全身麻醉的实施

（一）全身麻醉的诱导

全身麻醉的诱导（induction of anesthesia）是指患者接受全身麻醉药后，由清醒状态到神志消失，并进入麻醉状态的早期过程。这一阶段称为全麻诱导期，气管内插管术通常在诱导期完成后即刻实施。诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，监测心电图和Sp O2。

全身麻醉诱导的主要方法有：

1.吸入诱导法 指利用挥发性麻醉药的特性，经呼吸道吸入产生麻醉的过程。

（1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于患者的口鼻部，将挥发性麻醉药滴于纱布上，患者呼吸时将麻醉药蒸气吸入并逐渐进入麻醉状态。最为典型的是早期的乙醚麻醉。该方法因药物同时向室内挥发，对手术间空气产生一定程度污染，同时因开放性点滴而使用药量较大，麻醉诱导时间较长而逐渐被淘汰。目前偶尔在小儿麻醉诱导中还可见采用此类方法吸入麻醉药。

（2）面罩吸入诱导法：即指将麻醉面罩扣于患者口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，直至患者意识消失并进入麻醉状态的过程。该方法因具有一定的密闭特性，对环境污染或对操作者影响轻微，麻醉药物作用发挥完善而在临床上主要用于不便直接采用静脉麻醉诱导或清醒状态下建立静脉通道困难的患者，如小儿等。

2.静脉诱导法 与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，患者也较舒适，无环境污染，适用于大多数常规麻醉情况，尤其是需要快速诱导的患者。由于药物的个体差异大，而且多数药物对循环有明显的影响，因此药物的选择和剂量应根据患者的具体情况适当调整。在手术和麻醉所产生的各种刺激中，气管插管明显高于普通的外科手术刺激，因此麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。应根据所用药物的峰效时间合理确定静脉用药顺序与间隔，并利用最大峰效时间实施气管插管等刺激较强的操作，以便最大限度地减轻插管应激反应。

诱导前，先以面罩吸入纯氧2～3min，增加氧储备并排出肺及组织内的氮气。根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量，如硫喷妥钠、依托咪酯、丙泊酚等，从静脉缓慢注入并严密监测患者的意识、循环和呼吸的变化。待患者神志消失后再注入肌松药，全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止。同时应用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管内插管。插管成功后，立即与麻醉机相连接并行人工呼吸或机械通气。

（二）全身麻醉的维持

麻醉维持期的主要任务是根据手术进程调整麻醉药物剂量或浓度以维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，保证循环和呼吸功能以及内环境的稳定。一般而言，切皮时需加深麻醉；开、关腹膜及腹腔探查时需保持良好肌松；颅内手术操作期间对疼痛的刺激轻微，可减少镇痛药物的用量。

1.吸入麻醉药维持 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。目前吸入的气体麻醉药主要是氧化亚氮；挥发性麻醉药主要为氟化类麻醉药，如恩氟烷、异氟烷，七氟烷等。由于氧化亚氮的麻醉性能弱，高浓度吸入时有发生缺氧的危险，因而难以单独用于维持麻醉。挥发性麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使患者意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。因此，临床上常将H2O-O2-挥发性麻醉药合用维持麻醉，必要时可加用肌松药。肌松药不仅使肌肉松弛，并可增强麻醉作用，以减轻深麻醉时对生理的影响。使用氧化亚氮时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度（Sp O2），吸入氧浓度应不低于30%。挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可连续监测吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制。

2.静脉麻醉药维持 为全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种。应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特点来选择给药方法。临床常用的静脉麻醉药中，氯胺酮可作为单一的静脉全麻药适用于全麻诱导和短小、表浅部位手术。对复杂或时间较长的手术，多选择镇静、镇痛药和肌松药以及吸入麻醉药联合用药方法实施复合全身麻醉。

（三）复合全身麻醉

这是指两种或两种以上的全麻药和（或）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。随着静脉和吸入全麻药品种的日益增多，麻醉技术的不断完善，应用单一麻醉药达到所有全麻作用的方法，基本上不再应用。根据给药的途径不同，复合麻醉可大致分为全静脉麻醉和静脉与吸入麻醉药复合的静吸复合麻醉。

1.全静脉麻醉 是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。在麻醉过程中需用强效麻醉性镇痛药，以加强麻醉效果，抑制应激反应。为了达到肌松弛和便于施行机械通气的目的，必须给予肌松药。因此，单纯应用静脉麻醉药达到稳定的麻醉状态，必须将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用。这样既可发挥各种药物的优点，又可克服其不良作用。

全静脉麻醉过程中，如何根据各自药理特点选择给药时机及剂量十分重要。麻醉医师必须了解各种药物的药理特点，合理用药以达到增强麻醉效能的目的。同时应严密监测呼吸及循环功能的变化，有条件者应根据药代动力学特点使用靶浓度控制技术输注麻醉药物。目前常用的静脉麻醉药有丙泊酚、咪达唑仑，麻醉性镇痛药有吗啡、芬太尼，而肌松药则根据需要选用长效或短效者。

2.静吸复合麻醉 静脉麻醉的同时吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉稳定的麻醉方法称为静吸复合全身麻醉。一般在静脉麻醉诱导的基础上，于麻醉维持期间间断吸入挥发性麻醉药，当手术即将结束前停止吸入。这样既可维持相对麻醉稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。

静吸复合麻醉适应范围较广，麻醉操作和管理都较容易掌握，是目前临床麻醉中最常使用的全身麻醉方法。

（四）全身麻醉深度的判断

1847年，Plomley首先将麻醉深度分为陶醉、兴奋、麻醉三种程度，此后Snow和Guedel分别对乙醚麻醉分期做了不同的表述。前者将乙醚麻醉分为五级，前三级作为诱导期，后二级为实施手术期；后者最终成为经典的麻醉深度分期，即通过横纹肌为主的体征（如躯体肌张力、呼吸形式、眼征）将麻醉划分为四期：痛觉消失期、谵妄期、外科期（其中又分为四级）、延髓麻醉期。乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。20世纪40年代以来随着肌松药物的出现和临床应用，使上述判断麻醉深度的呼吸频率、潮气量和肌松程度的指标变得无效，仅剩下瞳孔大小和流泪两项体征，Guedel的乙醚麻醉分期从而不再适用。然而，乙醚麻醉分期的基本点仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。

复合麻醉技术的临床利用，对全身麻醉深度的定义及其判断均带来了新的挑战。复合麻醉时，通过多种药物抑制或干涉机体的一些生理功能，以达到意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛的麻醉状态。但临床实际表明，由于强效镇痛药和肌松药的应用，患者可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，而患者能知道术中的一切，这种现象被称为“术中知晓”，表明患者的意识并未完全消失，并没有达到理想的麻醉状态。

1987年，Prys-Roberts指出麻醉是一种药物诱导的无意识状态。同时认为，意识消失是阈值性的，一旦意识消失，患者既不能感觉也不能回忆伤害性刺激。意识是一种全或无的现象，不具有任何深度。1993年，Kissin提出鉴于联合用药所致的麻醉期间药理学作用的多样性，用一种测定方法确定不同作用的强度几乎是不可能的。现代麻醉实践中由于各种强效的吸入麻醉药、阿片类药、肌松药和静脉麻醉药的联合使用，麻醉深度的定义不可能再像乙醚麻醉那样简单化。麻醉深度的判断将随着所用药物发展而变化，并且将更为侧重于外科伤害性刺激引起的各种反射性反应的强弱及其调控程度的判断。因此，麻醉深度应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。

综上所述，由于人类对麻醉的本质尚缺乏清晰的认识，对麻醉深度的定义尚不确切，因此如何判断并维持适当的麻醉深度显得十分重要而且极为复杂。一般认为应密切观察患者，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要。在没有明确的监测仪器或方法判断麻醉深度的情况下，目前临床上通常通过对患者呼吸、循环等生命体征的变化作为麻醉深度的判断依据，并分为浅麻醉期、手术麻醉期和深麻醉期（表9-7）。

表9-7　通用临床麻醉深度判断标准