地雷爆炸伤

自第二次世界大战以来，地雷已成为主要的常规武器，由于其使用方便，价格便宜，杀伤力大，因而得到广泛的应用。

据估计，二战后在全球62个国家和地区先后至少埋下了4亿多枚地雷，其中大约有6 500万枚是在1978～1995年间埋下的，防步兵地雷约占83%，地雷在阻止装甲部队进攻、限制敌军运动、破坏人员及作战装备方面能发挥十分重要的作用。

目前世界上仍有约1亿枚地雷埋在地下（1996，Strada），另有1亿枚储存在武器库中。亦有的报告称，已查明处于战斗状态的地雷至少在300万枚以上。因地雷爆炸，每月约有2 000人致死或致残。边境冲突或局部战争时地雷爆炸伤发生率明显增加。美军在越南战争中地雷爆炸伤占卫生减员的13%；前苏联第4集团军在阿富汗的伤员中30%是地雷爆炸伤伤员；在北高加索的反恐作战过程中，15%～20%伤员是地雷爆炸伤。地雷爆炸伤现已成为一种全球性流行病（global epidemic）。

【主要性能】 地雷（land mine）是用于布放在地面或埋在地面下，受目标作用或操纵起爆的武器。其主要组成部分有：雷壳、装药、引信、传动或传感装置，有些地雷还装有保证布雷作业安全的保险装置，以及防排、防拆除和自毁（或失效）装置。地雷的主要作用是构成地雷场，阻碍敌人行动，杀伤敌人有生力量和破坏其技术装备，并给敌人造成精神威胁。但是，布放在战区或地区冲突边界的地雷，在战争结束后，很难做到及时排除，天长地久，地貌发生变化，原先布放位置已无法辨认，以致当地平民和儿童常被误炸。

地雷的种类很多，按用途可分为防步兵地雷、防坦克地雷和特种地雷；按所用引信可分为触发地雷、非触发地雷和操纵地雷；按制作方式可分为制式地雷和应用地雷。近来又出现许多更为先进的地雷，如耐爆地雷、可撒布地雷、遥控地雷、寻的地雷和反坦克弹雷等。

防步兵地雷（图32-3，图32-4）是主要用于杀伤人员的地雷，有爆破型（blast type）和破片型（fragmentation type）两类。

爆破型地雷利用主装药爆炸产物和冲击波的直接作用杀伤人员。通常此种地雷由非金属材料制成，装药量少（10～30g），用以炸伤触雷者足部，但它不仅能使触雷者受伤，也能使许多后送伤员的人员受伤。爆破型地雷在足部加压10～50kg时起爆，但在触摸时是安全的。该雷约有香烟盒大小或更小，常有伪装色，不需埋入地下，可用直升机撒播、火箭弹或炮弹发射，也可从装甲车（布雷车）发射，向四周大量撒布。目前虽已能生产出经一定时间（数小时或数周）后可失效或自毁的装置，但因价格昂贵，故很少（特别是发展中国家）采用。

图32-3　中国破片型防步兵地雷

图32-4　意大利VS-50防步兵地雷

破片型地雷利用雷体爆炸产生的飞散破片（或钢珠）杀伤有生力量，有跳雷、定向雷和原地爆炸的非定向雷。这类地雷的炸药常放在金属盒内，有预制破片，能造成排雷者及邻近人员伤亡，杀伤力大但易被检出，故使用受限。防步兵地雷的性能见表32-5。

表32-5　几种防步兵地雷主要性能

防坦克地雷用于摧毁坦克的部件，按其破坏的部位可分为反履带雷、反车底雷、反履带车底两用雷、反侧甲雷、反顶甲雷和用于攻击坦克顶甲和底甲的反坦克弹雷。

特种地雷是指具有特殊性能和用途的地雷，如信号地雷、照明地雷、燃烧地雷、化学地雷、诡雷和核地雷等。

【致伤因素】 地雷爆炸的致伤因素多种多样，主要有：①爆炸波的直接作用；②火焰的作用；③破片的作用；④被抛掷后的间接撞击作用；⑤有毒物质（如燃烧不全产物）作用。

【伤情特点】 地雷爆炸伤的涵义有广义和狭义之分。广义而言，因地雷爆炸对人员所产生的一切损伤均属于地雷爆炸伤（此即一般所说的地雷爆炸伤）；狭义的说，仅指地雷爆炸后冲击波、火焰、有毒物质等对人员的直接杀伤和被抛掷后的损伤。而弹药破片所致的损伤归入破片伤类，不属于地雷爆炸伤。

地雷爆炸伤的主要损伤特点是下肢，特别是足部和小腿的毁损伤，重者发生离断。下肢断离的发生率约占32%，同时多发伤的发生率更高，达63.4%。此外，因致伤因素多，也可能有一定数量的复合伤。如冲-烧-弹片复合伤或冲-烧复合伤（占9.7%）。

Radonic等（2004）报道，克罗地亚1991～1995年收治的2 693例战伤伤员中，地雷爆炸伤共有422例，占15.67%，其中爆裂型241例，占57.11%，破片型181例，占42.89%（表明爆裂型略多）；军人329例，平民60例，儿童33例，表明军、民、儿童均可能发生；男女之比为17.3∶1；年龄3～62岁，平均25.52±5.29岁，军人年龄为25.13±6.10岁，平民40.88±8.01岁，儿童10.54±6.10岁，表明各年龄段均可发生，但以青壮年为主，男性触雷的机会多，故发生率较女性高得多；所有地雷爆炸伤伤员平均AIS为3.01±0.56，ISS为17.92±6.59，表明平均已达到重伤（＞16）的标准；死亡39人，死亡率为9.24%；死者年龄27.98±1.70岁，其中34例为军人，4人为平民，1例为儿童；10例（25.64%）死于医院内，死者平均AIS为5.35±0.39，ISS为54.94±2.36，表明死者伤情均极严重。爆裂型AIS为2.98±0.33（范围1～6），ISS为18.09±3.97；破片型中AIS为3.39±0.62（范围1～6），ISS为24.80±11.85，表明破片型的杀伤威力略高于爆裂型。

422例地雷爆炸伤中，肢体伤251例，占59.48%，其中创伤性断肢162例，占38.39%。一侧大腿断离27例，双侧4例；一侧小腿断离96例，占22.75%；双侧8例；下肢共135例，占31.99%；上肢不同水平的断离27例，占6.39%。下肢骨折154例，占36.49%，上肢24例，占5.68%，表明下肢伤重得多。值得注意的是，眼伤很多，共74例，占17.54%；头部伤18例，占6.40%，其中10例死亡，占4.26%；颌面颈部伤17例，占4.03%，1例因双侧颈动脉破裂死亡；胸部伤16例，占3.79%，其中7例死亡；腹部伤26例，占6.16%；血管伤27例，占6.40%；脊柱脊髓伤7例，占1.66%，其中5例为永久性伤；四肢周围神经伤38例，占9.00%。

Radonic等还报道398例住院地雷爆炸伤伤员的伤情分类如表32-6。

表32-6　398例住院地雷爆炸伤伤员伤情分类

以上资料小结如下：①地雷爆炸伤可发生于各年龄段，以青壮年为主；男女均有，以男性为主；军民均有，以军人为主；全身均有，以下肢为主。②总的来说，地雷爆炸伤的伤情偏重，平均ISS已超过16，达18.09±3.97。住院的地雷爆炸伤伤员中重度以上损伤占77.63%。③创伤性断肢的发生率很高，达38.39%，主要是一侧小腿，占22.75%。④眼伤很多，占17.54%。头、胸、腹伤的发生率较低，分别占4.26%、3.79%和6.16%。⑤多发伤的发生率很高。

【致伤机制】 典型的地雷爆炸伤是触雷后引起的足部和小腿毁损。同时，可能还伴有其他部位伤。现就足部和小腿的受伤机制作一说明。

图32-5显示，当足部触雷时，因压力作用而触发引信，使雷管起爆并引爆雷体装药，产生强大的冲击波向周围扩展，初速达8 000m/s。冲击波传至不同声阻抗的物质和组织介面时，释放出大量能量，造成介面处骨骼和软组织破坏，经有限元模型分析，此类骨折发生极快，约在爆后200ms时就出现。此后，爆炸气体或产物形成“爆炸风”（blast winds）向周围传播，作用于传播路径上的物质，克服其惯性，从而使气体产物和继发的破片再也不会赶上原先冲击波。当气体产物的动力作用于鞋、足部和周围区域时，结构坚硬的鞋和足骨会被破坏、撕裂，由此形成继发投射物被压入残存小腿的软组织中（图32-5C），进而被爆炸足部周围的泥土、草屑和其他碎片形成继发碎片，挤压入组织内。气体产物进入断肢组织，穿过抗力最小的筋膜层，皮肤、脂肪组织可呈脱手套样剥离，软组织挫伤亦常很严重。这一过程100～200ms。图32-5D显示足部断离的外观，尽管局部损伤严重，但尚不能据此确定踝部等上位组织损伤的程度。

图32-5　脚底触压地雷后致伤过程

A.触压地雷后爆炸前瞬间；B.地雷爆炸后瞬间（爆炸后200μs内）冲击波传经鞋底和小腿立即造成足部骨折；C.爆炸波造成足部骨折、软组织断离、碎裂（爆炸后100～200ms）；D.断端开放，造成污染和软组织破坏，软组织碎片和骨碎片被挤压入残端小腿组织内

【临床表现】 地雷爆炸伤主要的临床表现为足部和小腿毁损、断端不整齐，呈拖把状，混有泥土、凝血块、污物、碎片，有时有进行性出血。断端之上的软组织有广泛的挫伤和撕裂伤，一些泥土、气体和靴鞋碎片被挤压入其中，间歇综合征相当常见。

伤肢肌肉血管损伤常较严重。前苏联Minnulin等（1989）报道，在阿富汗战争中，893例地雷爆炸伤伤肢的肌肉坏死较肉眼可见的皮肤损伤位置更高。动脉血管造影显示，尽管近侧端肌肉仍有活力，但已发生多发性血栓和痉挛。

Gritsanov等（1990）对19例地雷爆炸伤伤肢拍摄了平片和血管造影，并对断肢残端做了活检，结论是：软组织内有气体，骨纵形裂片、血管痉挛和明显的组织水肿。所有这些均发生在紧靠有活力的肌肉处，表明离断肢很远处有冲击波损伤。

地雷爆炸伤伤员的体表可能会有不整形破片伤伤口，深浅不一，全身各部均可发生损伤（表32-7，表32-8），依据损伤部位和严重程度不同而有相应的临床症状体征。阿富汗战争期间，部分地雷爆炸伤的临床征象发生情况如下：急性失血100%；心脏挫伤17.0%；肺挫伤18.0%；外伤性内毒素中毒30.0%。

表32-7　地雷爆炸伤主要损伤部位分布

表32-8　422例地雷爆炸伤损伤部位分布

【诊断】 有开放伤和闭合伤两种，开放伤指头皮、颅骨、硬脑膜三层均已破损，主要见于爆炸碎片击中头部或被抛掷而致伤；闭合伤多因压力波作用或血管破裂后气栓入脑而引起。

判定颅脑伤伤员伤情的主要指标是意识障碍，目前多采用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法判定伤情。该法总共15分，其中睁眼反应4分；运动反应6分，言语反应5分（表32-9）。总分越低，表示意识障碍越严重。一般认为，13～15分为轻型；9～12分为中型；3～8分为重型（其中3～5分又可列为特重型）。

表32-9　格拉斯哥昏迷评分（分）

1.闭合性颅脑伤

（1）脑震荡：有头部受伤史，并有短暂意识障碍和逆行健忘。

（2）脑挫裂伤：意识障碍严重，昏迷长达数小时至10d以上，伴有脑干损伤者可长期昏迷。有重型脑挫裂伤者可出现继发性脑水肿、颅压增高、颞叶沟回疝等。损伤累及功能区时可出现单瘫、偏瘫、失语等神经精神症状。

（3）颅内血肿：有硬膜外血肿（约占1/3）硬膜下血肿（1/2以上）和脑内血肿（＜1/3），因不同部位及不同严重程度而有不同表现。临床特征为伤后昏迷持续加重，或有昏迷-清醒-再昏迷的过程。X线片、脑血管造影、颅脑A型超声图、CT、MRI检查等均有助于确诊。

2.开放性颅脑伤 可发生切线伤、盲管伤及贯通伤，根据受伤史、伤口形态、临床征象及头部X线片即可做出正确诊断。

3.颌面颈部伤 因破片等继发投射物作用可能造成颌面颈部创伤，发生率很低，但眼部伤可能较多，国际红十字会Coupland等在阿富汗治疗的700例地雷爆炸伤中，眼创伤的发生率竟高达25%。诊断方法与平时颌面颈部机械性创伤相同。

4.胸部伤 可因破片、冲击波及抛掷后减速而引起气胸、血胸和肺挫伤。少量气胸可无明显症状，大量气胸则有呼吸困难，纵隔向健侧移位，叩诊呈过度回响，并常合并皮下气肿，根据症状体征和X线检查即可确诊；血胸时伤员有失血症状，同时可出现肺及纵隔压迫症状，表现为呼吸困难、血压下降、脉搏增快，根据临床征象及胸腔穿刺可确诊；肺挫伤时有肺泡出血、肺间质和肺泡腔轻度水肿，并常伴有连枷胸（浮动胸壁），据受伤史、临床征象和X线拍片即可确诊。

5.腹部伤 破片直接击中腹部或被抛掷后腹部碰撞坚硬物质时可发生腹腔脏器出血、破裂，并出现相应的腹痛、急腹症等征象，腹穿或灌洗可发现腹腔积血，超声、X线拍片、CT检查可有助于确诊。

6.其他部位伤 四肢骨折甚为多见，除触雷侧的足部和小腿受炸伤外，四肢其余各部也可能发生骨折（见表32-8），诊断与一般创伤性骨折相同。

【治疗原则】 要及时积极进行抗休克，确保呼吸循环功能正常，医院前救治内容包括：消除窒息；胸部伤口暂时性关闭；止痛；伤肢运输性固定；伤口抗菌绷带包扎；预防伤口感染。院前有条件时可输注液体以消除或减轻低血容量和血流动力学紊乱。

根据伤情可酌情做以下急救外科手术：窒息或呼吸道堵塞时做气管造口术；颅内出血时做颅骨环钻术；外出血时做血管结扎术；张力性气胸和大面积血胸时做胸腔穿刺术，不断增多时做闭式引流；开放性气胸加压包扎做伤口缝合；腹腔持续出血做剖腹探查术；四肢断裂和毁损伤做截肢术。

1.颅脑伤 据阿富汗战争统计，进行颅脑手术的地雷爆炸伤占29%～30%，其中鼻出血占7.1%，脑压增高占24.2%，颅脑穿入伤占11.9%，非穿入伤占17.1%，软组织伤占39.7%。

（1）头部软组织伤的处理：①皮肤伤缘尽量不切除，最多作必要的修剪，暂不缝合；②冲洗出所有的异物和血块，用凝固法仔细止血；③直径超过4cm的伤口冲洗后引流3d，同时间断缝合腱膜。

（2）颅脑非穿入伤：切开伤口，伤缘不切除，骨损伤区做环形钻孔，硬脑膜出现变色和无搏动时才行切开。清除血肿和组织碎片，清洗后缝合硬脑膜，放置引流管，行腱膜间断缝合。

（3）颅脑穿入伤：在清除破碎的软组织和做颅骨环形钻孔后，切除损伤的硬脑膜，并做补充双向切口，充分暴露颅脑损伤部位，清除碎骨片和破碎的脑组织，用生理盐水冲洗浅表部，然后用压板仔细分离伤缘，并用吸引器从较深部（不超过5cm）清除碎屑和失活组织，取出较大的金属片，借助于磁针将金属异物吸出，如位置过深不便取出者暂存留于脑内。

脑内出血可向伤口填塞浸有3%过氧化氢溶液的塞条3～5min；血纤维蛋白原-凝血酶混合剂、热敷、止血海绵均有效；静脉窦缺损不大时可缝合，无法缝合时，用肌肉缝合和覆盖硬脑膜的未损伤区。

为防止脑脊液外溢，必须紧密缝合硬脑膜，如硬脑膜有缺损，可用大腿筋膜或颞项筋膜替代，缝合后用橡皮条引流2～6d。

2.胸部伤 基本原则是：①胸膜腔早期充分引流；②尽快使被压缩的肺组织扩张以恢复正常；③确保呼吸道通畅；④止痛；⑤补充失血量；⑥关闭胸壁开放性伤口并固定；⑦给予抗菌药物。

地雷爆炸伤伤员行胸壁伤外科处理的占29%～35%，包括经伤道逐层切除无生机组织，清除血块、异物、仔细止血、切除损伤的肋骨，在健康组织处用Liston骨钳骨膜下切除肋骨断端，清除碎骨片，一般不行初期缝合。入口直径不超过2～2.5cm的贯通伤和盲管伤，如无开放性气胸，无肋间大血管损伤，或无粉碎性骨折征象时，可不作外科处理。

气胸的气量或血胸的血量不很多时可不作外科处理，或在腋中线第7～8肋间用一直径为14～15mm的透明塑料管行胸腔引流，尽快排除气体、血液和纤维蛋白后，使肺组织完全扩张，排出的血液可再回收。胸腔脏器出血不止者做开胸手术。

较局限的肺挫伤，有血胸时做胸腔引流，给予止痛剂、抗生素、吸氧；较广泛（2～3叶）的肺挫伤，如有血胸，用宽透明管作胸腔引流，回输血液，尽量使肺组织重新扩张。仔细排除支气管腔内痰液，吸入湿润氧气，以改善氧合作用，降低缺氧。为降低已增高的肺泡毛细血管通透性，可给予较大剂量的泼尼松龙（500～600mg/d），维生素C，及抗组胺制剂。为增强心肌收缩力可用强心苷，同时用支气管缓解剂（氨茶碱）和利尿剂以降低过高的肺血管压力；还可选用高压氧及人工通气，低水平正压（5～8cm H2O）的肺人工通气有助于纠正肺不张，减少肺泡液体渗出，改善血液氧合作用，一般持续2～7d或更长。

有急性心肌功能不全时，在最初4～5d定期给予强心苷（毒毛旋花子苷），持续低血压时给予泼尼松龙（300～400mg/d）和异丙肾上腺素、多巴胺等拟肾上腺素药物，待血压恢复后方可停止。

伤后最初几天应用改善冠状循环的药物（双嘧达莫、己酮可可碱等）和恢复心肌代谢的药物（钾制剂、ATP、维生素C等）；出现频发性心室上期外收缩时，给予维拉帕米、普萘洛尔；阵发性心动过速时给予100～200mg利多卡因（溶于5%葡萄糖液150ml中）；发生严重心动徐缓并有心排血量降低时，可皮下或静脉注射0.5～1 ml 0.1%阿托品溶液。

腹部、骨盆、脊柱脊髓等部位的地雷爆炸伤，其治疗方法与一般火器伤相同。

3.四肢伤 地雷爆炸伤中四肢伤是其主要损伤部位，并有不同于一般创伤的特点。

自断端向上依次可分为三个区域：第1区为断裂区，第2区为挫伤区，第3区为震荡区。第1区内有严重的软组织挫伤、撕裂、血凝块或持续出血，并有粉碎性骨折片、污染的衣服碎片、泥土等，界面不整齐；第2区有多发性的小血管和肌纤维断裂，一些骨碎片和污物从断端处被推挤入此区；第3区有微循环阻碍，个别外周神经轴突和肌纤维发生变性。

发生肢体断裂和粉碎性骨折时，要切除坏死组织，最大限度地保存组织结构的生命力，并便于日后进行功能性修复，在选择截肢部位时应考虑以下因素：①骨断端插入伤口的情况，骨断端暴露的程度及软组织剥离的水平；②血管神经损伤的水平；③创伤性水肿发展程度及扩散程度；④有无穿入伤和大关节破坏；⑤有无化脓或感染；⑥借助诊断性切开肉眼观测近心端不同区段肌肉损坏的程度，可用4“C”法（即颜色、毛细血管出血、致密度、收缩性）判定肌肉纤维是否坏死，有无肌束撕裂等。

下肢手术截肢要在健康组织范围内进行，手术截肢应遵循以下原则：①足断裂时应在小腿中1/3和上1/3处；②小腿断裂时应根据损伤的性质和部位在大腿下1/3和中1/3水平处；③大腿高位断肢时，应在下肢基底附近，在肌肉可见损伤的范围内将其切开，以后可补充切除无生机组织。

截肢手术后用绷带包扎残肢，呈伸直位，并再用石膏夹板或包扎固定，不要把下肢放在枕头之类的软材料上高高垫起，以免髋关节发生屈肌挛缩。

前苏军报道，地雷爆炸伤时非触发肢体伤的发生率为43%，其中火器性大碎骨片骨折占34.5%，碎片性骨折占21.5%，单纯软组织伤占27%，关节穿入伤占9%，长管骨闭合性骨折占8%。

地雷爆炸伤伤口污染严重，且到达治疗机构多较晚，因此，即使肉眼未见明显感染，也应做二期缝合，与其他火器伤的处理原则相同。

Coupland和Korver（1991）报道，收治的201例地雷爆炸伤伤员中，93%有足部和小腿断离，对这些伤员共进行3 210次确定性外科截肢。Johnson等（1981）报告，收治的120例地雷爆炸伤伤员中，截肢率为93%。

（王正国）