暗和安静的环境中进行，将欲测试的新生儿单独放在上述环境中约30 min后测试，于2次喂奶中间睡眠状态时开始，室温要求24～28℃，全部检查于10 min内完成。检查工具：手电筒1个（装1号电池2节）、长方形红色塑料盒1个，红色皮球1个（直径6～8 cm），秒表1个。测查人员经过2周的训练，每人至少测查20个新生儿，并通过鉴定合格。

3．新生儿行为测定的顺序　按下列顺序操作，以便引出最佳反应。对光的习惯形成，对声的习惯形成，围巾征，前臂弹回，腘窝角，下肢弹回，头竖立，握持反射，牵拉反射，拥抱反射，安慰，直立反射，踏步反射或放置反射，吸吮反射，觉醒度，哭，活动度，对格格声反应，对说话人脸的反应，对红球的反应。

4．检查方法及评分标准　20项新生儿行为神经评定分5个部分。

（1）新生儿行为能力：

1）对光的习惯形成：在睡眠状态下，重复用手电筒照射新生儿的眼睛，最多12次，观察和记录反应开始、减弱甚至消失的照射次数。评分：0分为≥11次，1分为7～10次，2分≤6次。

2）对格格声的习惯形成：新生儿处于睡眠状态，距其15～20 cm处，短暂而响亮地摇格格声红塑料盒，最多重复12次。

3）非生物性听定向反应（对格格声反应）：在安静觉醒状态下重复用柔和的格格声在新生儿视线外（约10 cm处）连续轻轻地给予刺激，观察其头和眼睛转向声源的能力。评分：0分为头和眼睛不能转向格格声；1分为转向格格声；但转动＜60°，2分为转向格格声≥60°。

4）生物性视和听定向反应（对说话的人脸反应）：在安静觉醒状态下，检查者和新生儿面对面，相距20 cm，用柔和而高调的声音说话，从新生儿的中线位慢慢向左右两侧移动，移动时连续发声，观察新生儿头和眼球追随检查者的脸和声音移动方向的能力。

5）非生物性视定向反应（对红球的反应）：检查者手持红球面对新生儿，相距20 cm。

6）安慰：是指哭闹的新生儿对外界安慰的反应。评分：0分为哭闹经安慰不能停止，即使抱在怀里也无济于事；1分为哭闹停止非常困难；2分为安慰后较易停止哭闹。

（2）被动肌张力：必须在觉醒状态下进行，受检新生儿应处于中线位，以免引出不对称的错误结果。

1）围巾征：一手托住新生儿的颈部和头部使其保持正中位，半卧位姿势，将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。评分：0分为上肢环绕颈部，1分为新生儿肘部略过中线，2分为肘部未达中线。

2）前臂弹回：只有新生儿双上肢呈屈曲姿势时才能进行，检查者用手拉直新生儿双上肢，然后松开使其弹回到原来的屈曲位，观察弹回的速度。评分：0分为无弹回；1分为弹回速度慢，＞3 s；2分为双上肢弹回活跃，≤3 s，并能重复进行。

3）下肢弹回：只有当髋关节呈屈曲位时才能检查，新生儿仰卧，检查者用双手牵拉新生儿双小腿使之尽量伸展，然后松开，观察弹回的速度。

4）腘窝角：新生儿平卧，骨盆不能抬起，屈曲呈胸膝位，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿测量腘窝的角度。评分：0分为＞110℃；1分为110～90℃；2分为≤90℃。

（3）主动肌张力：

1）头竖立反应（颈屈、伸肌主动收缩）：检查者双手抓握新生儿上臂及胸部，两手上缘在新生儿乳腺水平，拉其从仰卧位到坐位姿势，观察到颈部屈伸肌收缩将头抬起，记录头和躯干维持在一个轴线上的秒数。评分：0分为无反应或异常，1分为有头竖立动作，2分为头和躯干保持平衡2 s以上。

2）手握持：仰卧位，检查者的示指从尺侧插入其手掌，观察其抓握的情况。评分：0分为无抓握，1分为抓握力弱，2分为非常容易抓握并能重复。

3）牵拉反应：在做手握持基础上得到有力的抓握时，检查者抬高双示指约40 cm，则新生儿会屈曲自己的上肢使其身体完全离开桌面。评分：0分为无此反应，1分为只提起部分身体，2分为提起全部身体。

4）支持反应：检查者用手抓握新生儿前胸，拇指和其他手指分别在两个腋下，支持新生儿呈直立姿势，观察新生儿下肢和躯干是否主动收缩以支持躯体的重量并维持几秒钟。评分：0分为无反应，1分为不完全或短暂、直立时下肢屈曲或头不能竖立，2分为能有力地支撑全部身体、头竖立。

（4）原始反射3项：

1）自动踏步：上面的支持反应得到后，新生儿躯干在直立位置或稍微往前倾，当足接触到硬的平面即可引出自动迈步的动作。

2）放置反应：取其直立位，使新生儿的足背碰到桌子的边缘，该足有迈上桌的动作。

3）拥抱反射。

4）吸吮反射。

（5）一般反应3项：①觉醒度；②哭；③活动度。

以上每项评分有3个分度（0分、1分、2分），20个项目满分为40分。一般说来，小于35分提示新生儿行为神经可能有问题。此方法较为全面、评价简单，又省时间，能为新生儿尤其是脑损伤的新生儿的行为神经的发育进行评估，为干预提供依据，以减少脑损伤后遗症的发生率。

5．测定时须注意事项

（1）检查尽量从睡眠状态开始，全部检查在10 min内完成。

（2）为了了解新生儿行为能力的变化，在部分项目上有些补充：听“格格”声，左右各测2次，记录转头次数；看红球和人脸，除左右转头外，能抬头30°追随目标加1分，能转头180°环视目标加2分；能竖头者记录竖头秒数；有踏步反应者记录其步数。

（3）如果测定过程中患儿状态欠佳，配合较差，可暂停测定，待重新选择恰当时间测定，以免影响测定结果的准确性。

（4）该测定方法一般适用于足月新生儿，早产儿须纠正胎龄40周后28 d内测定。

四、新生儿行为测定的临床应用

20世纪80年代，新生儿行为测定多用于考察某些围生期高危因素如产科用药尤其是产前镇静药及麻醉药、母亲饮酒、低出生体重等，目前更注重于新生儿窒息、小于胎龄儿、高胆红素血症等疾病的监测和评价。

1．新生儿行为（NBNA）评分的正常范围　1988年全国12城市新生儿714人（男369人，女245人）于生后2～3 d、12～14 d和26～28 d测查3次，共2 142人次。结果为90．4%的总分在39～40分，97%在37分以上，无1人在35分以下。地区差别对评分结果无明显影响。此评分只适用于足月儿，早产儿须在纠正年龄达到足月后再测查。

2．NBNA在窒息儿的应用　1989年1月至1990年6月全国13个协作单位对145例足月窒息儿进行研究，发现窒息儿7 d时NBNA＜35分者，以后的婴幼儿智能发育测验显示预后不良者占44．4%，≥35分者预后不良者占2．1%。12～14 d时NBNA≤35分的14例中，11例预后不良，其中5例死亡，6例智能落后。NBNA＞35分的115例中，智能落后者仅1．74%。NBNA对新生儿窒息预后评价，7 d时的敏感性和特异性分别为88．9%和82．6%，12～14 d时为84．6%和97．6%。

重症窒息儿NBNA特点是行为及主动肌张力扣分最多，应常规动态检查，以监测病情变化。

对生后7 d时NBNA＜35分者或出生Apgar评分5 min≤6分的新生儿进行早期干预，包括新生儿期进行NBNA评定及以后的运动发育、认知能力、语言发育和交往能力的训练，1．5岁时智能测定结果显示窒息儿干预组精神发育指数高于常规育儿组，与正常对照组相近，而窒息儿常规育儿组明显低于正常对照组。新生儿行为测定使家长知道小儿从出生开始已有感受外界刺激和产生反应的能力，指导家长通过丰富环境和良好的育儿刺激促进窒息儿的智能发育。

3．新生儿行为测定在其他高危儿中的应用　新生儿行为测定也已广泛应用于其他高危新生儿包括高胆红素血症、小于胎龄儿等的监测与评价中。小于胎龄儿视听刺激反应、睡眠觉醒状态的维持、状态控制能力、肌张力、原始反射能力和自发运动形成能力均低下，新生儿期进步缓慢。高胆红素血症新生儿定向能力测查成功次数普遍较正常儿少，精力不易集中。生后1年内追踪调查发现，小于胎龄儿6个月、12个月时Bayley智能评分与新生儿期行为测定有明显相关性，故新生儿期行为测定可预测预后，有利于早期干预。还有学者通过新生儿期行为检查，研究脑性瘫痪和精神发育迟滞的早期发现，从而做到早期干预。有研究表明，在高危儿中，行为能力、主动肌张力和原始反射中的拥抱反射是最具动态变化的指标，也是最易受疾病影响、最敏感的指标，而其余项目变化较小，故尤其可通过对敏感项目群的观察，了解疾病的影响程度和估计预后，不仅仅是评价总分。