伤寒与临床

按语：《伤寒论》是一部朴素而实用的临床著作，老师反复强调研读伤寒要结合临床，脱离临床，死抠字眼，平面解释，这是有些注家学者曲解经旨，乃至引起争论的原因之一。首举吴茱萸汤证，众多医家单从文字入手，不切实结合临床，把吴茱萸汤证列入少阴病。实际上，吴茱萸汤并非温少阴心肾之方，那么吴茱萸汤证则非少阴寒化证，列入少阴病篇并冠以少阴病，是为了类证鉴别，注家之所以误解此证，主要是未从临床角度认识肝胃寒浊也会出现类似少阴寒化证的脉证。论中许多证似而病机不同，或不同症状体现同一病机等，从字面难于理解，而从临床加以分析，都能找到合理的答案。

现代去阅读钻研千多年以前的古医书，这必然会遇到不少困难。但是只要与临床相结合，从实践中找正确的答案，总是可能的。若撇开临床，单从文字上抠字眼，断章取义，牵强附会，或画蛇添足，强使古书符合自己的意见，就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家，有时争论不休，分歧百出，往往就是这些原因造成的。现举几例条文说明如下。

例1 《少阴篇》309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”又，296条：“少阴病，吐利、躁烦、四逆者死。”

两条都有吐利，都有四逆，都有烦躁，却一是可治的吴茱萸汤证，一是严重的濒死之证。为什么呢？周禹载认为：关键在于“四逆”重于“厥冷”。吴茱萸汤证是“厥冷”，厥冷只是手足发凉，凉不过肘膝。而296条是“四逆”，是已凉过肘膝，所以前者可治，而后者则是死证。程郊倩认为：应从躁、逆的先后上找问题。他认为：从文字上看，309条厥冷写在烦躁之前，是由吐利、四逆转为烦躁，这是由阴转阳，所以可治，用吴茱萸汤。而296条的四逆，写在吐利躁烦之后，是由躁烦转入四逆，是脾阳已绝，所以是死证。就连名家柯韵伯、张路玉，也都未离开上述认识。

以上这些解释，就是撇开临床，死抠字眼。这两条，如果结合临床来看，病理不同，其临床表现也并不相同。吴茱萸汤证，是寒浊阻塞在胸隔，阴阳被阻，不能相交，所以烦躁难忍、呼叫欲死是主症，用吴茱萸汤温胃降浊，寒涎一开，烦躁即解，阴阳相交，厥冷、吐利等症都可好转。而296条是阳光欲熄，四肢逆冷是关键，并且重病面容，濒死状态。其烦躁也是阴阳离绝，决不呼叫，也无力呼叫，与前之“欲死”者大不相同。这样的“可治”与垂死的差别，稍有临床经验的人，都可一见了然，又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来作这些似是而非的文章呢？

例2 67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身动、振振欲擗地者，真武汤主之。”

钱天来注后一条云：“方氏引《毛诗》注云，擗，拊心也；喻氏谓无可置身，欲擗地而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓‘发汗则动经，身为振振摇’之意。”钱氏这段解释，驳斥了方、喻二家对于“振振欲擗地”的解释，这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲擗地”等同起来，则是错误的。论中明明说“发汗则动经”，才导致了“身为振振摇”，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失去平衡，欲寻找外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子。二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲擗地”，主要是头眩所致，治不好头眩，“欲擗地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和适当治疗的，而旧注却偏偏离开临床实践，咬文嚼字，甚至搬出《毛诗》，这是何等荒唐啊！

例3 318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”

本条如果撇开临床，只根据现代行文的常例来领会，就会认为：“四逆”上无“或”字，是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等症之上，都有“或”字，都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的。因为如果这些或然症都是可有可无的，那么当四逆出现在这几个症状全然不在的情况下，还根据什么来用四逆散呢？四逆散的作用，是疏肝导滞、发越郁阳。当肝气不舒，木郁乘土，阳郁气滞时，是会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见，但不一定全见，有时只出现其中之一，所以这两个主症上也都加有“或”字。至于小便不利，是阳不宣而水不化，虽然不一定必见，但却是常见。只有咳、悸、四逆，才是真正的或然症。因为咳和悸是水不化之后上凌心肺才出现的，不上凌心肺，就不出现咳和悸。四逆也只有在阳郁太重时才出现，一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“或”字呢？这是因为本篇讲的是少阴病，少阴病常见的症状就是四逆，本条既然要编入少阴篇和少阴病相对照，当然就要突出“四逆”了。

柯韵伯认为，“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，这对于四逆散的作用，确有临床体会。但是证之临床，四逆也不是必然之症，只有把腹中绵绵坠痛和泄利下重，并列为主症，才更合逻辑。

例4 38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”

39条：“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

以上两条，都是用大青龙汤主治，因为38条有“不汗出而烦躁”一症，所以大多数注家认为第39条也应当有“烦躁”一症，这就是画蛇添足。大青龙汤是辛凉重剂，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，却不一定都兼烦躁。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”证之临床，溢饮一般是不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成，接近于越婢汤，而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在泾注下一条是这样说的：“伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之征，经曰‘脉缓者多热’，是也。伤寒邪在表则身痛，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不痛而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”这一解释，除了说身重是“邪入里”，脉缓是“寒已变热”，还不够理想（可能是词不达意）之外，其可取之点是排除了烦躁这一症状，并且指出了缓脉是从紧脉变来，身重是从身痛变来，这些都和别的注家不同，而且也是很有道理的。现将“身重”“脉缓”的解释，稍作更正，并把这段文字更通俗、更详细地语译如下：

太阳伤寒，一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗，旷持多日，表邪不退，就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓，身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓，是荣卫更加滞涩所致，所以是迂缓有力，和太阳表虚证的浮缓不同。脉不紧了，身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重和阳明病热在肌肉的身体沉重不同，也和少阴病阳虚倦懒的身重不同，它是不轻巧、不灵活，周身有拘束感。这种表证表脉的变化，虽然也给诊断带来困难，但是这一身重的特点是“乍有轻时”。根据这一特点，同时其脉犹浮，仍能说明是属于太阳表证。为什么能乍有轻时呢？因为人身的阳气，每日二十四小时之内，是随着天阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”，人体得天阳之助，外抗力强，正胜邪衰，就能乍有轻时。其余时间，正气处于守势，就身重如故。这和论中所说“太阳病欲解时，从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说“邪气在或进或退之时”的实际意义。

从尤在泾这一解释来看，不但没有把烦躁一症强加在本条之上，而且从他说的“脉紧去变缓”“身痛变重”中，可以体会出荣卫已极滞涩，表邪已有顽固难拔之势，这就不是麻黄汤所能解决的问题，因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”，“发之”一词，不用在上条，而用在本条，就是表示表邪已很顽固的意思。

再从方药上加以说明：38条的特点是烦躁，要清热除烦，必须加入石膏。为了防止发越不透，恐石膏有寒中致泻之弊，所以又倍加麻黄。而39条的特点是身重，必须大力发泄，所以倍用麻黄，又嫌麻黄过于辛热，也必须加入石膏。这样，就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来，在临床上用得更活。

前已说过，张仲景划分“伤寒”和“中风”这两个名词的依据，大都是对比之下以阴邪和阳邪来划分的。同是无汗的太阳病，38条有烦躁，为阳邪，叫“太阳中风”，39条无烦躁，对比之下为阴邪，叫“伤寒”，这和其他各经的中风、伤寒，也包括《金匮要略·五脏风寒积聚篇》的风、寒在内，其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症，就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子，而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家，指这两条为一是风中兼寒，一是寒中兼风，就是由于弄不清风和寒的涵义而作出的牵强解释。

例5 16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”

“脉浮紧、发热、汗不出”，明明是麻黄汤证，如果误用了桂枝汤，由于桂枝汤开毛窍的力量太弱，对于脉浮紧的表实重证，往往发不出汗来，却鼓舞血行，容易导致斑黄吐衄等变证，所以谆谆告诫：“不可与之也。”但是本条的“脉浮紧”“发热”和“汗不出”，是紧密相连的，不能断章取义割裂开来。后世注家，往往摘取“汗不出”这一个症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌证，甚至连“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”一证，也认为应当是“汗自出”，这是非常错误的。

论中42条云：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这条对于用桂枝汤的标准，只提出“脉浮弱”，而没有提出必须“汗自出”，这就证明：汗不出而禁用桂枝汤，是在“脉浮紧”的情况下才适用，是有条件的。

临床证明：表证未解而脉浮弱者，不一定都汗自出。例如年老体弱、荣卫不足的外感患者；太阳表实证，过经未解，表邪渐衰者；已经汗、下，但表邪仍未尽者，都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外，很少有自汗的。在这种情况下，如果不用桂枝汤，难道还能用麻黄汤吗？

在脉不浮紧的情况下，不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件，就连“脉浮”“发热”也不是必要的症状。如第91条云：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”又，《霍乱篇》云：“吐利止而身痛不休者……宜桂枝汤小和之。”大下之后清谷不止，和霍乱剧吐剧利之后，不但自汗一症不可能有，就连“脉浮”也没有了，“发热”也没有了，只剩了说明是表不和的“身疼痛”一症，就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应这样来认识：原则不是教条。如果把构成原则的前提，断章取义地割裂开来，变成了教条，就无异于划地为牢、作茧自缚了。

例6 141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”

柯韵伯云：“本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云，渴欲饮水不止者，文蛤汤主之。审证用方，则此汤而彼散……”柯氏这段话的意思是：本条病重方轻，一味文蛤，不能治“益烦”，不能解“皮粟”，因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文蛤汤与本方互相对调。按：“渴欲饮水不止者”一条，见于《金匮要略·消渴篇》，下文是“文蛤散主之”，不是“文蛤汤主之”。文蛤汤一条见于《金匮要略·呕吐哕下利篇》，原文是“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”。

柯氏所引，误散为汤，显系粗疏。我们且撇开柯氏文字上的错误不谈，仅就《金匮要略》中汤、散两条原文加以对比，看看文蛤散和文蛤汤二方主治的主要不同点究竟在哪里，然后才能确定《金匮要略》中的文蛤汤应否与本条的文蛤散互相对调。

在《金匮要略》中，文蛤汤、散二方，虽然都主治渴欲饮水，但是二者的提法是不同的。文蛤散是主治“渴欲饮水不止者”，而文蛤汤是主治“渴欲得水而贪饮者”。“不止”和“贪饮”不同。“不止”是无时或止，是时间上的持续，并不表示渴的程度严重。而“贪饮”才是渴饮无度，饮不解渴。为什么这样说呢？这可以从药物中推断出来。文蛤散只文蛤一味，主要作用是化痰湿，其清热的作用是极其有限的。因此，其所治的“饮水不止”，主要是痰湿留滞阻碍津液的输布造成的。不是热盛，就不用麻黄、石膏。一味文蛤，少予频服，是治上以缓，逐渐达到湿化津生的目的。而文蛤汤证的“贪饮”，是已经化热，其热远较文蛤散证为重，所以其方也是越婢汤加文蛤而成，是取麻黄挟石膏以清透里热。

明白了汤、散二方的作用不同，主治各异，再看看141条究竟是湿重热轻呢？还是湿热并重？那么宜汤、宜散，就可以不辨自明了。

原文提到病因是“热被劫不得去”，主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水、反不渴”。这就说明不是热重，而是湿重。湿邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲饮水”，还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在噀灌水劫、肉上粟起、三焦气化不能外通肌腠之后，烦就更会加重。因此用文蛤散化湿为主，希望湿去阳通，就可烦解渴止，皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”，所以又预先提出一个补救办法，就是“若不差者，与五苓散”。为什么用五苓散呢？因为五苓散内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。所以服文蛤散之后，湿不化而烦不差者，或湿去烦解而皮粟不消者，都可用之。

解皮粟用五苓散的温化，而不是用文蛤汤的清透，这又一次说明本证是湿重热轻。也正因为是湿重热轻，所以噀灌之后，还作了另一种设想：就是在湿更重、热更轻，或者有湿无热的情况下，那么湿结之后，不但不是“益烦”，竟连饮水也不“意欲”的时候，就成了“无热证”的“寒实结胸”，那时不但不能用石膏，就连文蛤也不用，而是改用辛热逐水的巴豆霜了。

总而言之，从“意欲饮水反不渴”，到“若不差者予五苓散”，再到“寒实结胸无热证”，全文的来龙去脉，都说明是湿重热轻，决不宜用文蛤汤那样的辛寒重剂。柯氏硬要把文蛤汤搬来，实属牵强附会。