创伤后蛋白质氨基酸代谢

外科创伤后机体蛋白质分解加速，出现负氮平衡，分解的蛋白质除用于糖异生供热能消耗外，还由肝脏等合成蛋白供组织修复及机体应急所用，维护、恢复器官的结构及功能，增强机体免疫力。

（一）负氮平衡

正常成人每天尿氮10g，重度手术、创伤后尿氮可超过20～30g，尿氮排量、负氮平衡持续时间与创伤严重程度有关，可持续数天、数周，甚至1～2个月。

创伤后负氮平衡（negative nitrogen balance）可分为两类，一类是伤后蛋白质合成速率下降，而分解速率变化不大，合成速率＜分解速率，出现负氮平衡，这多见于较轻外科创伤；另一类是蛋白质的合成与分解速率均明显增快，而分解速率增加＞合成代谢，净分解速率增加，出现负氮平衡，这主要见于重度外科创伤。

伤后蛋白质分解代谢加剧而超过合成代谢，也受到激素、脂类介质、细胞因子的调节。伤后儿茶酚胺、皮质醇增加而胰岛素相对不足，促使肌蛋白分解。热卡供应不足，也增加蛋白质分解。蛋白质补充不足，各种氨基酸的供应比例不合适，均影响蛋白质的合成。卧床、肌肉不活动也影响蛋白质的合成，这在重度外科创伤早期难以避免，但在伤情允许情况下，应注意被动或主动的体力活动，以避免肌肉失用性萎缩。

（二）氨基酸代谢

外科创伤后血浆及组织中氨基酸浓度的变化，尚无肯定一致的规律，因而也无法根据病程、病情配制各种外科创伤固定的氨基酸液处方。20世纪80年代以来，对氨基酸应用探讨较多者为支链氨基酸、鸟氨酸α酮戊二酸、精氨酸、谷氨酰胺等。

1.支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA） 在人肝脏不能有效的代谢，肌肉是分解BCAA的主要器官。对于应激患者，BCAA可减少肌蛋白分解并促使其合成。有人认为增加BCAA用量对肝脏损害的修复有利，而有的认为只有低热量营养时才有减少蛋白质分解效应。

2.鸟氨酸α酮戊二酸（ornithineα-ketoglutaric acid，OKG） 可对抗分解代谢，减少肌肉释放氨基酸，降低血浆生糖氨基酸苏氨酸、丝氨酸等水平，改善氮平衡，提高前白蛋白及维生素结合蛋白的水平，并可降低高苯丙氨酸血症。OKG作用的机制尚不清楚，成人用量通常为10g，每天1～2次，但每天给予20g可能引起腹泻。

3.精氨酸（arginine，Arg） 为“条件性”必需氨基酸。精氨酸可刺激胰岛素、生长激素的分泌，促进生长发育，改善氮平衡。可增加创面的脯氨酸、羟脯氨酸的含量，提高创面胶原的合成。直接作用于胸腺及T淋巴细胞，提高细胞免疫。对肾小管吸收赖氨酸有竞争作用，大量应用可导致赖氨酸丢失。在感染情况下，其血浆浓度降低，应增加精氨酸用量。可用于创伤、外科、烧伤、脓毒症、营养不良等。精氨酸成人用量一般不宜超过20g/d。有烧伤豚鼠实验报道认为精氨酸供应量以占总热量2%为最佳。

4.谷氨酰胺（glutamine，Gln） 也是一种“条件性”必需氨基酸，在血中浓度为600～650μmol/L，是血浆中浓度最高的氨基酸，肌细胞内浓度比血中约高30倍，Gln占骨骼肌游离氨基酸的60%以上，细胞内液浓度＞19mmol。在应激及分解代谢期，骨骼肌动用的游离氨基酸中一半以上为Gln，血浆及骨骼肌Gln浓度显著降低。Gln比大多数氨基酸多含一份氮，成为骨骼肌向其他组织重要的氮转运者。Gln可促进伤后肠道复苏，为抗氧化剂，减轻缺血再灌流损害。可增加热休克蛋白表达，减轻脏器的应激损害。Gln是分化快的细胞如肠黏膜细胞、淋巴细胞等的主要能源，对黏膜细胞完整性以及预防肠源性感染有重要意义。可减轻胰岛素抵抗，降低高血糖发生率。是心脏的救护药。成人用量一般为每天20～40g，或0.3～0.6g/（kg·d），由于其水溶液不稳定，及其在水中溶解度有限（2～3g/100ml），在临床应用受一定限制。目前已有市售稳定且溶解度高的丙氨酰、甘氨酰-谷氨酰胺。国内市售有两种制剂，一种为力肽，每瓶100ml含丙氨酰-谷氨酰胺20g，剂量为1.5～2.0ml/（kg·d），应稀释5倍以上静脉输注；另一种为Glamin，每瓶13.4%500ml或1 000ml复方氨基酸液，含甘氨酰-谷氨酰胺30.27g/L，剂量为7～14ml/（kg·d），其渗透压高，需经中心静脉或稀释后经周围静脉输注。